Anesthésie, Analgésie et Césarienne Henri Matisse 1925-1926

Dr S. FRANGIE Dr P. RICHART CH TOURCOING CHU LILLE

EVITER L’ANESTHESIE GENERALE !!!

Intervention chirurgicale MAINTENIR LE LIEN Famille Heureux évènement Naissance Accouchement Césarienne Intervention chirurgicale Plateau technique

EST-CE UNE ANESTHESIE A RISQUE ? DEUX SITUATIONS TRES DIFFERENTES : urgente ou programmée RISQUE X6 LORS DES CESARIENNES EN URGENCE EN URGENCE, 90% des décès SONT LIES A L’ANESTHESIE GENERALE 1,7 décès maternel par million d’enfants vivants en relation avec l’anesthésie (4,3 1980) LE RISQUE RELATIF (RR) DE L’AG EST DE 16.7 ALR attention toxicité des anesthésiques locaux Niveau excessif APD >> RA Anesthesiology. 1997:277-84 USA 1979-1984 1985-1990 AG 20 32,3 ALR 8,6 1,9 RR 2,3* 16,7* Décès maternel par million d’anesthésies pour césarienne

Degré d’urgence des différentes indications de césariennes EXTREME URGENCE - Procidence du cordon - Hématome rétroplacentaire - Présentation dystocique en travail actif - Bradycardie fœtale permanente Arrêt cardio-respiratoire maternel en rapport avec la grossesse URGENCE DIFFEREE - Dystocie cervicale - Défaut de progression du travail - Anomalies du rythme cardiaque fœtal (ARCF) - Placenta anormalement inséré non hémorragique - Pathologie maternelle et travail en cours - Pathologie fœtale et travail en cours URGENCE VRAIE - ARCF hypoxiques - Dystocie d’engagement - Placenta anormalement inséré hémorragiq - Désunion de cicatrice utérine Aggravation d’une pathologie maternelle INTERVENTION PROGRAMMEE - Disproportion foetopelvienne - Malformation utérine et/ou foetale - Tumeur praevia - Utérus multicicatriciel - Thrombopénie autoimmune - Grande prématurité - Pathologie maternelle C.I. A.V.B. - Pathologie maternelle nécessitant une extraction avant terme Degré d’urgence des différentes indications de césariennes

" On passe en César " " On la Césarise maintenant ! " 87 % DES CESARIENNES SONT PREVISIBLES PERMETTANT LA MISE EN PLACE D’UNE ALR DANS 70 % DES CESARIENNES EN URGENCE, L’ALR EST POSSIBLE SANS AGGRAVER NI L’ETAT MATERNEL NI L’ETAT FŒTAL BJOG 1990,97:420-424 decision--delivery interval (DDI) gold standard = 30 minutes J Obstet Gynaecol. 2005,25:342-6. PLAIDOYER POUR L’ALR Ne pas confondre urgence et précipitation

7 IMPERATIFS ASSURER UNE ANESTHESIE DE QUALITE POUR LA PARTURIENTE NE PAS ANESTHESIER LE BEBE PREVENTION ET TRAITEMENT DE L’HYPOTENSION ARTERIELLE VIGILANCE SUR LES PATHOLOGIES ASSOCIEES GERER LE RISQUE HEMORRAGIQUE PREVOIR L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE LE LIEN, toujours le lien

LA CONSULTATION D’ANESTHESIE OBLIGATOIRE au cours de la grossesse MOMENT privilégié Evaluer, expliquer, informer AVB Césarienne Techniques anesthésiques (diaporama – livret d’info – SF) Présence du père : OUI, mais Une autorisation sous conditions est mieux vécue par un couple, qu'un refus pour une question de principe.

PLACE DU PAPA Assis à côté de la maman Après l’installation des champs ALR oui AG non (anxiogène) Accueil de l’enfant par le couple ..peau à peau Oui, mais Le papa, et que le papa Savoir insister … moment unique Nous n’avons rien à cacher

ANESTHESIE GENERALE ANESTHESIE LOCOREGIONALE AVANTAGES RISQUES ANESTHESIE GENERALE - Perte de conscience - Contrôle de la ventilation - Contrôle hémodynamique - Levée analgésie progressive +/- - Rapidité d’installation - Protection cérébrale du nouveau-né - Peu de contre-indications - Difficulté d’intubation - Inhalation liquide gastrique - Allergies - Complications de la ventilation - Analgésie post-opératoire systémique - Nouveau-né endormi - Inhalation amniotique - Pic hypertensif à l’intubation - Insuffisance d’anesthésie sous évaluée (mémorisation) ANESTHESIE LOCOREGIONALE - Pas de perte de conscience - Accueil de l’enfant - Pas d’intubation - Analgésie post-opératoire - Sécurité réveil - Eveil de l’enfant nouveau-né - Sécurité par rapport aux risques d’inhalation - Délai d’installation variable - Difficulté technique du geste +/- - Levée analgésie brutale +/- - Hypotension - Complications infectieuses - Complications neurologiques (céphalées) - Insuffisance d’anesthésie viscérale 3 à 7 % APD - Anxiogène pour la maman Tableau 3 : Critères de choix du type d’anesthésie pour césarienne

Anesthésie et Césarienne Privilégier l’anesthésie locorégionale Ne pas diaboliser l’anesthésie générale Maintenir le contact Expliquer, rassurer Vigilance … médicale Travail d’équipe A part : l’Extrème urgence et l’Urgence vraie

RACHIANESTHESIE Analgésie post-opératoire SUPPLANTE LES AUTRES TECHNIQUES MISE EN ŒUVRE RAPIDE (T10 en 2 min, T4 en 7 min) BUPIVACAÏNE 0.5 % HYPERBARE : 10 mg MORPHINE SANS CONSERVATEUR : 0.1 mg SUFENTANYL : 2.5 g 1 H 30 D’ANESTHESIE CHIRURGICALE … puissante Prévenir l’HYPOTENSION : souvent mal vécue par les parturientes Analgésie post-opératoire

ANESTHESIE PERIDURALE TECHNIQUE DE CHOIX QUAND UN KT DE PERIDURALE EST DEJA EN PLACE AVEC UNE ANALGESIE EFFICACE PLUS LONGUE ET PLUS DIFFICILE A METTRE EN PLACE QUE LA RACHI (T4 en 12 min) MOINS CONFORTABLE QUE LA RACHI POUR LA MERE (satisfaction) Douleurs résiduelles per-opératoires Injections fractionnées (GESTION) Réinjections possibles (PROLONGATION) Analgésie post-opératoire Morphine 3 mg dans le KT en fin d’intervention Moindre retentissement hémodynamique

Rachi-péri séquentielle (combinée) RD Miller 1996

EN POSTOPERATOIRE immédiat PASSAGE EN SALLE DE SOINS POST-INTERVENTIONNELS (SSPI) QUELQUE SOIT LA TECHNIQUE D’ANESTHESIE REVEIL d’une AG plus difficile ! Sous ALR mise au sein rapide, voire immédiate REALIMENTATION PRECOCE (ALR > AG) ANALGESIE POSTOPERATOIRE Douleur maximale pendant les 24 premières heures douleur chirurgicale de l’incision douleur spastique des contractions utérines (ocytocine) et allaitement maternel douleur d’irritation péritonéale ANALGESIE MULTIMODALE EVA +++ Ne pas altérer le lien mère-enfant … AUTONOMIE Favoriser l’allaitement

ANALGESIE POSTOPERATOIRE IV NE PAS ATTENDRE LES DOULEURS POUR ADMINISTRER LES ANTALGIQUES DE NIVEAU I (injection systématique) NIVEAU I PERFALGAN® 1g X 4 par jour IVL PROFENID® 100 mg X 2 par jour IVL NIVEAU II TOPALGIC® 100 mg X 4 par jour IVL ACUPAN ® 20 mg X 4 par jour IVL NUBAIN® 20 mg X 4 à 6 par jour IVL NIVEAU III MORPHINE si EVA > 40 (5-10 mg X 4-6 par jour SC ou IVL) PCA : CONCENTRATION, BOLUS, PERIODE REFRACTAIRE, DOSE MAXIMALE SUR 4 HEURES

ANALGESIE POST-OPERATOIRE IV Meilleur rapport bénéfice/risque L’utilisation d’antalgiques et d’AINS ne contre-indiquent plus l’allaitement Même pour de fortes doses de morphine (40 à 100 mg/j), deux facteurs limitent le risque d’effet délétère au cours de l’allaitement la faible biodiponibilité l’effet « first pass » hépatique chez le nouveau-né revue Prescrire N°256 Déc 2004

ANALGESIE POST-OPERATOIRE et ALR LE MORPHINIQUE INJECTEE EN PER-OPERATOIRE AMELIORE L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE PENDANT LES 24 PREMIERES HEURES Anest Analg. 2002;95:436-40. LE RELAIS PEUT ÊTRE FAIT PAR UNE ASSOCIATION PARACETAMOL/MORPHINE SYSTEMATIQUE (ou PCA)/AINS Effet synergique de l’association avec les AINS La PCEA perturbe la relation mère-enfant (abandonnée) Apparition des cathéters d’analgésie intracicatriciels (anesthésiques locaux) ++ Confort Pas d’effets secondaires

CONCLUSION LA BALANCE BENEFICE/RISQUE PENCHE LARGEMENT EN FAVEUR DES TECHNIQUES D’ALR GESTION DE LA DOULEUR SURTOUT LES 24 PREMIERES HEURES POSTOP NE PAS ALTERER LE LIEN TRAVAIL D’EQUIPE ET MAITRISE TECHNIQUE…

...EN TOUTEs CIRCONSTANCEs ANESTHESISTE Expérimenté JEUNE PAPA IMPATIENT DE VOIR NAITRE SON ENFANT