Présentation du front Dr.Bouchama Maitre assistante EHS-SMK

Définition La présentation du front est celle où la position de la tête pendant l’accouchement est en déflexion minime, déflexion 2/3, de telle sorte que c’est le front ou une région voisine qui se fixe définitivement au détroit supérieur

Présentations défléchies

caractéristiques C’est la plus dystociques des présentations céphaliques: elle doit être dépistée le plus tôt possible afin d’éviter une évolution spontanée catastrophique. C’est une présentation du travail donc secondaire: elle doit être distinguée des présentations transitoires de fin de grossesse qui se transforment en présentation du sommet ou en face: il n’ya pas de front mobile

Fréquence Rare : 0.2%

Repère et diamètre d’engagement Le repère est la racine du nez Le diamètre d’engagement est le syncipito-mentonnier de 13.5

Syncipito -mentonnier

Variétés de position La situation de ce repère par rapport du DS permet de distinguer par ordre de fréquence: Naso-iliaque droite postérieure NIDP Naso-iliaque gauche antérieure NIGA Naso-iliaque droite antérieure NIDA Naso-iliaque gauche postérieure NIGP Naso-iliaque transverses droite et gauche NITD,NITG

Etiologies La présentation du front est une présentation secondaire,du travail;parmi les causes évoquées:

1.Causes Maternelles Multiparité Obliquité utérine Hydramnios Rétrécissement modéré du bassin en particulier les bassins plats

2.Causes foetales Macrosomie fœtale dolichocéphalie

3.Causes ovulaires Insertion basse du placenta Circulaire du cordon

Diagnostic Inspection: Utérus à grand axe longitudinal

Palpation: -au niveau du pôle inférieur de l’utérus: la présentation est haute, excentrée, mobilisable; les doigts perçoivent la saillie anormale de l’occiput séparée du plan du dos par un sillon en coup de hache; à l’opposé de l’occiput perception plus rare de la saillie en fer à cheval du menton

Au niveau du fond utérin perception d’une masse irrégulière, volumineuse: le siège. Latéralement les doigts descendant le long du dos rencontrent comme un pas de marche

Auscultation: elle est sans particularité

Toucher vaginal: il permet le diagnostic d’autant plus facilement que la dilatation est avancée, les membranes rompues et qu’il n’existe pas encore de bosse séran-sanguine: -au centre d’une présentation irrégulière , on percoit une saillie : le front - au pourtour du front, on percoit d’un côté une dépression losangique est large

La fontanelle antérieure ou bregma ou grande fontanelle;de l’autre côté la saillie mousse et convexe des arcades sourcilières surplombant les deux fossettes orbitaires au fond desquelles on sent la saillie mole des globes orbitaires. Perpendiculaire branché sur le rebord orbitaire et séparant les orbites , on perçoit le nez, repère de la présentation, facile à reconnaitre par la présence des deux orifices des narines , jamais infiltré.

On percoit parfois le maxillaire et même la bouche, à l’opposé du bregma et très loin du centre du bassin, mais jamais le menton

Examens complèmentaires La radiographie du contenu utérin et échographie permettent de: Préciser la présentation en visualisant la déflexion de la tête et de l’augmentation de la lordose cervicale Eliminer une anomalie foetale

Mécanisme obstétrical Bien que l’accouchement soit impossible dans les conditions normales, il est décrit en cas d’accouchement d’un fœtus prématuré ou de petit poids notemment en cas de gémellite

A.Accouchement à terme d’un enfant de poids normal La tête , initialement haute, se fixe et présente au détroit supérieur son plus grand diamètre sagittal,le diamètre syncipito-mentonnier de 13,5 cm, incompatibilité avec les diamètres du bassin qui n’excèdent pas 12.5 à 13 cm. En conséquence l’engagement est impossible. En l’abscence d’intervention , la tête fœtale, progressant de force,pénètre dans le bassin

Et ne s’engage qu’en s’y enclavant et se bloque à la partie haute de l’excavation; les conséquences sont la mort fœtale,l’infection ovulaire et la rupture utérine.

B.Accouchement du prématuré ou du petit poids engagement: -orientation de la tête selon un diamètre oblique ou transverse du bassin, -amoindrissement par tassement avec chevauchement des os du crâne, et apparition d’une bosse séro-sanguine précoce

L’engagement n’est possible que si la tête est très petite dans un bassin très vaste: Soit par un mouvement de bascule de la tête faisant passer en asyclitisme ou le menton en premier ou l’occiput en premier Soit pas tassement à frottement dur

Descente et rotation: Elles sont lentes et laborieuses, le tassement s’accentuant ;elles amènent le plus souvent la tête en naso-pubien dans l’axe antéro-postérieur du détroit inférieur, occiput dans la concavité sacrée et face derrière la symphyse.

Dégagement: il nécessite un mouvement en « S » flexion de la tête autour du pivot formé par la racine du nez et de la symphyse pubienne: apparition à la vulve de l’occiput et du sous occiput; déflexion de la tête au tour du pivot sous occiput et fourchette vulvaire, dégageant le nez bouche et menton

Phénomènes dynamiques et plastiques Livré à lui-même, le travail, prend rapidement un caractère pénible avec hypertonie et hypercinésie traduisant un syndrome de lutte contre obstacle mécanique infranchissable.la poche des eaux bombante, se rompt précocement. Les phénomènes plastiques impriment à la tête du nouveau-né un aspect caractéristique avec déformation en front « visière » La bosse séro-sanguine siège sur le bregma et le front

Conduite a tenir Les membranes sont intactes, la tête mobile on ne peut encore parler de présentation du front: la tête est mal fléchie et peut évoluer en face ou en sommet.il ne faut pas se précipiter avant d’acquérir la certitude que l’attitude de la tête est fixe et définitive, durant l’expectative la surveillance doit être stricte pour dépister toute anomalie contractile, mais ne doit pas se prolonger plus de deux heures et doit être interrompue immédiatement en cas d’incident.

La tête est fixée au détroit supérieur: intervention d’urgence avant enclavement La tête est enclavée: enfant vivant ou mort, il faut recourir à la césarienne d’urgence; il faudra s’attendre à des difficultés d’extraction d’une tête enclavée.

Pronostic Le pronostic materno-fœtal est bon si la présentation a été reconnue et traitée à temps. En l’abscence d’intervention,il est très mauvais:mort du fœtus, rupture utérine.