La préparation cutanée de l’opéré Pour modifier le bloc système d’information patient : Menu « Affichage », « Masque », « Masque de titre ». Cliquer dans le bloc texte. Modifier le texte. 9ème Congrès Biologie et Hygiène Hospitalière Mardi 8 avril 2014 ENCPB La préparation cutanée de l’opéré C. Boutelier CSS en hygiène Hôpital Universitaire Paul Brousse - Villejuif Pour modifier la date : Menu « Affichage », « En-tête et pied de page ». Personnaliser vos informations de date. Cliquer su « Appliquer partout ».

Définition et objectif Ensemble de soins d’hygiène corporelle et antisepsie cutanée locale avant toute intervention chirurgicale et gestes invasifs. Prévention des infections du site opératoire par la réduction du risque de contamination peropératoire d’origine endogène (flore cutanée propre au patient ou acquise lors d’un traumatisme). 2

La flore bactérienne La peau est largement colonisée en surface par la flore transitoire et en profondeur par la flore résidente : aisselles et la face interne des cuisses sont riches en bactéries (environ 10 000/cm2), abdomen et le sternum sont beaucoup moins colonisés (100 bactéries/cm2). périnée: bactéries de la flore digestive Toute effraction cutanée peut être l’occasion de constituer un foyer infectieux à partir de micro-organismes présents sur la peau.

Les facteurs de risque L’état général du patient (âge, diabète, immunodépression…) La classe de contamination du foyer opératoire, La durée de séjour pré-opératoire qui favorise l’acquisition exogène de micro-organismes, La présence d’un foyer infectieux de voisinage, La notion d’urgence.

La préparation cutanée concerne chirurgie programmée et en urgence, chirurgie ambulatoire, coelio-chirurgie, chirurgie laser, gestes chirurgicaux par voie endoscopique, radiologie interventionnelle, investigations hémodynamiques, mise en place de cathéters centraux, drainage par voie per cutanée, actes d’anesthésies loco-régionales,

Chirurgie propre Classe I Chirurgie propre contaminée Classe II Classification d'ALTEMEIER (Classe de contamination des interventions chirurgicales) (extrait du "guide des infections nosocomiales", CCLIN Paris Nord) Type de chirurgie Critères de sélection Chirurgie propre Classe I Incisions primitivement fermées non drainées, non traumatiques, sans inflammation ni faille dans la technique d'asepsie, en l'absence d'ouverture de l'oro-pharynx, du tube digestif, de l'appareil génito-urinaire ou des voies respiratoires. Chirurgie propre contaminée Classe II Ouverture de l'appareil génito-urinaire en l'absence d'uroculture positive ; ouverture des voies respiratoires, du tube digestif dans de bonnes conditions et sans contamination anormale ; ouverture de l'oro-pharynx ou des voies biliaires en l'absence de bile infectée ; ruptures minimes d'asepsie et drainages mécaniques.

Classification d'ALTEMEIER (Classe de contamination des interventions chirurgicales) (extrait du "guide des infections nosocomiales", CCLIN Paris Nord) Type de chirurgie Critères de sélection Chirurgie contaminée Classe III Plaies traumatiques récentes (moins de 4 heures) ; ouverture du tractus biliaire ou génito-urinaire en présence de bile ou d'urines infectées ; contaminations importantes par le contenu du tube digestif ; ruptures majeures d'asepsie ; interventions en présence d'inflammation aiguë sans pus. Chirurgie sale Classe IV Plaies traumatiques souillées ou traitées de façon retardée (plus de 4 heures) ; présence de tissus dévitalisés, d'inflammation bactérienne avec pus, de contamination fécale ou de corps étrangers ; viscères perforés.

Méthode Groupe de travail multidisciplinaire: sociétés savantes Méthode « GRADE »: Grading of Recommandations Assessment Development and Evaluation: Formuler la question Choisir le critère de jugement d’intérêt Réaliser une revue de la littérature: méta-analyse Estimer l’effet de l’intervention Evaluer le niveau de preuve Formuler la recommandation, la grader

Niveaux de recommandations A Il est fortement recommandé de faire … B Il est recommandé de faire … C Il est possible de faire ou de ne pas faire … D Il est recommandé de ne pas faire … E Il est fortement recommandé de ne pas faire …

Niveaux de preuve 1. Au moins un essai randomisé de bonne qualité 2. Au moins un essai non randomisé ou une étude cas/témoins ou une étude multicentrique ou une série historique ou au moins des résultats indiscutables d’études non contrôlées 3. Opinion d’expert, résultats d’une expérience clinique, étude descriptive ou résultats d’un consensus de professionnels

Ce qui a changé …

La douche pré opératoire Question D1 : Chez les patients de chirurgie, la douche préopératoire (quel que soit le produit) diminue-t-elle le risque d’ISO (par rapport a aucune instruction de douche) ? Réponse : Il est recommandé de réaliser au moins une douche préopératoire. (B3) Question D2 : Chez les patients de chirurgie, la douche préopératoire avec une solution moussante antiseptique est-elle plus efficace que la douche sans antiseptique pour la prévention des ISO ? Réponse : Aucune recommandation ne peut être émise sur le type de savon (savon antiseptique ou savon non antiseptique) à utiliser pour la douche préopératoire. (C2) Question D3 : Combien de douches préopératoires faut-il réaliser ? Réponse : Aucune recommandation ne peut être émise concernant le nombre de douches préopératoires. (C3) Question D4 : A quel moment réaliser la douche préopératoire ? Réponse : Aucune recommandation ne peut être émise concernant le moment de la douche préopératoire. (C3)

La douche pré opératoire Question D5 : Faut-il réaliser un shampoing lors de la douche préopératoire et avec quel produit ? Réponse : Aucune recommandation ne peut être émise concernant la réalisation systématique d’un shampoing.(C3) Un shampoing peut être prescrit lors d’une chirurgie de la tête ou du cou. (C3) Il est recommandé de réaliser un shampoing préopératoire quand le cuir chevelu est dans le champ opératoire.(B3) De même que pour la douche préopératoire, aucune recommandation ne peut être émise concernant le produit utilisé (antiseptique ou non) pour la réalisation du shampoing. (C3)

La douche pré opératoire Recommandations 2004 Recommandations 2013 Il est fortement recommandé de pratiquer au moins une douche préopératoire avec une solution moussante antiseptique (A-1) Au moins une douche (B3) Quel que soit le type de savon antiseptique ou non antiseptique (C2) Le chirurgien décide - Nombre de douche - Moment de la douche - Nécessité du shampoing

La douche pré opératoire Question D6 : Faut-il enlever le vernis sur les ongles (notamment pour la chirurgie de la main ou du pied) ? Réponse : Aucune recommandation ne peut être émise sur le retrait systématique du vernis en prévention du risque infectieux. (C3) Il est recommandé d’enlever le vernis avant toute intervention lorsque le doigt (main ou pied) est compris dans le champ opératoire. (B3) Question D7 : En cas d’indication d’une douche préopératoire, les tissus imprègnés d’antiseptiques représentent-ils une alternative a la douche préopératoire ? Réponse : Aucune recommandation ne peut être émise sur l’utilisation de tissus imprégnés pour la réalisation de la douche préopératoire. (C2)

Traitement de la pilosité Question P1 : Faut-il traiter les pilosités ? Réponse : dans le but de réduire le risque d’ISO , il est recommandé de ne pas pratiquer une dépilation (rasage mécanique, tonte ou dépilation chimique) en routine. (B2) Question P2 : Si une dépilation est malgré tout réalisée, quelle méthode doit être privilégiée (tonte, rasage mécanique, crème dépilatoire) ? Réponse : S i la dépilation est réalisée, il est recommandé de privilégier la tonte. (B2) Si la dépilation est utile, il est fortement recommandé de ne pas recourir au rasage mécanique. (E1) Aucune recommandation ne peut être émise concernant l’utilisation de crèmes dépilatoires. (C2) Question P3 : Si une dépilation est malgré tout réalisée, quelle période faut-il privilégier (la veille de l’intervention ou le jour de l’intervention) ? Réponse : aucune recommandation ne peut être émise concernant la période de dépilation (veille ou jour de l’intervention). (C2)

Traitement de la pilosité Recommandations 2004 Recommandations 2013 Il est recommandé de privilégier la non dépilation, à condition de ne pas nuire aux impératifs per et post-opératoires. (B-1) Si les conditions locales justifient la dépilation, il est recommandé de privilégier la tonte ou la dépilation chimique. (B-1) Il est fortement recommandé de ne pas faire de rasage mécanique la veille de l’intervention. (E-1) Il est déconseillé de dépiler le patient en salle d’opération. (D-3) Pas de dépilation en routine Qu'il s'agisse d'un rasage mécanique d'une tonte ou d'une dépilation chimique (B2) Aucune recommandation concernant la période de dépilation (veille ou jour de l’intervention) (C2) Non tranché pour les crèmes dépilatoires (C2)

La détersion Question D1 : faut-il réaliser une détersion préopératoire immédiate ? Réponse : Aucune recommandation ne peut être émise concernant la détersion avant la réalisation d’une antisepsie sur une peau sans souillure. (B2) Il est recommandé de réaliser une détersion sur une peau souillée. (C3)

La détersion Recommandations 2004 Recommandations 2013 Il est fortement recommandé de pratiquer une détersion à l’aide d’une solution moussante antiseptique suivie d’une désinfection large du site opératoire.(A-1) Il est conseillé d’effectuer la phase de détersion qui se situe après le traitement des pilosités, immédiatement avant la désinfection ; elle doit être suivie d’un rinçage abondant à l’eau stérile et d’un essuyage. (B-3) Aucune recommandation ne peut être émise concernant la détersion avant la réalisation d’une antisepsie sur une peau sans souillure. (B2) Il est recommandé de réaliser une détersion sur une peau souillée. (C3)

Antisepsie Question A1 : quelle substance active (Chlorhexidine, ou povidone iodée) utiliser ? Réponse : s ’il est fortement recommandé de pratiquer une désinfection large du site opératoire (A1), aucune recommandation ne peut être émise concernant l’antiseptique à utiliser entre la Chlorhexidine et la povidone iodée. (C2) Aucune recommandation ne peut être émise concernant l’application successive de deux antiseptiques de gamme différente (Chlorhexidine, povidone iodée) dans la prévention des infections du site opératoire. (C3) Question A2 : Quelle formulation antiseptique (alcoolique ou aqueuse) utiliser ? Réponse : il est recommandé de privilégier un antiseptique en solution alcoolique. (B3)

L’antisepsie du champ opératoire Recommandations 2004 Recommandations 2013 Il est recommandé de privilégier un antiseptique alcoolique. (B3) Il est conseillé d’effectuer : Il est conseillé d’attendre le séchage spontané complet du champ opératoire avant le collage des champs. (B3) Il est fortement recommandé de pratiquer une désinfection large du site opératoire (A1), aucune recommandation ne peut être émise concernant l’antiseptique à utiliser entre la chlorhexidine et la povidone iodée. (C2) de préférence alcoolique (B3) Aucune recommandation ne peut être émise concernant l’application successive de deux antiseptiques de gamme différente (chlorhexidine, povidone iodée) dans la prévention des infections du site opératoire. (C3)

Que faire ? Douche(s) préopératoire(s) oui mais quand ? Avec un savon? Un antiseptique ? Mais en monodose Pas de dépilation en routine Détersion si souillure Antisepsie du champ opératoire: oui Avec un antiseptique en solution alcoolique

A Paul Brousse Nous gardons la même procédure en accord avec les chirurgiens (décision en conseil de bloc) La veille de l’intervention une tonte du champ opératoire puis une douche préopératoire avec un savon antiseptique. Le patient met un pyjama propre et son lit est refait avec des draps propres Le matin même de l’intervention, le patient reprend une douche antiseptique, il met une surblouse avec une charlotte et se recouche dans un lit propre. L’AS met le bracelet d’identification

Discussion Pourquoi ne pas changer ?: Audit préparation de l’opéré de janvier 2013 montre une bonne application des mesures (98% de conformité globale des actes) : procédure connue des patients, des soignants, des chirurgiens Les bonnes pratiques sont présentes et il faut tout changer …. Les changements sont radicaux Interventions longues (transplantations hépatiques, hépatectomie, réparation biliaire ...) Patients avec des polypathologies Avec le temps ……