JC Meurice – Pneumologie CHU de Poitiers Syndrome d’apnées obstructives au cours du sommeil et Insuffisance cardiaque JC Meurice – Pneumologie CHU de Poitiers

Diagnostic du SAOS Symptômes nocturnes Ronflements +++ Dyspnée brutale Agitation, sueurs, parasomnie, insomnie Polyurie +++ Pauses respiratoires retrouvées par le conjoint

Diagnostic du SAOS Symptômes diurnes Somnolence excessive Troubles cognitifs Troubles de la mémoire Réduction de la qualité de vie Isolement social

Score de vigilance d ’Epworth Diagnostic du SAOS Score de vigilance d ’Epworth « Avez vous un risque de vous endormir »: assis en train de lire assis devant la TV dans une salle de conférence assis comme passager pour un voyage > 1 h allongé après le repas de midi en parlant avec quelqu ’un assis dans un fauteuil après déjeuner au volant de la voiture à un arrêt de la circulation

Diagnostic du SAOS Sévérité du SAOS IAH = 5 à 15 /h : SAOS léger IAH = 15 à 30 / h : SAOS modéré IAH > 30 / h : SAOS grave

Prevalence du SAS dans l’Insuffisance cardiaque 85% 81% 90 76% 80 72% 71% 71% 70 61% 60 51% 45% 50 40 30 20 10 N 20 81 450 34 126 700 203 108 316 mean LVEF na 25 27 30 40 28 28 20 20 France USA Canada France China Germany Germany USA France <2000 2007

SYNDROME D’APNEES DU SOMMEIL Définition Obstructif Obstacle sur les voies aériennes supérieures Central Instabilité/diminution/arrêt de la commande ventilatoire ≥ 50% d’événements obstructifs ≥ 50% d’événements centraux

Physiopathologie du SAOS chez l’ICC Majoration par redistribution de l’œdème tissulaire après décubitus dorsal prolongé

Apnées obstructives vs apnées centrales : ce serait trop simple ! SAS alternant

Apnées obstructives vs apnées centrales : ce serait trop simple ! Variation in severity and type of sleep-disordered breathing throughout 4 nights in patients with heart failure Vazir et al. Respir Med, 2008

SAS et pronostic de l’ICC Mauvais …. SAOS SACS-CSR Wang, JACC, 2007 Javaheri, JACC, 2007

Le traitement de l’IC Médicaments Prise en charge du SAS Education patient Education famille Médicaments Parmi ces traitements actuels de l ’insuffisance cardiaque, il importe de distinguer ceux qui ont fait la preuve de leur efficacité à réduire la mortalité dans l’insuffisance cardiaque (IEC, b-bloquants et spironolactone à faibles doses) et ceux pour lesquels il n’a pas été démontré à ce jour qu’ils réduisent la mortalité (diurétiques: ils améliorent les symptômes, digitaliques: ils diminuent les hospitalisations chez les patients en rythme sinusal). Plusieurs AT1 bloqueurs sont actuellement en cours d ’évaluation dans l’insuffisance cardiaque et sous différents schémas thérapeutiques. Les études publiées ne permettent pas actuellement de conclure pour le critère de jugement « mortalité ». Aucun d’entre eux n’a donc actuellement l’AMM dans l’insuffisance cardiaque en France. Prise en charge du SAS Ré-adaptation Régime

SYNDROME D’APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL Principes du traitement Mesures hygiéno-diététiques TOUJOURS amaigrissement éviction des facteurs favorisants (alcool, benzodiazépines) Chirurgie ORL / maxillo-faciale Orthèse d’avancée mandibulaire Ventilation nocturne

Ventilation en pression positive continue nasale (PPC) 9 Pression (cmH2O) 8 7 Débit

Effets hémodynamiques de la PPC Diminution de la post-charge du VG  dépression intrathoracique =  pression transmurale VG  de FC : correction de l’hypoxèmie, augmentation CRF correction des décharges sympathiques Naughton, Circulation, 1995

Effets hémodynamiques de la PPC Diminution de la post-charge du VG sans affecter la pression artérielle ni le volume d’éjection / index cardiaque Cependant des chutes de PA et des désamorçages ont été rapportés (Stradling, 1993) La plus grande prudence est recommandée !!!! Naughton, Circulation, 1995

Déterminer la pression efficace « Pression efficace » : compromis entre la pression maximale tolérée et la pression qui abolit Apnées hypopnées Limitation de débit, ronflement : i.e. les obstructions partielles des VAS Quelque soient le stade de sommeil et la position Titration au laboratoire de sommeil Polysomnographie Changement manuel (technicien/médecin) de la pression

Auto-PPC :  pression sur événements anormaux  quand respiration stable, normale Farré, AJRCCM, 2002

Pression positive continue (PPC) constante Pas d’auto-PPC Tolérance hémodynamique de la PPC => chute de pression artérielle Induction d’apnées centrales

auto-PPC : induction d’apnées centrales

SAOS : Effet de la PPC sur la fonction VG Kaneko, N Eng J Med 2003 24 insuffisants cardiaques, randomisés avec ou sans PPC LVEF baseline puis après 1 mois de traitement Bradley, AJRCCM 1996, amélioration FEVG, MIP, NYHA, dyspnea, fatigue

OSAS : CPAP benefit on LVEF and survival Bradley, AJRCCM 1996, amélioration FEVG, MIP, NYHA, dyspnea, fatigue Kaneko, N Eng J Med 2003 24 CHF, randomized with or w/o CPAP LVEF at baseline vs after 1 month Kasai, Chest, 2007, epub ahead from print 88 CHF, prospective follow-up 65 treated, 23 untreated

Apnées obstructives vs apnées centrales : ce serait trop simple ! Un traitement « classique » du SAS obstructif peut ne pas être efficace - d’une nuit à l’autre - au cours du temps (évolution de la cardiopathie) Variation in severity and type of slee-disordered breathing throughout 4 nights in patients with heart failure Vazir et al. Respir Med, 2008

Apnées obstructives vs apnées centrales : ce serait trop simple ! Un traitement par PPC du SAS obstructif peut induire des apnées centrales : => Il FAUT faire un contrôle PG/PSG d’efficacité SAS complexe : SAS obstructif, devenant SAS central sous PPC