Définition et signes du STEMI Douleur thoracique >30 minutes Résistante à l’action des dérivés nitrés Elévation du segment ST≥ 2mm dans 2 dérivations précordiales contiguës ou ≥1mm dans deux dérivations standards Le diagnostic ne requiert aucune confirmation biologique Signes directs Signes indirects 10 mm / mV 25 mm / sec La définition du STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction) L'infarctus avec sus-décalage du segment ST est une urgence mettant en jeu le pronostic vital. Premier point sur lequel il faut insister : le diagnostic est clinique. Il ne requiert absolument aucune confirmation ni par des examens biologiques ni par des examens radiologiques. La définition clinique est en trois points. C'est une douleur thoracique qui survient au repos, qui dure plus de 30 minutes, qui en général est résistante à l’action des dérivés nitrés. L’électrocardiogramme montre un sus-décalage du segment ST, par rapport à la ligne isoélectrique, d'au moins 2 mm dans 2 dérivations précordiales contiguës (celles qui sont le plus proches du cœur) ou d’au moins 1 mm dans deux dérivations standard qui sont situées loin du cœur. Signes directs et indirects L’électrocardiogramme permet la localisation de l’infarctus avec ces signes directs, de sus-décalage (cercles rouges). Il y a souvent des signes indirects, qui correspondent à ce que « voit » la paroi interne saine en regard de la paroi où se produit l'infarctus. Ce sont des signes en miroir, avec un sous décalage du segment ST comme le montre cet électrocardiogramme (cercles oranges). L’électrocardiogramme permet d'identifier la paroi sur laquelle se passe infarctus et par déduction on identifie l’artère qui est à l’origine de la thrombose. Pour rappel, lorsqu’il y a sus-décalage, la thrombose est complètement occlusive.

STEMI Stratégie Reperfusion (thrombolyse ou angioplastie directe?) Importance des timing Traitement de la phase aigue Sécuriser Traitement médicaux

Angioplastie Primaire Angioplastie Primaire Centre Angioplastie Cardiologie CHU Poitiers Médecin de Garde USIC 05.49.44.46.28 05.40.44.41.32 SCA ST plus (< 12h ) Traitement médical Délai Douleur/ECG qualifiant? 0 3 6 12 Délai de reperfusion? <60 minutes >60 minutes >60 minutes et < 120 minutes Angioplastie Primaire Angioplastie Primaire Fibrinolyse Signes de reperfusion? Coronarographie 3 à 24 h après la fibrinolyse

Cas clinique 1

Cas clinique Mr H. 82 ans Diabétique depuis 8 ans Malaise lipothymique au domicile sans douleur thoracique Pris en charge par le SAMU à domicile après un premier contact par le médecin traitant à H5 . Situation géographique Smarves (30 ‘ de trajet) TA 12/7 Bradycardie 35 bpm

ECG

Quel est votre prise en charge initiale? TTT de la Bradycardie: électrodes externes, atropine IV TTT médical de l’IDM: Aspirine, Clopidogrel, Enoxaparine, Antalgique TTT de reperfusion thrombolyse? PCI?

A l’arrivée en USIC 30 minutes plus tard Récupération d’un rythme sinusal intermittent Persistance du sus-décalage ECG

Cas clinique: »Smarves » ECG qualifiant Douleur Hôpital Artère ouverte 300’ 30’ 30’ Pré-prise en Charge Prise en charge A D E ECG qualifiant tardif, et temps de prise en charge estimé court En faveur d’une stratégie de PCI Les traitements adjuvants? Aspirine G2B3A? Lequel? Clopidogrel? Ou autre P2Y12 Héparine, lovenox? Béta -? Dose? Quand? Nitrés ?

Cas clinique 2

Mme Lap âgée de 76 ans HTA, ATCD familiaux, pas de diabète, pas de notion d’hypercholestérolémie Déclare une douleur thoracique sans irradiation, violente 8/10 à partir de 19h30. Elle est hospitalisée à 21h au CH de Montmorillon (50 km d’un centre d’angioplastie, minimum 90 minutes) Examen clinique. PAS 125/80, pas de souffle. Killip 0. Traitement. Atacand, Vastarel. L’ECG réalisé 15’ après son arrivée démontre:

Stratégie thérapeutique? Effet TNT

Thrombolyse débutée à 21h30

A 22h30, régression de la douleur 2/10, bonne hémodynamique Modification de son ECG

Arrivée au CHU: 23h30 , douleur 1/10, bonne EG, pas de signes d’IC, Hémodynamique stable, pas de tr du rythme Attitude thérapeutique?

Lives saved at 35 days per 1000 patients Le principe des « golden hours » de la fibrinolyse Lives saved at 35 days per 1000 patients 80 60 Limitation of infarct size Lysis more effective on « fresh » clots 40 L’intérêt de la fibrinolyse est surtout évident dans les infarctus précoces. C’est le concept des « golden hours » : plus de 40 vies peuvent être sauvées pour seulement 1 000 patients traités lorsque la fibrinolyse est initiée durant les 3 premières heures après le début des symptômes ! L’explication réside dans le fait que dans les premières heures, le thrombus est frais, avec peu de fibrine et il est peu organisé. La thrombolyse est plus efficace lors de cette période. 20 6 12 18 24 Time from onset (hours) BOERSMA E et al. Lancet 1996; 771-5

90 Minute Pre PCI TIMI Flow Grade (TFG) is Associated with 2 Year Survival Following Thrombolytic Administration TFG 2 TFG 3 Survival TFG 0/1 Lecture Notes Kaplan-Meier survival curves for 2-year mortality by 90 minute TIMI flow grade. Mortality was higher in patients with TFG 0/1 at 90-minute angiography. In a MV model correcting for previously identified correlates of mortality (age, sex, pulse, left anterior descending artery infarction and any PCI during the index hospitalization), patency (TFG 2/3)(HR0.32, p<0.001, CTFC (p=0.01) and TMPG 2/3 all remained independently associated with reduced 2 year mortality (HR 0.46, p=0.02). Reference: Gibson CM, Cannon CP, Murphy SA, Marble SJ, Barron HV, Braunwald E. Relationship of the TIMI myocardial perfusion grades, flow grades, frame count and percutaneous coronary intervention to long-term outcomes after thrombolytic administration in acute MI. Circulation 2002;105:1909-1913. 3- way log-rank p=0.0013 Years Gibson et al, Circulation 2002, 105:1909-1913

Hours from symptom onset to randomization Presentation delay Cumulative % of patients 100 75 50 25 3 6 9 12 Hours from symptom onset to randomization

Reperfusion Therapy: Important Time Lines Onset of STEMI Reperfusion FMC Start lytic Reperfusion Onset of STEMI “PCI-related delay” FMC Balloon Sheath Patient-dependent Organization-dependent (Organization-dependent) FMC:First Medical Contact = ECG qualifiant Intra Hosp delay +/-30 mn

Pinto et al. Circulation. 2006;114:2019-2025 PCI better 1 40 114 179 TT better 0.5 30 120 180 PCI related delay All Age<65 AMI, <2h Age>65, non AMI, >2h

FAST-MI registry (n=1,492) Five-year mortality according to reperfusion strategy 100 Pre-hospital lysis (45 min) In-hospital lysis (90 min) Primary PCI (170 min) 80 No reperfusion 60 % Survival 40 Adjusted HR [95% CI] (reference pPCI) PH fibrinolysis: 0.55 [0.34-0.91] IH fibrinolysis: 1.12 [0.65-1.93] 20 Data from registries, as seen here in a recently reported long-term results of a large french registry, shows that early, pre-hospital fibrinolytic treatment results in a 45% lower risk of death after 5 years when compared to transport for pPCI or in-hospital lytic therapy 10 20 30 40 50 60 Months (Minutes indicate median time from first call to reperfusion Rx) Adapted from Danchin N ESC 2013

CAPTIM – WEST combined (n = 1,168): One year survival by time from symptom onset p=0.021 for FL<2h versus PCI<2h Data from randomized trials (including a large amount of patients treated prehospitally) demonstrates that early fibrinolysis in patients presenting early after symptom onset (here with a 2h cut-off) results in excellent 1-year outcome, compared to primary PCI Note: time to pPCI (combined) group was 189 minutes (25% percentile 148 minutes) Emphasis on longterm results, here from randomized trials Westerhout et al AHJ 2011;161:283-90

Pinto et all. Circulation. 2006;114:2019-2025

MACE selon mode reperfusion ORBI 2007-2014 RIMA 2011-2013 CRAC 2014 ATL TIV N n=6343 n=963 n=1496 n=395 n=717 n=79 DC (coro+/-ATL) 5,0 % 3,9 % 5,7 % 3,8 % 4,60% 3,80% TIS certaine (ARC) 1 % 0,7 % 1,8 % 1,90% 0 % Hémorragie grave (BARC >=3) 4 % 3,1 % 5,4 % 4,6 % 1,31% AVC 0,4 % 0,5 % 1,7 % 1,5 % 0,59% TIV > ATL sur DC / TIS et meme hemorragie Idem pour AVC !! Probable selection des patients pris tot, plus jeune a faible risque hemorragique TIV > ATL sur DC / TIS et même hemorragie Idem pour AVC !! Probable sélection des patients pris tôt, plus jeune a faible risque hémorragique

STREAM STRATEGIC REPERFUSION EARLY AFTER MYOCARDIAL INFARCTION STUDY AIM A strategy of early fibrinolysis followed by coronary angiography within 6-24 hours or rescue PCI if needed was compared with standard primary PCI in STEMI patients with at least 2 mm ST-elevation in 2 contiguous leads presenting within 3 hours of symptom onset and unable to undergo primary PCI within 1 hour.

STUDY PROTOCOL After 20% of the planned recruitment, the TNK dose was reduced by 50% among patients ≥75 years of age. STEMI <3 hrs from onset symptoms, PPCI <60 min not possible, 2 mm ST-elevation in 2 leads RANDOMIZATION 1:1 by IVRS, OPEN LABEL Strategy A: pharmaco-invasive Strategy B: primary PCI Ambulance/ER <75y:full dose ≥75y: ½ dose TNK no lytic Aspirin Clopidogrel: LD 300 mg + 75 mg QD Enoxaparin: 30 mg IV + 1 mg/kg SC Q12h Aspirin Clopidogrel: 75 mg QD Enoxaparin: 0.75 mg/kg SC Q12h Antiplatelet and antithrombin treatment according to local standards ECG at 90 min: ST resolution ≥ 50% PCI Hospital YES NO angio >6 to 24 hrs PCI/CABG if indicated immediate angio + rescue PCI if indicated Standard primary PCI Primary endpoint: composite of all cause death or shock or CHF or reinfarction up to day 30

BASELINE CHARACTERISTICS (1) Pharmaco-invasive (N=944) PPCI (N=948) Age (yrs) 59.7 (12.4) 59.6 (12.5) Age ≥75 y (%) 14% 13% Women (%) 21% 22% Weight (kg) 80.5 (14.8) 80.0 (14.9) Killip class (%) I II/III IV 94% 6% <1% 5% Heart rate (bpm) 74.9 (18.4) 75.5 (18.1) Systolic BP (mmHg) 135.0 (22.7) 135.9 (23.3) Infarct location Anterior Inferior Other 48% 50% 2% 46% 53%     Data are mean (SD) or %

MEDIAN TIMES TO TREATMENT (min) 1st Medical contact Randomize IVRS Sx onset Rx TNK 62 29 9 100 min 78 min difference 1st Medical contact Sx onset Randomize IVRS Rx PPCI 61 31 86 1 Hour 2 Hours n=1892 178 min

MEDIAN TIMES TO TREATMENT (min) 1st Medical contact Randomize IVRS Sx onset Rx TNK 36% Rescue PCI at 2.2h 62 29 9 100 min 64% non-urgent cath at 17h 1st Medical contact Sx onset Randomize IVRS Rx PPCI 61 31 86 1 Hour 2 Hours 178 min n=1892

Dth/Shock/CHF/ReMI (%) PRIMARY ENDPOINT TNK vs PPCI Relative Risk 0.86, 95%CI (0.68-1.09) PPCI 14.3% TNK 12.4% p=0.24 Dth/Shock/CHF/ReMI (%)

PRIMARY COMBINED ENDPOINT / STROKE TNK vs PPCI Relative Risk 0.86, 95%CI (0.68-1.09) PPCI 14.3% p=0.21 TNK 12.4% Death/Shock/CHF/ReMI (%) Stroke TNK PPCI P-value Total stroke Fatal stroke Haemorrhagic stroke After amendment (80% of patients) Total stroke Fatal Stroke 15 / 939 (1.60%) 7 / 993 (0.75%) 9 / 939 (0.96%) 9 / 747 (1.20%) 3 / 747 (0.40%) 4 / 747 (0.54%) 5 / 946 (0.53%) 4 / 946 (0.42%) 2 / 946 (0.21%) 5 / 758 (0.66%) 4 / 758 (0.53%) 2 / 758 (0.26%) 0.03 0.39 0.04 0.30 >0.99 0.45 In the previously reported 30day exploratory analysis, we’ve reported a numerically lower incidence of the primary combined EP of death, shock, chf or re-MI. Total and hemorrhagic stroke rates were significantly higher in the pharmacoinvasive arm compared to pPCI. After the amendment, however, that halvedthe TNK bolus in the elderly, there were very few intracranial hemorrhages, and no significant difference between the two strategies. The N of ICH/CVA decreased in the PI group, stayed same in pPCI Armstrong et al NEJM 2013;368(15):1379-87

Cardiac mortality As to cardiac mortality, one-year mortality curves were completely superimposable.

Protocoles SCA Pr Christiaens, Dr Coisne, Dr Mergy, Dr Levesque, Dr Raud Raynier Cardiologie CHU Poitiers

Angioplastie Primaire SCA ST plus (< 12h ) CH Chatellerault ou Au domicile patient Contact médical-ECG qualifiant <10’ Délai Douleur/ECG qualifiant? 0 3 6 12 Traitement médical au CH puis transfert FIBRINOLYSE en moins de 20’ et transfert Protocole STREAM Angioplastie Primaire Délai de Transfert et Désobstruction par dilatation Pratiquement toujours > 60 minutes mais doit TOUJOURS <120’ Centre Angioplastie Cardiologie CHU Poitiers Médecin de Garde USIC 05.49.44.46.28 05.40.44.41.32

Protocole fibrinolyse protocole STREAM (NEJM 2013) Tenecteplase adapté au poids Enoxaparine adapté au poids et âge Age<75 ans :30 mg IVD puis 1mg/kg SC/12h Age >75 ans :pas d’IVD et 0,75mh/kg Sc/12h Poids (Kg) Dose Tenecteplase (mg) 55 à 60 30 60 à 70 35 70 à 80 40 80 à 90 45 > 90 50

Les Anticoagulants SCA ST plus < 12h À défaut ou en cas de CI En priorité Si Angioplastie Enoxaparine 0.5mg/kg IV bolus et SC 1mg/Kg/12h HNF 70-100 U/kg IV bolus 50-60 U/kg IV bolus si anti GP2b3a ou Bivalirudine: alternative à héparine + antiGP2b3a 0.75 mg/kg IV bolus puis 1.75 mg/kg perfusion IV sur 4h Enoxaparine <75 ans: 30 mg IV bolus et 15 min plus tard 1mg/kg/12h SC >75ans: pas de bolus IV 0.75mg/kg/12h SC Dose maxi pour les 2 premières doses SC: 100mg si > 75 ans et 75 mg si < 75 ans HNF 60 U/kg IV bolus (max 4000) et 12 U/kg perfusion IV (max 1000 U/h) pendant 24-48h. TCA 1.5 à 2 x témoin à 3,6,12 et 24h Si Fibrinolyse ou Fondaparinux 2.5 mg IV bolus puis 2.5 mg / j SC (max 8j ou arrêt si sortie avant 8j) Pas d’angioplastie ou de fibrinolyse Enoxaparine, HNF ou Fondaparinux: même posologie que si fibrinolyse Adapté des Guidelines ESC 2012

Les antiagrégants plaquettaires SCA ST plus < 12h Les antiagrégants plaquettaires antécédent d’AIT ou AVC ou age > 75 ans ou poids < 60 Kg non Oui et ni BAV ni asthme ni BPCO Aspirine (sauf allergie) 300mg p.o ou 150 mg IV Prasugrel 60mg po puis 10mg/j Ticagrelor 180mg po puis 90mg x 2 / j et ou ou et Clopidogrel 300mg po si fibrinolyse (75mg si > 75 ans) ou AVK ou 600 mg po si pas de fibrinolyse et CI à prasugrel ou ticagrelor Enoxaparine ou HNF si insuffisance rénale connue ou poids > 100kg Adapté des Guidelines ESC 2012 Pour les précautions d’emploi des molécules citées se référer au VIdal

SCA non ST +

Cas clinique Mme Gue.. Agée de 70 ans, se plaint depuis 1 mois de douleur thoraciques constrictives? vit seule , autonome, active “au début Docteur j’avais un poids sur la poitrine en passant l’aspirateur, et le matin an allant chercher le courrier, ça a duré 2 à 3 minutes , hier ça m’a “pris” 2 à 3 fois en regardant la télé, et ce soir en me couchant c’était encore plus fort , ça a duré plus longtemps et j’étais un peu essouflée ”

ATCD: Facteurs de risque: Phlebite post op (chirurgie de genou) Meno metroragies sur fibrome utérin opéré il y a 3ans Syndrome dépressif reactionnel Facteurs de risque: Diabète non insulino dépendant “découvert il y à 3 ans , je fais bien mon régime et je prends tous les jours de la Metformine” Hypercholesterolémie “ c’est de famille , Docteur tout le monde en a dans la famille , mais c’est du bon!!!, il se dépose pas.

Traitement Aspirine. ( de bébé à 75 mg) Pravastatine “c’est mon Docteur que m’en a donné il y a 6 mois” Metformine 800 mg Lexomil ¼ quand je suis trop enervée

Examen clinique à la prise en charge 165 cm pour 85kg Bon état général Dyspnée modérée mais auscultation normale. SaO2. 95% en AA PAS : 125/85 , freq 80 c/mn. Auscultation cardiaque: discrèt souffle systolique d’IM. Souffle carotidien droit

ECG 12D J’ai encore un petit fond douloureux

Score de risque de saignement? C’est grave Docteur? Efficacité Coronarienne Saignement Score de risque Timi Grace Score de risque de saignement? Terrain Bénéfice clinique net

Pourquoi stratifier le risque ? Pour orienter la prise en charge des patients Quand stratifier le risque ? Le plus tôt possible A plusieurs reprises, fonction de l’évolution clinique et des résultats biologiques 46

Marqueurs du risque d’événement coronarien Cliniques et paracliniques Marqueurs de risque Douleurs thoraciques récidivantes Modifications dynamiques du segment ST Angor instable précoce après IDM Troponine élevée (ou CPK-mb ou myoglobine élevées) Instabilité hémodynamique Instabilité rythmique (TV, FV) Diabète Profil ECG ne permettant pas une surveillance du ST Age > 75 ans

Présentation initiale SCA non ST plus en cardiologie Age (ans) points ≤ 29 30-39 40-49 18 50-59 36 60-69 55 70-79 73 80-89 91 > 90 100 Killip 1 2 21 3 (OAP) 45 4 (choc) 64 Arrêt card. 43 1ère Tropo  15 Sous ST 30 Présentation initiale Fréquence cardiaque points ≤ 49 50-69 70-89 7 90-109 13 110-149 23 150-199 36 ≥ 200 46 TA systolique (mmHg) < 80 63 80-99 58 100-119 47 120-139 37 140-159 26 160-199 11 Hospitalisation Créatinine (μmol/l) points ≤ 34 2 35-69 5 70-104 8 105-139 11 140-175 14 176-351 23 ≥ 352 31 Score de GRACE Risque de mortalité intra hospitalière Risque Score Mortalité Élevé > 140 > 3% Intermédiaire 110-139 1-3% Faible ≤ 108 < 1% http://www.outcomes.org/grace

SCA non ST plus en cardiologie Hématocrite < 31% 31-33.9% 34-36.9% 37-39.9% >40% 9 7 3 2 Cl créat (mL/min) <15 >15-30 >30-60 >60-90 >90-120 >120 39 35 28 17 Fréquence <70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 >121 1 6 8 10 11 Homme 0 Femme 1 Ins cdq 0 Ins cdq 1 vasculaire 0 vasculaire 1 diabète 0 diabète 1 TA syst (mmHg) <90 91-100 101-120 121-180 181-200 >201 10 8 5 1 3 Score CRUSADE Risque hémorragique intra hospitalier Score Risque 2.5% 20 5% 40 10% 60 26% 80 32% Adapté des Guidelines ESC 2011

SCA non ST plus en cardiologie instabilité ischémique ou hémodynamique ou rythmique Coronarographie urgente Score de GRACE > 140 avec au moins un facteur de gravité (diabète, ATL, PAC, IDM récent) Coronarographie dans les 24h Score de GRACE / mortalité hospitalière Intermédiaire 109-140 Élevé > 140 Coronarographie dans les 72 h Diabète Clairance créatinine < 60ml/min FEVG < 40% Antécédent ATL ou PAC IDM récent Score de GRACE > 109 + évaluation du risque hémorragique Score CRUSADE Adapté des Guidelines ESC 2011

Aspirine (sauf allergie) SCA non ST plus et SAMU Crise angor > 20 min; Angor de novo ou Angor crescendo; Angor post IDM ou post ATL Aspirine (sauf allergie) 300mg per os ou 150 mg IV Antiagrégants plaquettaires En USIC Clopidogrel ou Prasugrel ou Ticagrelor après stratification du risque du SCA et Anticoagulants Enoxaparine 1mg/kg en SC / 12h ou Fondaparinux 2.5 mg / j SC avec bolus IV d’HNF 85U/kg si angoplastie ou bolus IV d’HNF 60U/kg si angioplastie + antiGP2b3a ou HNF 60 U/kg IV bolus (max 4000) puis 12 U/kg perfusion IV (max 1000 U/h) Adapté des Guidelines ESC 2011

Femme de 76 ans Diabétique depuis 20 ans, sous insuline HTA bien équilibrée sous Irbesartan ACFA permanente sous apixaban 5mg, matin et soir Depuis 24 heures, douleurs angineuses fluctuantes…

SCA ST- ET AOD Evaluation du risque embolique/ hémorragique. Arrêt des AOD (transitoirement…). Coronarographie après arrêt des AOD. Mais: Comment encadrer l’angioplastie? Quel traitement AAP? Quel traitement anticoagulant? Quel stent?