1 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Co-infection tuberculose et VIH La gestion au quotidien Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1

2 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Exercice 1: pourquoi c’est compliqué Quelles sont les raisons qui rendent difficiles la gestion de la co-infection VIH et tuberculose

3 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Exercice 2 C’est encore plus compliqué car c’est le dernier cours avant l’examen… …Mais tuberculose et VIH, c’est un problème de santé public majeur dans la région des grands lacs… …et donc un très bon sujet d’examen !!!

4 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Plan Reconnaître une tuberculose Réaliser la prise en charge initiale Suivre le traitement antituberculose Dépister les effets secondaires Reconnaître un syndrome de reconstitution immune Conclusions

5 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Exercice Citer des modalités de présentation de tuberculose que vous avez rencontrées

6 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Formes atypiques de tuberculoses de l’immunodéprimé Ganglionnaire Pleurale Méningée Osseuse Digestive Abcès froids …

7 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Approche syndromique : toux

8 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Reconnaître une tuberculose Formes classiques –Toux + AAA amaigrissement, asthénie, anorexie Formes atypiques –Multiples

9 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Prise en charge initiale TB/VIH Les bonnes questions –Faut-il un isolement / contagion ? –Quel est le niveau de déficit immunitaire ? –Quel traitement antituberculose –Quel traitement VIH –Organisation des modalités du traitement et du suivi

10 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Les données du traitement TB/VIH Découverte simultanée –Toujours traiter la tuberculose en premier –Attendre au moins 15 jours pour débuter les ARV Pourquoi ?

11 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Avec quoi traiter ? Tuberculose –Anti-tuberculose habituels en cas de sensibilité VIH –Privilégier NRTI- EFV Quelle dose d’EFV ? –600 mg –Possibilité NRTI-Lopinavir/ritonavir Quelle dose de lopinavir ? –4 cps x 2 / jour

12 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH LPV/r avec et sans rifampicine (1) LPV 400/100 sans rifampicine

13 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Avec rifampicine LPV/r avec et sans rifampicine (2)

14 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Avec rifampicine et LPV/r 800/200x2/j LPV/r avec et sans rifampicine (3)

15 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Quelle durée de traitement ? TB « classique » –6 mois Formes neuroméningées –12 mois Traitement non optimal –Au moins 9 mois

16 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Suivre clinique d’un traitement antituberculose/VIH Modalités de délivrance du traitement –D.O.T ? Clinique –Amélioration « rapide » de la TB Régression des signes d’imprégnation –Fièvre : de 4 jours  4 semaines Régression des signes spécifiques

17 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Suivi clinique d’un traitement antituberculose/VIH Ce qui peut se passer dans les 15 jours –Allergie Cutanée –Ictère –Troubles psychiatriques Ce qui peut se passer après –Neuropathie –Troubles de la vision

18 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Suivi biologique du traitement antituberculose/VIH Transaminases  hépatite (H, Z) –Si < 3N : surveiller J15 –Si > 3N : … Créatinine –Si ARVs associés – si > N : faire boire –Si > 1,5 N : …

19 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Ernestine Diagnostic d’infection par le VIH –Clinique Asthénie, diarrhée, amigrissement –Bilan : CD4 = 3/mm 3 –Début d’une trithérapie AZT/3TC/EFV A un mois –Beaucoup mieux A deux mois –Très volumineuses adénopathies cervicales

20 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Ernestine Que vous évoque ce diagnostic Que faire ?

21 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Clémentine Diagnostic de tuberculose pulmonaire –Pneumopathie droite, BK+ –Quadrithérapie standard VIH associé –20 CD4/mm 3 –Début ARV à J15 Evolution –Amélioration clinique initiale –A J45, aggravation de la toux, fièvre, majoration des signes radiologiques pulmonaires

22 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Clémentine (2) Quel est le diagnostic probable ? Quelle prise en charge ?

23 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) Syndrome inflammatoire lié à la reprise des capacités de réponse immunitaire Dans l’année –En général entre 15j et 2 mois Clinique –Majoration des symptômes initiaux –Fièvre

24 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Gérer l’IRIS IRIS = traitement efficace et bien pris ! IRIS non cérébral = IRIS pas grave Pas de corticothérapie dans les formes pulmonaires « classiques » –Risque Aggravation des IO « autres »

25 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Sidonie –Découverte TB pulmonaire Quadrithérapie classique –150 T4/mm 3 Début AZT + 3TC + EFZ Bilan à M3: –Bonne amélioration clinique, –montée T4 à 300/mm 3 Sidonie vous prévient à l’occasion de cette consultation qu’elle est enceinte  Quelle est votre attitude ?

26 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Emile Enseignant, 28 ans, célibataire, Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative. Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos. A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale droite

27 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Emile

28 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Emile (2) Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic ? –Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: négatif à l’examen direct. –Radio de thorax: normale –Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif –Échographie abdominale: adénopathies rétropéritonéales

29 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Emile (3) Comment prendriez-vous en charge ce patient ? –Traitement antituberculose d’épreuve isoniazide 4mg/kg rifampicine 10mg/kg ethambutol 15mg/kg pyrazinamide 20mg/kg –Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin/disponible –ARV dès que le traitement TB est bien toléré (J 15)

30 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Emile (5) Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous? –Éviter D4T si association avec l’INH dans un contexte de dénutrition (neuropathie) –Pas de NVP car association avec rifampicine –Possibilités Atripla AZT 300mg x 2 + 3TC 150mg x 2 + EFV 600 mg ABC 600 x 2 + 3TC 150 x2 + EFV 600 mg