Les actualités du GRAM Andrieu Véronique, Borel Bruno, Brémont François, Cariou Jean-Baptiste, Delaisi Bertrand, Desmazes-Dufeu Nadine, Dessanges Jean-François, Dubus Jean-Christophe, Dumas Valérie, Dupont Christian, Escabasse Virginie, Fleurence Emmanuelle, Lacarrière Charlotte, Le Bourgeois Muriel, Murris-Espin Marlène, Perrot-Minot Catherine, Reychler Grégory, Siret Daniel, Thumerelle Caroline, Vecellio Laurent

Deux axes principaux Partager les connaissances Nouveautés en aérosolthérapie (RMR) Quizz sur les matériels de nébulisation Améliorer les connaissances E-Flow rapid et membranes E-Flow rapid et colimycine

Nouveautés sur les dispositifs Revue Générale   Mucoviscidose et traitements inhalés : quoi de neuf ?   Dubus JC1, Bassinet L2, Chedevergne F3, Delaisi B4, Desmazes-Dufeu N5, Reychler G6, Vecellio L7, pour le GRAM (GRoupe Aérosols et Mucoviscidose de la Société Française de Mucoviscidose) Nouveautés sur les dispositifs Inhalateurs de poudre sèche (mannitol, coli, tobra) Prise contrôlée, gain de temps, hygiénique Uniquement le médicament Diminution des forces de cohésion (dose délivrée 60%) Technique d’inhalation différente : lente et profonde Nébuliseurs synchrones sur l’inspiration AeroEclipse, I-neb et mode TIM, AKITA Meilleur dépôt (70%), plus périphérique, plus reproductible Gain de temps Meilleure adhésion (62 vs 47%, Cochrane 2013)

Nouveautés sur les médicaments Revue Générale   Mucoviscidose et traitements inhalés : quoi de neuf ?   Dubus JC1, Bassinet L2, Chedevergne F3, Delaisi B4, Desmazes-Dufeu N5, Reychler G6, Vecellio L7, pour le GRAM (GRoupe Aérosols et Mucoviscidose de la Société Française de Mucoviscidose) Nouveautés sur les médicaments (Mécanismes, études, posologie, effets II, CI, positionnement, disponibilité, prix) Les fluidifiants SSH7% : amélioration QdV + exacerbation; pas d’effet < 6 ans (ISIS); ajout en cure ?; 10% d’arrêt liés aux EII; existence de phénotypes? Mannitol : +2 à 3% VEMS, exacerbations?; test de tolérance (40, 80, 120, 160 mg : positif 4 à 7%); 10 gel x 2/j; 25% toux; prix?

Nouveautés sur les médicaments Revue Générale   Mucoviscidose et traitements inhalés : quoi de neuf ?   Dubus JC1, Bassinet L2, Chedevergne F3, Delaisi B4, Desmazes-Dufeu N5, Reychler G6, Vecellio L7, pour le GRAM (GRoupe Aérosols et Mucoviscidose de la Société Française de Mucoviscidose) Nouveautés sur les médicaments (Mécanismes, études, posologie, effets II, CI, positionnement, disponibilité, prix) Les antibiotiques (infection chronique à Pseudomonas) AZLI : amélioration QdV + VEMS (6 à 10%), poids; AZLI > Tobi à S24 (2% vs 0,66%); réponse même si PA multirésistant; prise x 3/j; Altera + beta2; ASMR V; 2200€ (dont 80€ pour Altera) Colimycine poudre : idem Tobi sur le VEMS; 1 gel x 2/j; dysgeusie et toux (60%); prix? Tobramycine poudre : amélioration VEMS vs placebo (+13%); idem tobra nébulisée; plus de toux (25% vs 4%); 4 gel x 2; 2238€

Quizz sur le parc de matériel de nébulisation JC Dubus, N Dufeu, C Dupont, G Reychler Pour le GRAM

Question 2 Quelles raisons motivent la prescription d’un traitement inhalé par nébulisation plutôt qu’avec un dispositif prêt à l’emploi ? Obtention d’un meilleur dépôt pulmonaire ? Délivrance de plus fortes doses de médicaments ? Meilleure adhésion de la part des patients ? Autre raison …??

Quand choisir un nébuliseur? 1. Autres dispositifs non réalisables 2. Fortes doses requises 3. Médicaments indisponibles autrement Mucoviscidose RhDNase , Sérum Salé 7% Tobramycine , colistine, aztréonam Adhésion thérapeutique Asthme (nourrisson) : nébuliseur 23% vs AD + chambre 36% Iqbal, Pediatr Pulmonol 2004;37:311-7 Adolescent : 1,4 traitements / j sur 3 prescrits (diminution pendant les vacances +++) Adulte : 50% d’adhésion, 36% de jours avec respect de la bonne prescription Ball, J Cyst Fibrosis 2013; Latchford, Patient Educ Couns 2009;75:141-4

Question 5 Quels types de nébuliseurs à visée ORL connaissez-vous ? Quels en sont les grands principes ?

Types de nébuliseurs Soniques : pour les sinus Pari Sinus Atomisor NL11 Manosoniques : pour les oreilles Ajout d’une surpression à l’aérosol sonique pour créer une pression positive

Principes de l’aérosol sonique SANS SON AVEC SON (40-100 Hz) Étude chez le volontaire sain Inhalation de gaz durant 2 min Dépôt maxillaire x 2 à 3 (Durand et al, 2012)

Technique d’inhalation ORL Embout narinaire Semi-occlusion de la 2ème narine Palais mou relevé (« ké-ké » ou « tac-tac ») 4 minutes par narine Preuves cliniques RhDNase Raynor E, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 15 patients en post-op, moins de récidive Mainz, Auris Nasus Larynx 2011 Pari Sinus 28j, amélioration QdV vs sérum phy Antibiotiques ?? Quelques publications sur les lavages … Mainz, lettre dans AJRCCM 2011 : lavages puis nébulisation Tobi/PariSinus avec éradication chez un patient de 12 ans ½

Question 7 Un patient sous Tobi est hospitalisé mais a oublié son nébuliseur. Que faire ? J’appelle un prestataire en urgence ? J’envoie le patient ou sa famille le chercher ? En attendant j’utilise le nébuliseur ultrasonique disponible dans le service ? J’utilise un nébuliseur à usage unique sur prise murale ? J’utilise un nébuliseur à usage unique couplé avec un compresseur pneumatique ?

Influence du kit de nébulisation : Vecellio, J Cyst Fibros 2011

Influence de la source de pression : Vecellio, J Cyst Fibros 2011

Question 8 Concernant les couples nébuliseurs-médicaments Les pneumatiques sont compatibles avec tous le médicaments Seule la RhDNase peut être nébulisée avec des nébuliseurs à usage unique La colimycine peut être nébulisée avec un e-Flow rapid D’après l’AMM Tobi ne peut être nébulisé qu’avec le nébuliseur Pari LC+ Une nébulisation concomitante de Tobi et Pulmicort n’est possible qu’avec un Atomisor NL9M

+ gamme Pari et Atomisor Tobi Pulmozyme Colimycine + les 3 au-dessus Sidestream et PortaNeb Hudson T Updraft II et PulmoAid + gamme Pari et Atomisor Pari LC+ / Turboboy Pari LC Star / Turboboy

Question 9 Matériel de nébulisation et désinfection On retrouve régulièrement des germes pathogènes sur le matériel de nébulisation? Après une journée, y a-t-il déjà une contamination du matériel? Désinfecter est-il efficace?

Effet d’une recommandation *** *** N = 50 CF Reychler G. et al, J Hosp Infect. 2009 Aug;72(4):351-7

Les travaux du GRAM

e-Flow rapid et vie courante A terme, data in vitro (débit, durée, MMAD) et corrélation in vivo 34 CRCM De 1 à 6 patients / CRCM 92 patients inclus Entretien téléphonique Questionnaire standardisé Temps consacré aux soins Information reçue Molécules administrées Nombre de nébuliseurs Hygiène (responsable entretien, 4 phases) Satisfaction générale

Résultats du questionnaire Caractéristiques de la population (n=92) Age de 2 à 68 ans (19 ans; 59% de mineurs) 65% école ou Fac, 23% en activité Temps total consacré aux soins : 1h30 (30 à 120 min) Temps consacré à la nébulisation : 25 à 50% Information : CRCM (46%), prestataire (33%) Contradiction n=2 (2%), info orale (56%) ET écrite (34%) Un seul nébuliseur : 93% Entretien : patient (36%), aidant (47%), mixte (17%)

Résultats du questionnaire Médicaments nébulisés Fluidifiants RhDNase : 80% (2/j pour 1 patient) SSH : 15% N-acétylcystéine : 1% Antibiotiques Aminosides Tobramycine 12%, gentamycine 1%, amikacine 1% Colimycine 25% Aztréonam 1% Bronchodilatateurs Salbutamol, terbutaline, ipratropium : 5% 1,8 nébulisations / j (1 à 4)

Recommandations CDC : appareils semi-critiques Lavage des mains ++ Unidose Belgique France CFF CDC BTS Nettoyage Fréquence Méthode A chaque fois Savon ? Une fois par jour ou à chaque usage si AB Eau savonneuse Désinfection Une fois par jour Javel ou thermique Javel, thermique, isopropylique A chaque usage Stérilisation Après 30 séances si AB Thermique Rinçage Eau robinet Eau robinet ou stérile Eau stérile ou filtrée Eau stérile ou alcool Séchage Papier usage unique Air libre Air comprimé Reychler, Rev Mal Respir 2007

Hygiène de l’e-Flow rapid France Enquête Nettoyage Fréquence Méthode A chaque fois Savon 64% (68% 1 fois/j; 30% jamais) mais 14% jamais le tamis … Savon 100% - Eau chaude (82%) Rinçage 96% (robinet 95%) Désinfection Une fois par jour Javel, thermique, isopropylique 87% (2% jamais) mais 20% jamais le tamis … Thermique 86% (82% NUK, 16% eau bouillante et 1% microondes) NB: Javel 4% Rinçage Eau robinet ou stérile 14% ! (tout 54%, tamis 7%, pas tamis 49%) Eau robinet 93% Séchage Papier usage unique 94,5% Papier UU 31%, air ambiant 62%

Satisfaction globale Très satisfaits n=89, 97% Utilisation de EasyCare Points + : bruit, encombrement, durée, aspect ludique Points - : entretien, altération membrane < 6 mois Utilisation de EasyCare Seulement 36 patients (39%) Lors d’allongement de la durée de nébulisation

e-Flow rapid et colimycine La problématique Nébulisation validée avec Pari LC Star + TurboBoy Volume trop important pour le nébuliseur ? Encrassement des membranes ? Quelques data Koller, JCF 2006 LC+ vs LC star vs e-Flow (rapid?) : idem Mais durée 3,4 min vs 8-11 min et 70% < 5 µm Bucholsky (poster) Colifin 2M/4ml : durée 6,2 min (DFR x 2 vs 1M) Bakuridze, JCF 2008 Colimycine 2M x 2 + NUK (120 nébulisations + 60 cycles NUK)

Etude in vitro Colimycine : 1 M/3ml x 2 vs 2M/3ml 3 e-Flow rapid x 2 (n=6) 1M/3ml 2M/3ml Fraction inhalable 31% 33% NS Masse inhalable (160 mg) 50 mg 53 mg Débit d’aérosol 0,35 ml/min 0,29 ml/min Durée de nébulisation 2 x 3,2 min 4,2 min p=0,009 MMAD 4 µm 3,7 µm p=0,04 Particules fines < 5 µm 65% 72% p=0,03 Soumis J Cyst Fibros

Projets Place de l’antibiothérapie inhalée dans la primo-infection infection à pyocyanique Microbiologie de l’embout buccal et nasal des dispositifs prêts à l’emploi PHRC national sur l’antibiothérapie ORL

for chronic rhinosinusitis treatment of cystic fibrosis patients: Efficacy of antibiotic (tobramycin) delivered by nebulized sonic aerosol for chronic rhinosinusitis treatment of cystic fibrosis patients: a double-blind randomized controlled trial (AVASMUC) PHRC 2013 Groupe de travail ORL et mucoviscidose Groupe de Recherche sur l’aérosolthérapie dans la Mucoviscidose Investigateur principal: Dr Virginie Prulière-Escabasse, Service ORL CHI Créteil Rationnel Concordance des bactéries sinus/ poumons Muhlebach, 2006, sinus versus LBA Mainz, Thorax 2009, lavage nasal versus expectoration ou écouvillon oropharyngé Concordance sinus/poumons du Pseudomonas Aeruginosa chez les patients colonisés chroniques : 100% Intermittents : 91% Johansen, J Cystic Fibrosis 2012 Intérêt de la prévention de la primocolonisation pulmonaire en traitant les sinus Mainz, Am J Respir Crit Care Med 2011 Aanaes, Am J Rhinol Allergy 2013 Antibiothérapie locale

4 centres investigateurs: Créteil, Nantes, Toulouse, Marseille 86 patients Etude multicentrique randomisée contre placebo en double aveugle evaluant la supériorité de l’aérosolthérapie nébulisée avec de la tobramycine comparée au placebo pour le traitement de l’infection bactérienne rhinosinusienne des patients atteints de mucoviscidose Objectifs de l’étude Objectif Principal démontrer que l’aérosolthérapie par tobramycine pendant 15 jours diminue significativement le nombre de bactéries présentes au méat moyen Objectifs secondaires démontrer que l’aérosolthérapie par tobramycine - diminue significativement le nombre de bactéries dans les prélèvements sinusiens et crachats à J15,30,90 améliore les symptomes, le score endoscopique sinusien, la qualité de vie et la fonction pulmonaire (FCV, FEV1) n’est pas ototoxique - n’entraîne pas le dévelopement de populations bactériennes résistantes