La responsabilité des sages-femmes exerçant au sein de plateaux techniques Constance Lot de Maniquet Le Sou Médical – Groupe MACSF

Quelques statistiques …

SINISTRALITE (1985-2008)(a) MEDECINS (tous exercices et spécialités confondus) 2008: sinistralité de 1,72 % 2008 : sinistralité globale des SF (tous exercices confondus) est beaucoup plus faible que celle des médecins : de l’ordre de 0,13 % (a) déclarations accidents corporels pour 100 sociétaires

MISES EN CAUSE PREVISIBLES (exercice 2006)(a) Chirurgie 17 par spécialiste Chirurgie esthétique 7 " Obstétrique 6 " Anesthésie-Réanimation 5 " Stomatologie 4 " ORL 26 pour 10 spécialistes Hépato-gastroentérologie 25 " " OPH 24 " " Imagerie médicale 13 " " Dermatologie 10 " Cardiologie 8 " " Médecine générale 4 " Pédiatrie 3 " " Psychiatrie 2 " " Moyenne 9 pour 10 spécialistes 2006 car plus de gynéco obst assurés après …. (a) Spécialités libérales (35 ans d'exercice)

18 837 sages femmes dont 13 588 sociétaires Représentativité du Sou Médical en 2008 : 18 837 sages femmes dont 13 588 sociétaires

EVOLUTION du nombre de Sages - Femmes 2009 : 14 001 dont 1 590 libérales Nombre d’adhérentes Années

Contrats des sages-femmes en 2009

TARIFS D’ ASSURANCE RCP 2010 SAGES FEMMES - salariées hôpital public : 58 € - salariées établissement privé : 58 € - libérales suivi de grossesse : 331 € - libérale avec accouchement* : 2885 € - libérale avec échographie : 3500 € *accouchement à domicile exclu ( sauf urgence )

DECLARATIONS DE SINISTRES SAGES - FEMMES Nombre de déclarations Parmis les 12 déclarations qui nous sont parvenues en 2008, 4 concernent des SF libérales Années

Les accidents déclarés par les sages-femmes

DECLARATIONS DES SAGES FEMMES EN 2000 94 déclarations Profil des accidents n’a pas évolué depuis cette époque Années 2000,2002 sont plus révélatrices compte tenu du nombre de déclarations qui nous sont parvenues

DECLARATIONS DES SAGES FEMMES EN 2002 65 déclarations

Dommage de la parturiente ( 13 cas ) DECLARATIONS DES SAGES FEMMES EN 2000 Dommage de la parturiente ( 13 cas )

Dommage de la parturiente ( 7 cas ) DECLARATIONS DES SAGES FEMMES EN 2002 Dommage de la parturiente ( 7 cas )

Dommage du nouveau-né ( 81 cas ) DECLARATIONS DES SAGES FEMMES EN 2000 Dommage du nouveau-né ( 81 cas )

Dommage du nouveau-né ( 58 cas ) DECLARATIONS DES SAGES FEMMES EN 2002 Dommage du nouveau-né ( 58 cas )

DECLARATIONS DE SINISTRES IMC SAGES-FEMMES 1994-2008 Nombre de déclarations Années

Évaluation du préjudice

Coût d’indemnisation d’un IMOC - Assistance par une tierce-personne (p et f) : 4 821 870 € - IPP 80 % : 480 000 € - ITT ( 12 ans ) : 65 808 € - Incidence professionnelle : 304 680 € - Frais médicaux et hospitaliers passés : 70 000 € - Frais futurs et appareillage : 224 128 € - Aménagement de la maison, de la voiture : 75 000 € - Préjudices personnels : 200 000 € - Préjudice moral des parents et f & s : 80 000 € - Frais de procédure : 10 000 € Total : 6 331 486 €

Coût d’indemnisation d’une lésion du plexus brachial - Assistance par une tierce-personne : 205 000 € - IPP : 200 000 € - ITT et gène dans la vie courante : 20 000 € - Incidence professionnelle - perte de choix : 75 000 € - Frais médicaux et hospitaliers passés : 160 000 € - Frais futurs : 90 000 € - Aménagement du lieu de vie : 5 000 € - Aménagement du véhicule : 15 000 € - Préjudices personnels : 47 000 € - Frais divers : 10 000 € Total : 825 000 € Prévenir les risques en obstétrique B.Seguy Masson 2006

DECISIONS de JUSTICE Exercice 2008

RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (exercice 2008) Sociétaires (a) Déclarations (b) Sinistralité (c) 302.615 3595 1.18 % (+ 4%)(d) (+0,7%) (- 0.05 %) Corporels Matériels 3434 161 (+0.5%) (+0.4 %) (a) tous modes d’exercice et professions confondus (b) sinistres corporels et matériels (c) fréquence du nombre de déclarations pour 100 sociétaires (d) par rapport à 2007 22 22

(Sou Médical groupe MACSF : 1980-2008) DECISIONS de JUSTICE (Sou Médical groupe MACSF : 1980-2008) % de condamnations 68 66 58 46 39 37 33 Taux de condamnations est à peu prés le même en civil qu’en pénal (254)(°) (327) (419) (478) (1594) (402) (596) (°) Total décisions de justice

INDEMNISATION MOYENNE par SINISTRE CORPOREL FAUTIF + 43 % en 3 ans + 112 % en 5 ans € 255 000 256 000 193 000 178 000 150 000 120 000

Les principes de responsabilités Petits rappels ….

La responsabilité des sages-femmes amiable civile Indemnisation de la victime administrative CRCI pénale Répression du coupable disciplinaire Sanction par l’employeur, par l ’Ordre

REGIME DE RESPONSABILITE EN FONCTION DU MODE D’EXERCICE Statut libéral : Responsabilité civile, pénale et disciplinaire de la sage-femme Statut salarié privé : Responsabilité pénale et disciplinaire de la SF Responsabilité civile de l’établissement privé Statut hospitalier public : Responsabilité administrative de l’établissement public

Prescription Les actions civiles ou administratives mettant en cause des personnels de santé ou des établissements se prescrivent par 10 ans à compter de la consolidation du dommage. Les actions pénales (délits) se prescrivent par 3 ans à compter des faits

Que reproche-t-on aux sages-femmes ?

du risque en obstétrique Les spécificités du risque en obstétrique Quatre caractéristiques Des accidents toujours graves Des accidents jamais acceptés Des procédures souvent très tardives Une répartition souvent délicate des responsabilités

Deux principaux reproches Le non-dépistage d’anomalies du rythme cardiaque fœtal Lorsque ces anomalies sont détectées, le retard d’appel de l’obstétricien

Suivi d’un accouchement Faits : Dés son admission, la patiente est prise en charge par une SF salariée 13 h 50 : obstétricien informé de l’admission de la patiente 14 h 10 : SF signale à l’obstétricien des micro oscillations du RCF A partir de 16 h, la patiente est prise en charge par une SF libérale qui considère les conditions de travail satisfaisantes malgré des décélérations variables du RCF avec récupération rapide 16 h 30 : pose d’une péridurale Après installation d’une perfusion de Syntocinon, la SF s’aperçoit d’une anomalie du RCF (bradycardie) et prend des mesures permettant une amélioration 16 H 50 : obstétricien informé de la situation 17 h 50 : appel de l’obstétricien qui pratique aussitôt un accouchement par voies naturelles Enfant née vers 18 h 15 Enfant présente des signes de détresse respiratoire nécessitant son transfert en réa - Tétraplégie et importantes séquelles neurologiques

Suivi d’un accouchement Expertise : Enfant atteinte d’une IMC en relation directe et certaine avec les circonstances péri-natales Etat de l’enfant est lié à une hypoxie pré et per natale révélée par les anomalies du RCF au cours du travail La pathologie du RCF n’a pas été prise en compte par les SF qui ne l’ont pas appréciée à sa juste valeur alors qu’il était suspect dès 13 H 40 La surveillance du travail a été inattentive et non conforme Une césarienne s’imposait dès 16 h 50 au plus tard L’état de l’enfant est du, en grande partie, à une prise en charge inadéquate de l’accouchement qui a été cause de la prolongation anormale d’une hypoxie de travail.

Suivi d’un accouchement TGI de PARIS : La méconnaissance des indications du RCF et la prolongation de la durée du travail jusqu’à l’accouchement ont fait perdre à l’enfant une chance d’éviter en partie les conséquences de la souffrance fœtale et les séquelles qu’elle conserve Perte de chance : 70% Les 2 SF ont mal interprété les données du RCF. Elles ont mal apprécié la gravité de la situation et l’urgence à intervenir Indépendamment des insuffisances des SF, l’obstétricien n’a pas jugé nécessaire de se déplacer et de s’assurer des conditions du travail Partage de responsabilité à hauteur de : - 40% pour la SF libérale - 30 % pour la clinique (du fait de la SF salariée) - 30% pour l’obstétricien

Surveillance de l’accouchement Faits : Après dépassement du terme, une patiente se rend à la clinique. Elle est assistée lors de l’accouchement par une SF libérale pour lui apporter une aide psychologique et physique. Surchargée, la SF de la clinique ne surveille pas le test au syntocinon, ni le rythme cardiaque fœtal. Le médecin, découvrant le soir des anomalies sur un 1er tracé, décide de déclancher l’accouchement le lendemain. Il réalise à 20h un forceps malgré le RCF quasi plat. L’enfant est IMC. Expertise : Faute du gynécologue qui aurait du réaliser une césarienne suite au test au Syntocinon anormal sur un terme dépassé Différentes fautes de la clinique : non reconnaissance de l’anomalie du RCF par la SF salariée, absence de surveillance de la SF durant le test, absence de continuité des soins

Surveillance de l’accouchement Décision du TGI : - Condamnation de la clinique du fait de la SF salariée et de son inorganisation - Condamnation du gynécologue obstétricien - Condamnation de la SF libérale qui n’ignorait pas les risques encourus par le fœtus du fait du dépassement du terme et de la diminution de ses mouvements actifs. Elle ne pouvait donc se borner à demeurer passive durant l’accouchement malgré son rôle initial. Condamnation solidaire des 3 professionnels de santé à réparer l’entier préjudice de l’enfant.

Particularités de l’exercice au sein des plateaux techniques

Des compétences identiques … Quel que soit son mode d’exercice, la sage-femme conserve les mêmes compétences Sage-femme : profession médicale à compétence limitée et réglementée → à la sage-femme l’accouchement « normal », la physiologie, l’eutocie → au médecin l’accouchement « difficile », la dystocie, la pathologie les SF sont habilitées à assurer un suivi complet des grossesses allant de la déclaration de grossesse aux soins du post partum, en incluant l’accouchement → possibilité d’un accompagnement global → seule limite : la pathologie Exercice libéral au sein de plateau techniques permet à la SF d’investir pleinement son domaine de compétence

Article L4151-1 CSP Modifié par la Loi du 21 juillet 2009 – art. 86 (V) L'exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation psychoprophylactique à l'accouchement, ainsi qu'à la surveillance et à la pratique de l'accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l'enfant, sous réserve des dispositions des articles L. 4151-2 à L. 4151-4 et suivant les modalités fixées par le code de déontologie de la profession, mentionné à l'article L. 4127-1. L'examen postnatal peut être pratiqué par une sage-femme si la grossesse a été normale et si l'accouchement a été eutocique. L'exercice de la profession de sage-femme peut comporter également la réalisation de consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, sous réserve que la sage-femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique.

Un travail en équipe Un travail en équipe avec le soutien d’une infrastructure hospitalière et d’autres professionnels de santé → la sage femme n’est pas un simple « utilisateur » du plateau technique → relation « réciproque » avec apports mutuels Bonne entente et confiance réciproques nécessaires → maintenir un climat d’entente sereine et de respect mutuel Se faire accepter et s’intégrer à l’équipe obstétricale → Respectez pleinement l’équipe → Respectez les « protocoles maison » et les règles de l’établissement → participez à la vie du service (staff, ..) → acceptez de faire des concessions Bonne intégration permet de gagner la confiance de tous et ainsi de pouvoir compter sur eux à tout moment Relation réciproque avec apports mutuels Pas toujours aisé… mais dans l’intérêt des patientes

Le secret partagé Art L 1110-4 CSP (L 4 mars 2002) « Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à la même personne prise en charge, afin d’assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe. »

Règles déontologiques Respect de certaines règles déontologiques s’impose plus particulièrement en cas d’exercice libéral au sein de plateaux techniques : - inaliénalibilité de l’indépendance professionnelle - SF doit disposer d’un installation convenable et de moyens suffisants - SF ne doit pas effectuer d’actes dépassant ses compétences et ses possibilités - confraternité Distance entre le domicile de la SF et la structure doit être compatible avec l’obligation de continuité des soins (art R 714-34 CSP) Comme tout mode d’exercice, l’activité libérale au sein des plateaux techniques des SF soumise aux règles déonto dont certaines s’avèrent particulièrement importantes

Une pratique contractualisée Signature préalable d’un contrat écrit avec l’établissement s’impose (obligation légale et déontologique) → contrat sans apport financier de la SF → contrat traduit un engagement réciproque sans lien de subordination Convention précise notamment les modalités d’exercice, la durée de la collaboration, les moyens mis à disposition, les conditions de la continuité des soins → obligations de chacun sont définies → contrat permet de délimiter les responsabilités de chacun Contrat doit être soumis au Conseil de l’Ordre, ainsi qu’à la CME et à l’ARH Intéressant de rédiger également un protocole ou une charte de fonctionnement après discussion avec l’équipe obstétricale afin de fixer les modalités pratiques d’utilisation du plateau technique, la place et les limites de chacun dans les différentes situations possibles Sans contrat, couverture d’assurance pourrait être refusée

L’obligation d’assurance Les professionnels de santé exerçant à titre libéral, exerçant des activités de prévention, de diagnostic ou de soins sont tenus de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile susceptible d’être engagée en raison de dommages subis par des tiers et résultant d’atteintes à la personne, survenant dans le cadre de cette activité de prévention, de diagnostic ou de soins. (loi du 4 mars 2002, art L 1142-2 CSP) le manquement à l’obligation d’assurance peut entrainer : - des sanctions disciplinaires - une amende et une interdiction d’exercice SF doit veiller à déclarer toute son activité, y compris la pratique au sein de plateaux techniques

L’obligation d’assurance L’assurance des établissements couvre uniquement leurs salariés agissant dans la limite de la mission qui leur a été impartie, même si ceux-ci disposent d’une indépendance dans l’exercice de l’art médical.

La sage-femme pleinement responsable Sage femme libérale est personnellement responsable des actes qu’elle pratique Dans la limite de ses compétences, la sage femme exerce son art en toute autonomie, en toute indépendance

Une possible responsabilité de l’établissement Garant de la qualité, de la continuité et de l’organisation des soins - mise à disposition permanente d’un personnel qualifié - nombre suffisant de praticiens Garant de la sécurité des locaux et du matériel - mis à disposition les moyens nécessaires pour que la SF exerce son art dans les meilleures conditions - matériel adapté, en bon état et aseptisé - respect des règles sanitaires Garant de son personnel salarié