Tête et cou : revue de littérature Jean Chénard MD CAR 2015

Conflit d’intérêt Aucun conflit à déclarer

Méthode Recherche parmi 6 journaux de radiologie générale et neuroradiologie Radiology, Radiographics, American Journal of Roentgenology (AJR) American Journal of Neuroradiology (AJNR) Journal de neuroradiologie Neuroradiologie

Objectifs Réviser la sémiologie des lésions traumatiques de l’œil et du nerf optique; Établir un protocole IRM pour localiser un cholestéatome primaire ou récidivant; Connaître les signes de récidive tumorale dans le suivi post thérapeutique des néoplasies ORL (vs altérations post thérapeutiques attendues et des complications).

Radiographics 2014 Boston medical center et Université Jichi, Japon

Pertinence Évaluation ophtalmologique difficile dans les traumas faciaux (œdème, faible coopération, autres lésions); Certaines lésions oculaires demandent une prise en charge rapide pour prévenir une perte de vision.

Pertinence Orbites bien visibles sur CT de tête; Le radiologiste peut être le premier (et le seul) à identifier une lésion significative au globe oculaire avec conséquences graves si prise en charge retardée.

contexte Chaque année, 1.6 millions de cécité unilatérale post traumatique dans le monde (19 millions si on inclut les baisses de vision sans cécité totale).

Révision anatomie oculaire

Lésion du segment antérieur Diminution de taille de la chambre antérieure: Lacération cornée (parfois difficile à voir cliniquement)

Lésion du segment antérieur Hyperdensité de la chambre antérieure Hyphéma: hémorragie dans l’humeur aqueuse

Lésion du segment antérieur Déplacement du cristallin Luxation partielle ou complète Ligaments zonulaires déchirés par décélération Antérieure Postérieure

Lésions du segment postérieur Décollement traumatique entre les différentes couches oculaires

Lésions du segment postérieur Hyperdensité en forme de « V » Décollement rétinien Pointe à la tête du nerf optique

Lésions du segment postérieur Hyperdensité en deux zones lenticulaires Décollement choroïdien

Lésions du segment postérieur Hyperdensité du vitré Hémorragie du vitré

Lésions du segment postérieur Rupture oculaire postérieure Trauma pénétrant: en antérieur Trauma contondant: rupture de la sclérotique à l’endroit où elle est le plus mince, derrière insertion des MEO Lésion difficile à diagnostiquer pour le clinicien CT a une sensibilité de 56-75%

Rupture oculaire Signes directs: Altération des contours du globe ou de son volume Discontinuité dans la sclérotique Bien regarder le globe dans les trois plans

Rupture oculaire

Rupture oculaire Signes indirects Air dans le globe oculaire Corps étranger intraoculaire

Rupture oculaire Signes indirects Augmentation de la chambre antérieure (diminution de pression dans le vitré)

Corps étrangers Parfois non suspectés cliniquement; Peuvent rapidement conduire à une infection, à des lésions directes de la rétine ou à une toxicité rétinienne; Matières organiques comme bois entraînent une inflammation et infection sévère.

En complément… Radiology 2014 University of Maryland

Hématome intraconal

Emphysème intraconal

Fracture canal optique

2012 Équipe espagnole, Hôpital Universitaire de Valencia

Contexte Cholestéatome: lésion agressive de l’oreille moyenne le plus souvent secondaire à otites chroniques; 10-45% récidive post mastoïdectomie; Risque significatif de complications cérébrales sérieuses;

Contexte À moins d’érosions spécifiques, la densité au CT ne permet pas de différencier: Opacités inflammatoires; Fibrose/tissu de granulation; Cholestéatome; Lésion tumorale. IRM: restriction à la diffusion (kyste épidermoïde).

Contexte Diffusion standard (échoplanaire, EPI) artéfactée par les mastoïdes et la base du crâne; Maladie récurrente/récidivante est souvent de petite taille, donc difficile à déceler.

Contexte Auparavant: chirurgie de second look (9-18 mois après la première) pour maladie résiduelle; IRM faite seulement si suspicion de complications intracrâniennes. Chirurgiens ORL demandent de plus en plus d’IRM pour le diagnostic des récidives.

Contexte Actuellement: protocole avec diffusion DWI standard et acquisition tardives (45-60 minutes) après injection de contraste;

Protocole proposé: faire seulement une séquence de diffusion non EPI (HASTE, PROPELLER,…) Moins artéfacts; Meilleure résolution (coupes 2 mm). Non EPI

Permet abaisser le seuil de détection avec diffusion à 2mm

avantage Permet de démontrer une récidive/résidu de plus petite taille pour pouvoir le suivre sans réopérer le patient (limite les chx second look); Plus besoin d’injecter (sans perte de sensibilité/spécificité, 90-100%) ce qui simplifie la technique, compte tenu du délai après injection; Permet de suivre sans irradier avec une seule séquence de 4 minutes.

Radiographics 2015 Équipe Brésilienne

contexte Suivi des patients en post thérapie de ces cancers est difficile: Multiples types de chirurgies possibles; Modifications post thérapeutiques qui peuvent mimer des récidives. Raison d’être de l’imagerie en suivi: Déceler précocement les récidives souvent non visibles au clinicien (sous muqueuses ou en profondeur du lambeau).

contenu Démonstration des types de chirurgies

contenu Discussion des reconstructions maxillo-faciales et en particulier des lambeaux

évolution Lambeaux Les lambeaux myocutanés au départ ont des densités musculaires et s’atrophie progressivement à cause de la dénervation (rétraction + infiltration graisseuse)

Récidive locale CT: Comparer antérieurs Zone tissulaire dont la densité augmente en marge de la résection et du lambeau (densité similaire ou supérieure à celle des muscles); Rehaussement nodulaire ou irrégulier. Comparer antérieurs TEP-CT -

Récidive locale IRM: zone de signal intermédiaire en T1 et T2 avec souvent restriction de diffusion; Nécrose et inflammation est plutôt hyperT2 et sans restriction; Fibrose: plutôt hypoT2.

récidive: adnp Drainage lymphatique modifié par chirurgie: chercher ailleurs qu’au site habituel de drainage; Regarder augmentation de la taille de ganglion (importance de l’imagerie antérieure); Chercher apparition d’un rehaussement hétérogène, de nécrose centrale ou de signe de rupture capsulaire; Diffusion à l’IRM n’aide pas pour les ganglions.

Récidive: Infiltration périneurale Regarde apparition de rehaussement ou de nodules le long des principaux trajets nerveux de voisinage; Regarder aussi en regard des zones profondes (fosse ptérygopalatine, cavum de Meckel, CAI), en raison de la possibilité de "skip lesion" 

complément 2012 Université du Japon et Boston Medical Center Décrit en particulier les altérations post radiques et complications post thérapeutiques

Complications ostéoradionécrose Fistule pharyngocutanée

Seconde localisation Une des raison de suivre ces patients; Facteurs de risques pour avoir des néoplasies similaires synchrones ou métachrones en d’autres sites de la muqueuse pharyngolaryngée.

Conclusions: Portez attention aux globes oculaires et aux orbites sur CT de tête, surtout dans contexte traumatique; Implantez un protocole IRM pour les suspicions de récidive de cholestéatome (technicien d’application pour diffusion non EPI); Sachez différencier récidives tumorales des changements/complications post-thérapeutiques.

Merci de votre attention!

Articles utiles 2012 Surtout infections

Articles utiles 2012 University of Alabama

Articles utiles 2013 Boston University

Articles utiles

Chirurgie avec marges saines Reconstructions des defects: Lambeau (flap) Local (tissu adjacent repositionné) Pédiculé (on tourne le flap en préservant vascularisation; pectoral, deltopetoral, latissimus dorsi, trapezius) Libre microanastomosé (séparé du site donneur; antébrachial, fibulaire, scapulaire, jénunal, grand droit)

Dissection cou: rappel Dissection radicale: En bloc aires ganglionnaires 1 à 5 SCM Jugulaire Glande sous-mandibulaire Nerf spinal accessoire

Dissection cou: rappel Dissection radicale modifiée Aires ganglionnaires 1 à 5 Préservation de certaines des structures: SCM Veine jugulaire interne Glande sous-mandibulaire Nerf spinal accessoire

Dissection cou: rappel Évidemment sélectif Groupes sélectionnés de ganglions Supraomohyoïde: aires 1-2-3 Latérale: 2-3-4 Postérolatérale: 2-3-4-5 Antérieure: 6 et 7 Possible de le manquer en regardant les images

Modifications post-radiques Aigues: (<3mois) Mucosite et oedème Alvéolite apex pulmonaires Rehaussement accru glandes salivaires Chroniques: (>3mois) Atrophie des glandes salivaires (xérostomie) Ostéoradionécrose Athéromatose accélérée Sarcome radioinduit Radionécrose cérébrale