CHU ANGERS S. Nordstrom-Schuler, K. Nardin–Godet, J. Lebrun, Journée Nationale, Paris, 14 janvier 2014 UMPSP (Unité Médico-Psycho-Sociale en Périnatalité) S. Nordstrom-Schuler, K. Nardin–Godet, J. Lebrun, P. Duverger, S. Chaulet, P. Gillard, C. Savagner CHU ANGERS

Historique - CHU d’ANGERS UMPSP Historique - CHU d’ANGERS 1990 : Pédopsychiatrie de liaison en Maternité  Réponse au cas par cas, ponctuelle, improvisée et aléatoire 2001 : PASS Périnatalité (pérennisée en 2006)  Porte d’entrée « officielle » à la Maternité 2007 : UMPSP (Plan Périnatalité 2005-2007)  Dispositif visible et pérenne à la Maternité du CHU.

Pourquoi l’UMPSP ? Complexité extrême de certaines situations Souvent découvertes tardivement Clinique nouvelle : de la naissance et de la parentalité Activité chronophage et solitaire Difficultés des équipes soignantes Prise en charge hors cadre (RdV, Hospit. etc.…) Insécurité globale des femmes enceintes, des bébés… Nécessité d’un interlocuteur unique / Cohérence Mais d’une prise en charge multidisciplinaire

Pourquoi l’UMPSP ? Importance des facteurs psychosociaux +++ dans la genèse de complications obstétricales et pédiatriques* Prévalence de 16 à 20 % Fréq. = pré éclampsie, diabète… Fréq. > test sérique anormal *Exemples : X 4 le risque de petit poids (OR: 3,9; IC 95%: 1,7-9,3) X 7,5 le risque de décès du fœtus (0,2% VS 1,5%; p<0.001) (Obstet. & Gynecol., 2002; Obstet. & Gynecol. 2005)

Avec des attentes du Psy. Disponibilité / Accessibilité / Communicabilité Identification et expertise clinique Représentation et outils de pensée Décodage et traduction Élaboration et construction partagée Contenance et portage Sécurisation des professionnels et cadre de soin Continuité et cohérence Prévention

UMPSP Composition d’une équipe : Membres permanents Médecin obstétricien, Responsable de l’Unité Sage-femme de liaison, Coordonnatrice Psychologue Pédiatre/Néo. Nat. Pédopsychiatre Assistante Sociale Secrétaire Membres permanents

UMPSP Intervenants hospitaliers (CHU) Gynécologues obstétriciens Pédiatres Sages Femmes, PASS Pédopsychiatres, Psychologues Assistantes Sociales Médecins (Addictologie, Maladie inf., Rééducation…) Cadres (Sages Femmes – Puéricultrices) Comité d’éthique

UMPSP Intervenants extra hospitaliers Sage Femme de liaison Équipes de PMI / ASE Inspecteurs ASE Éducateurs AEMO Curateurs, tuteurs Centre maternel Justice Psychiatrie Générale Pédopsychiatrie Médecins Généralistes CHG et Cliniques Centres Éducatifs Pouponnières – Foyer Enfance SAMU social…

UMPSP Missions Accueil Orientation et liaison Soin / Prise en charge pré et postnatale Prévention +++ Vulnérabilité

Accueil Tous les jours de la semaine (Sauf samedi et dimanche) 8h30h – 17h00… - Sur RdV Sage Femme Coordinatrice : Interlocuteur médical unique N° Tél. dédié - Pas d’intermédiaire (Restreint aux professionnels de santé) Psychologue de liaison disponible Coordination en binôme

Orientation et liaison Échographistes, Obstétriciens, Généticiens, Psychiatres, Psychologues, Spécialistes d’organe, Radiologues, Anesthésistes, Pédiatres, Médecins traitants, Assistantes sociales, Sages-femmes libérales, Équipes de PMI, Équipes de secteur (pédo)psychiatrique, etc. Difficultés Sage Femme de liaison

Des situations complexes Ne relevant d’aucune unité spécifique A haut risque médical A haut risque psychologique/psychiatrique Avec une précarité sociale VULNERABILITE +++ « Situations où il est question de subjectivité et d’intersubjectivité, au sein d’une médecine qui doit rester suffisamment objective pour maîtriser au mieux le risque vital » (F. Molénat, 2009) STAFF HEBDOMADAIRE Tous les lundis à 11h00

Des préoccupations cliniques partagées  Accompagner, prévenir, protéger Une transmission entre professionnels sans trahison Une lisibilité claire et expliquée Une confiance et confidentialité Et le développement d’« outils » de pensée ? - Qu’est-ce qu’observer ? - Que faire des observations ? Quelles traductions ? - Comment contenir la folie d’une mère (pour qu’elle devienne vivable pour nous), sans oublier le bébé ? - Quels signaux d’alarme ?

L’UMPSP, un espace de pensée, autour d’une table… Mise à l’épreuve de nos représentations Se rassurer, se connaître Tisser une pensée commune (et lutter contre les déliaisons) Assurer une continuité Croiser et partager des regards cliniques, des temporalités Entre Obstétriciens, pédiatres, médecins, psychiatres, psychologues, partenaires sociaux, éducatifs, de PMI… « Avoir l’autre en tête » Créer un espace d’élaboration et non d’intrusion Lutter contre le passage à l’acte et la toute puissance Permettre une créativité enrichie à plusieurs Éviter les sentiments d’isolement psychique (empathie) Et le pari d’un effet de cette contenance sur la mobilisation des ressources des parents pour leur bébé.

Prise en charge Compte-rendu adressé au Médecin généraliste et autres intervenants « Feuille de route » : parcours de soins - Sans perdre le fil médical (Référent Obstétricien – SF) - Avec des consignes claires pour les soignants; Transmission sans trahison - Numéros de téléphones indispensables / jour et nuit (psychiatres, substitut proc.) Clinique et créativité au cas par cas Évaluation en UME : Unité Mère Enfant au CHU Clinique de la naissance et de la parentalité Toujours dans le cadre du soin Avec une vision de prévention et de continuité +++

Prise en charge (2) Donc, Des soins, pensés, prévus, organisés Avec un souci constant : La continuité des soins Et une position éthique : « l’avenir n’est pas écrit » « La précarité a un droit de séjour dans le Pôle Femme-Mère-Enfant » (Ph. Gillard)

Parallèlement au staff de l’UMPSP Réunion hebdomadaire des psychiatres et psychologues Tous les mardis à 11h00 Analyse de cas, retour sur les situations… Rencontres réseaux (ASE, Justice…) Conventions avec les secteurs de pédopsychiatrie Soutien des équipes de soins – Réunions de reprise Formation des professionnels autours de situations partagées, en dehors de l’urgence Travaux et publications

UMPSP 8 Motifs d’Admission Principaux : Troubles psychiatriques avérées (21%) Fragilité psy., immaturité, pathologie du lien (36,3%) Détresse sociale et abandon d’enfant (4%) Déficiences importantes (14,9%) Conduites addictives (5,9%) Précarité et pathologie médicale maternelle (6%) Précarité et pathologie fœtale (6%) Autres (IMG > délai légal…) (5,9%) 40 hospitalisation demandées en UME 19 informations préoccupantes

UMPSP - Toutes ces situations sont cependant différentes et n’ont pas de prise en charge codifiée  Au cas pas cas. - Chacune de ce situations réclame un parcours de soin personnalisé et chaque fois réinventé - La concertation des différents intervenants permet d’améliorer la prise en charge de ces femmes en situation de vulnérabilité pendant la grossesse et après la naissance : continuité - La qualité de nos soins dépend de la qualité de nos articulations  Pour prévenir sans prédire

Effets bénéfiques Pour les patientes et les couples : Référence en amont et en aval de l’accouchement Reconnaissance et place dans le système de soins Sortir de l’isolement et de la stigmatisation Facilité d’accès aux soins Suivi en Unité Mère Enfant (« Le mieux pour leur bébé ») Sécurité et confiance partagée avec les soignants Participation aux perspectives et projets de soins Moins de projections et de passages à l’acte Continuité et cohérence de la prise en charge

Effets bénéfiques Pour les soignants Dialogue interdisciplinaire (Psy, SF, G/O, Péd, As. Soc…) Sortie des clivages, des cloisonnements et projections délétères Évolution des cultures et identités professionnelles, sans confusion Évolutions des représentations et des pratiques Temps obstétrical = Temps Psychiatrique = 9 mois Anticipation des parcours et projets de soins avec perspectives claires Liste d’appels d’intervenants Sécurisation des professionnels Retour sur l’évolution post-natale des situations cliniques

Grands principes Implication des obstétriciens Responsabilité Médicale du dispositif Disponibilité Sage Femme et Psychologue – Coordination Disponibilité des pédopsychiatres Rencontre anténatale avec le pédiatre Sécurisation des professionnels Confiance réciproque entre professionnels Formations des professionnels Sensibilisation des équipes de soins Création d’un réseau vivant : Institutions, Libéraux, etc.

Effets à terme Cliniques : Décloisonnement des pratiques Prises en charge de plus en plus précoces Anticipation des prises en charges complexes (début de grossesse) Moins de décompensations en urgence Médicales (MAP… Psychiatriques (délirantes…) Parents écoutés et partenaires du projet de soins Continuité des prises en charge après l’UMPSP Amélioration de la prévention

Effets à terme Institutionnels : Réponse à la mission de service public de la Maternité avec un dispositif lisible, cohérent et reconnu au fil du temps Prévention primaire ? (Maltraitance…) Dynamique de Recherche, de Communications et de Publications commune.

Bibliographie - Publications « UMPSP » FAURE K, LEGRAS M, CHOCARD AS, DUVERGER P. Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum. Revue du Praticien - 2008, 58, 13, 1475-1482. DUVERGER P, DESCAMPS P, GILLARD P. La fin de l'accouchement sous X. Edito. Enfances et Psy. 2009, 45, 6-9. GILLARD P, BOUDIER S, BOUDERLIQUE C, NARDIN K, DUVERGER P & coll. l'Unité Médico Psycho Sociale en Périnatalité (UMPSP) au CHU d'Angers. Société Française de Médecine Périnatale – Rapport Angers, 2009, 66-74. ROUSSEAU D, DUVERGER P. L'Hospitalisme à domicile. Enfances et Psy. Erès, 2011, 50, 127-137. DUVERGER P, NARDIN-GODET K. Accouchement sous X et filiations. Enfances et Psy. Erès, 2011, 50, 44-56. CHAULET S, JUAN-CHOCARD AS, BUFFET D, DESCAMPS P, DUVERGER P. Le déni de grossesse. Mme G : un deuxième déni qui interroge. Encéphale, 2011, PO 477, 37, 188. DUVERGER P, KOTRAS F. Impacts psychologiques du Diagnostic Prénatal. Pratique du diagnostic prénatal - 2ème édition. Sous la Direction de DESCAMPS P. Masson - Elsevier, Paris, 2011, 45, 465-470. DUVERGER P, NARDIN-GODET K. Fonctions et interactions des psychologues et psychiatres à l'Unité Médico Psycho Sociale en Périnatalité (UMPSP) au CHU d'Angers. Revue Française de Médecine Périnatale. 2011, 3, 1, 37-44. DUVERGER P, AS CHOCARD, MALKA J, NINUS A. Périnatalité. Psychopathologie en service de Pédiatrie; Pédopsychiatrie de liaison. Masson, Paris, 2011, 23, 132-145 CHAULET S, JUAN-CHOCARD AS, VASSEUR S, HAMEL JF, DUVERGER P, DESCAMPS P, FANELLO S. Le déni de grossesse : Étude réalisée sur 75 dossiers de découverte tardive de grossesse. Annales Médico-Psychologiques, 2013, 171, 705-709.

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