Salpingotomie et salpingectomie Cours DES 6/03/13 Noémie LOTERSZTAJN

Généralités 1 à 2% des grossesses. URGENCE en raison du risque d’hémopéritoine par rupture tubaire. 3,5% de la mortalité maternelle (16 décès de 2001 à 2006 en France). ALTERNATIVES THERAPEUTIQUES: Traitement chirurgical par laparoscopie. Conservateur (salpingotomie) = traitement de référence. Radical (salpingectomie). Traitement médical par Méthotrexate®. Expectative

Pré-opératoire Bilan pré-opératoire - NFS, coagulation, groupe, Rhésus, RAI - bHCG Consultation d’anesthésie Information de la patiente - risques de traitement radical - risques de laparoconversion, de plaies viscérales et vasculaires

Choix de la voie d’abord Laparotomie Exceptionnel actuellement CI coelioscopie: hémopéritoine massif avec instabilité hémodynamique, syndrome adhérentiel majeur Coelioscopie Ttt de référence Diminution des adhérences post-op Diminution de la douleur post-op et de la durée d’hospitalisation

Installation Décubitus dorsal, jambes en abduction Sondage vésical PAS DE CANULATION en première intention Trocart ombilical et 3 trocarts en sus-pubien Prévoir une aspiration d’emblée

Temps opératoires Aspiration de l’hémopéritoine Exploration : - confirmation du diagnostic, - recherche d’un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis, d’endométriose, - vérification de la trompe controlatérale Levée d’adhérences pelviennes Décision de traitement conservateur/radical Extraction de la pièce dans un sac Toilette péritonéale Fermeture plan par plan

Choix du traitement conservateur/radical Critères décisionnels en faveur de la salpingectomie: Saignement incontrôlable, rupture tubaire Pathologies tubaires: Adhérences tubaires Hydrosalpinx et phimosis, ATCD de plastie tubaire Récidive homolatérale Contexte clinique: Echec du traitement médical Patiente âgée non désireuse de grossesse Information et souhait de la patiente Initial ou après salpingotomie

Salpingotomie Trompe exposée par une pince atraumatique du côté opposé à l’hématosalpinx Incision longitudinale de 10-15mm sur le bord antimésial Décollement de la GEU de la paroi tubaire par irrigation-aspiration Laver abondamment la trompe Electrocoagulation avec parcimonie Pas de suture de la salpingotomie Taux d’échec moyen (15%) Surveillance de la décroissance des bHCG en post-opératoire Sur partie proximale de l’hydrosalpinx ou la partie la plus distendue de la trompe Incision aux ciseaux ou monopolaire Pour éviter les résidus trophoblastiques Extraction par un sac Si trop de saignement salpingectomie

Salpingotomie (1)

Salpingotomie (2)

Salpingotomie (3)

Salpingectomie Voie rétrogarde : de la corne utérine vers le pavillon Voie antérograde: du pavillon vers la corne utérine

Salpingectomie Trompe saisie à 1,5 cm de la corne par une pince placée du côté de la GEU Portion proximale coagulée et sectionnée au ras de la corne éviter de laisser un moignon tubaire attention à l’artère tubaire médiale Puis trompe saisie par une pince controlatérale pour orienter le mésosalpinx à l’horizontal, bipolaire dans le trocart homolatéral et ciseaux dans le trocart médian Coagulation section du mésosalpinx le plus près de la trompe pour ne pas altérer la vascularisation ovarienne Coagulation-section du ligament infundibulo-ovarien au ras du pavillon. Attention au ligament lombo-ovarien Attention à l’artère tubaire latérale Coagulation du moignon tubaire sur quelques mm.

Expression tubaire Que si en cours d’avortement tubo-abdominal Risque accru de persistance de résidus trophoblastiques et de saignement

Fertilité après traitement de la GEU Pas de différence salpingotomie/salpingectomie si trompe controlatérale saine indication préférentielle d’un traitement conservateur si la trompe controlatérale est pathologique Desroque, Capmas, Legendre, Bouyer, Fernandez, JGOBR 2010 Étude Demeter Taux de grossesse intra-utérine : 67% après salpingectomie, 76% après salpingotomie et 76% après traitement médical Bennetot , Rabischong , Aublet-Cuvelier , Belard , Fernandez , Bouyer , Canis , Pouly Fertil Steril nov 2012