L’amélioration de la sécurité en Aviation Générale, Vol moteur 2005 Intervention février 2005, Bernard BOUDOU, Coordonnateur REC Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile bât. 153, Aéroport, 93352 Le Bourget. tél. 01 49 92 72 00 Mobile : 06 23 75 02 80 Télécopie : 01 49 92 74 15 Mel. : bernard.boudou@bea-fr.org   L’amélioration de la sécurité en Aviation Générale, pilotes privés avion

L’accident est caractérisé par des Facteurs : - causes, circonstances, … conséquences événement 1° dommages 3° explications 2° descriptions

1° Les conséquences : Accidents d’Aviation Générale, ordre de grandeur par an : 300 accidents => 80 morts dont vol moteur, 150 acc => 40 m ULM, 80 acc => 20 m vol à voile, 40 acc => 10 m autres, … Ils provoquent notamment : - drames humains, - problèmes financiers, - dégradation de l’image… Remarque : une proportion plus faible dans le domaine associatif, une proportion plus faible avec instructeur à bord.

2° les événements en Aviation Générale Avion - poursuite d’un vol VFR par conditions météorologiques défavorables, perte de contrôle de l’attitude de l’aéronef ou de la trajectoire, vol basse hauteur intentionnel, virage au-dessus de la maison des amis, décollage et atterrissages manqués, arrêts moteur, pannes de carburant, défaillance dans la compréhension d’un système complexe … Voyons quelques exemples, hélas, trop fréquents !

Poursuite d’un vol VFR par conditions météorologiques défavorables Pilote, PPL, 223 h. déplacement de deux passagers Basse Terre – Marie Galante Météo : 9999, BKN à OVC 006 à 020 en plaine, collines accrochées. Comment … Pourquoi ?

Poursuite d’un vol VFR par conditions météorologiques défavorables DR 340 Pilote PPL, 3500 h de vol, qualif. IFR périmée Mulhouse H. - Épinal Comment … Pourquoi ?

Poursuite d’un vol VFR par conditions météorologiques défavorables Pilote PPL, 450 h de vol, quallif IFR en cours Toussus le N. – Montélimar 3 m. Comment … Pourquoi ?

L’étude « Objectif : destination » 1991-1996 Poursuite d’un vol VFR par conditions météorologiques défavorables L’étude « Objectif : destination » 1991-1996 Sur 6 ans 55 accidents, dont 40 mortels 100 morts 4,5 % des accidents A42 % des morts D’abord, à quels problèmes ont été confrontés les pilotes ? (enquête après l’accident)

1. Gestion carburant 10 cas dont 4 en approche Lors d’un déroutement Poursuite d’un vol VFR par conditions météorologiques défavorables 1. Gestion carburant 10 cas dont 4 en approche Lors d’un déroutement Après s’être égaré Lors d’un vol avec fort vent Difficulté à avitailler Oubli de sélection réservoir Connaissance avion Préparation et suivi du vol Prise de décision Ex : F-GAHE Égaré : stress, charge de travail Sélection rés : situation dégradée (mto), fort stress, et charge de travail

2. Condition d’éclairement Poursuite d’un vol VFR par conditions météorologiques défavorables 2. Condition d’éclairement Facteur contributif dans 6 cas (4 cas environnement météo, 2 cas interruption volontaire du vol) Entre Cs –15 et Cs+60 Préparation et suivi du vol Prise de décision Important : pas forcément cadre réglementaire de la nuit aéronautique.

Poursuite d’un vol VFR par conditions météorologiques défavorables 3. Environnement météo Le plus souvent perte des références visuelles Préparation et suivi du vol Lecture des conditions météo dans le ciel Anticipation, prise de décision Estimation de la hauteur de vol

4. Cas de l’interruption volontaire du vol Poursuite d’un vol VFR par conditions météorologiques défavorables 4. Cas de l’interruption volontaire du vol Accident car dommages lors de l’atterrissage 10 accidents Aucune victime Prise de décision lors de la réalisation du vol Décision difficile à prendre car forte pression temporelle et sociale…

Perte de contrôle, attitude et/ou trajectoire DR 400 120 pilote PPL, 240 h de v, déc. le 6 janvier à 16 h 44 loc, T = 1 °C; Td = -5 °C Chambéry Ch. les E. – Melun Escale à Aix les B. 3 bl. Comment … Pourquoi ?

Vol basse hauteur intentionnel DR 400 Pilote PPL, 200 h de v. Le pilote propose à deux collègues de travail d’effectuer un vol local pendant la pause déjeuner. L’avion percute un tas de bois, débris sur 80 m. 3 m. Témoins : à très basse hauteur, l’avion décrit des S en montée et en descente, puis un virage serré à gauche avant de percuter le sol. Comment … Pourquoi ?

Vol basse hauteur intentionnel DR 400 Pilote 28 a, 680 H d V, + 1 pass. 2 min. après le premier contact radio, Le pilote décolle et se dirige vers l’ouest. Le radar suit l’avion en évolutions à très basse hauteur. Perte de contact radar et radio. L’avion a percuté à 3,50 m d’une crête. 2 m. Comment … Pourquoi ?

Décollages atterrissages manqués C 210 4 juin à13 h 45 loc., pilote CPL 600 h de v., IFR Comment … Pourquoi ?

Arrêt moteur, panne carburant -Manuel de vol : Capacité utilisable 93 l Consommation 23 l/h soit autonomie 4 h à 100 kt, 4000 ft, 2450 rpm, T std, mixture Préparation : Vol Toussus le N. – Mimizan 318 NM, 3 h 11 min, soit 73 l prévu : 73 + 7 (10%) + 7 (20 min) + 5 (roul.) = 92 l - Réalisation du vol Décollage à 10 h 20, FL 45 Météo : 180° / 15 kt, CAVOK, T ± 20 °C A 15 NM de Mimizan, à 13 h 45 arrêt moteur, atterrissage en campagne horamètre : 3 h 30 ; RG : vide ; RD : qques litres Comment … Pourquoi ?

Défaillance dans la compréhension d’un système complexe Pilote, 55 a, 190 h de vol propriétaire et constructeur radio portative, GPS portatif Garmin 55 Moulins – Lyon Brindas 12 h 16, déc du D 18 12 h 26, déc du C 150 12 h 30, le DV interdit déc. cause orages C 150 arrive à Brindas en évitant orages D 18 n’arrive jamais épave sur le trait Moulins – Brindas, 1 m. Comment … Pourquoi ?

Défaillance dans la compréhension d’un système complexe PA 31 privé Comment … Pourquoi ?

Défaillance dans la compréhension d’un système complexe MCR 01 pilote PPL, 290 h de v. pass. PPL, 2000 h de v. Montauban – Auch déc. QFU 32 vent 150° / 6 kt volets 0° 2 m. Comment … Pourquoi ?

Les facteurs descriptifs des accidents Réponse à la question : Comment ?

3° Les facteurs explicatifs des accidents Réponse à la question : Pourquoi ? (quand c’est possible)

Dommages matériels et / ou corporels Accident Enquête technique BEA, … détermination des causes unique but de prévention EPI, enquêteur BEA N. B. : Enquête technique indépendante : - de l’enquête judiciaire (détermination de fautes et de responsabilités) (autorités judiciaires, OPJ, …) des autres enquêtes (registre R, infractions, com. de discipline, …)

Rapport Bulletin d’information sur les accidents d’aviation générale, Études Usagers Recommandations Administrations, constructeurs …

Une autre voie de retour d’expérience ? Remarques 1. La nature des accidents ne change pas, 2. Se posent des questions d’ordre éthique, 3. Apparaissent des difficultés techniques, - culpabilisation, problèmes humains, problèmes matériels, contexte judiciaire, pression sociale, possibilité d’identification de l’événement et des personnes, caractère sensationnel, médiatique, absence de témoins… Une autre voie de retour d’expérience ?

Protections efficaces perception de la situation, décision judicieuse, exécution à temps, enchaînement des facteurs interrompu, intervention extérieure, … Situation inhabituelle - incident mineur, - singularité, - événement curieux, anodin, laissant supposer un danger.

Situation inhabituelle Problèmes posés Réponses A qui déclarer ? Syst. unique, connu de tous Pas d’obligation Syst. basé sur la libre volonté C’est inutile ! Enrichissement de la connaissance de tous par l’expérience de chacun Jugement d’autrui Confidentialité et anonymat garantis Bureaucratie Syst. simple Principales caractéristiques du REC

Compte rendu REC - À disposition, - Dépliant informatif + Formulaire - Formulaire nominatif, confidentiel - Reçu par REC, - Communication téléphonique - Retourné à l’auteur avec cachet du REC, - Événement conservé seulement sous forme de renseignements désidentifiés REC info, retour d’information ( + info vers administrations, constructeurs, etc.)

Recommandations de l’OACI et de l’Union Européenne Cadre international du REC Recommandations de l’OACI et de l’Union Européenne Systèmes analogues à l’étranger USA ASRS depuis 1975 UK CHIRP depuis 1980 Australie CAIR depuis 1998 Canada SECURITAS (depuis 1985) Comme CHIRP au Royaume Uni, le REC reçoit et traite une grosse centaine de comptes rendus par an.

La prise de décision : Réglementation et Sécurité 1° Cadre réglementaire interdit autorisé réglementation 2° Cadre prévention situation dangereuse situation sûre jugement

Analyse de situation : décollage recherchée situation sûre situation dangereuse Exemples de pénalisations : Limite masse maxi, centrage arr. Longueur de piste mini Imprécision du pilotage Piste montante, obstacles, … Erreur de pilotage

Analyse de situation : tenue du carnet de route recherchée situation sûre situation dangereuse Exemples de pénalisations : On ne note rien ! Jauges carburant en panne (bloquées à 1/4) Amortisseur gauche faible On oublie de dire à nouveau pilote Panne moteur au décollage

Analyse de situation : le pilote particulièrement chevronné modèle pour le novice situation recherchée situation sûre situation dangereuse compétences du pilote chevronné avec pilote chevronné à bord sans pilote chevronné à bord

Barrières, protections, … Les alternatives, les issues en vol Phase de vol Pressions extérieures Ressources propres au pilote Ressources extérieures Club, chef pil, instruct, contrôleur… Barrières, protections, …

Protect° : alternative au voyage en avion, … Préparation long terme P sociale faible P temps 0 Stress 0 Connaissances objectivité accès/actualisation aisés Expérience Comportement Conscience de la faisabilité du vol ENCADREMENT Conseils Support Protect° : alternative au voyage en avion, …

Préparation court terme départ P sociale forte engagements P Temps Stress Connaissances moins objectives Expérience Comportement ENCADREMENT Conseils Support Accès à l’information Réalisation du vol Protect° : étanchéité aux pressions ext., …

Protect° : anticipation permanente, … Déroutement replanification P sociale Fascination de l’objectif Peur de l’échec P temps # mn Stress Découverte d’un monde inattendu Connaissances accessibles si pré-activées Expérience Comportement Prise de décision adaptée Informations en vol Conséquences négligeables du déroutement Protect° : anticipation permanente, …

Interruption volontaire P sociale : énorme P temps # mn Stress : situation inconnue Connaissances accessibles si pré-activées Expérience nulle Comportement 10 accidents 0 victimes C’est souvent la 1° fois Protect° : dédramatiser, …

Schématisation d’une situation : la réalisation d’un vol de voyage 1° barrière Alternative au voyage en avion léger 2° barrière Étanchéité aux pressions extérieures 3° barrière Anticipation du déroutement oui oui 4° barrière Atterrissage en campagne oui oui non non non non Au fond de l’entonnoir, l’accident semble inévitable

Les limites du pilote Le pilotage requiert : capacités humaines et compétences Agressions extérieures : - chaleur, - turbulence, … 1° Les capacités humaines Compensation dépend de : fatigue, entraînement, - … Aptitude médicale : vue, ouïe, …

Possibilités d’action du pilote : capacités humaines et compétences 1° Les capacités humaines 2° Les compétences Expérience Oubli Formation initiale Le pilote connaît-il ses propres limites ?

? Les possibilités d’action du pilote et les exigences de la tâche Quelles sont les possibilités d’action du pilote ? ? Quelles sont les exigences pour accomplir la tâche attendue ? Que peut faire le pilote confronté au deuxième cas ?

L’étude « GPS » 4 17 9 Les systèmes complexes, le GPS Événements dans lesquels la présence ou l’emploi du GPS a contribué à l’accident. Le GPS ne constitue jamais une cause directe d’accident. 34 événements ont provoqué 12 morts et 32 blessés. planeurs 4 Avions de plus de 120 ch 17 Avions de 120 ch et moins ULM 9

GPS portatif

GPS = équipement homologué

Intégration du GPS nouveaux équipements pour l’aviation générale

Le GPS On observe : Pouvoir de fascination de l’outil : - le pilote comprend, - le pilote ne comprend pas. Des remèdes : - FH : conscience de ce pouvoir de fascination, - formation sol (contenu), formation vol (contenu), formation de l’encadrement, intégrer l’utilisation de l’outil dans l’apprentissage de la navigation, - quand lâcher le GPS ? - organiser la dispersion de l’attention. 2. Excès de confiance dans l’outil : préparation du vol, cas de la panne, décision retardée, décision inappropriée.