Paludisme pendant la grossesse Dr Claude Bernard UWIZEYE PNILP Bonjour. Dans ce tutoriel, je vais discuter du paludisme pendant la grossesse.

Paludisme pendant la grossesse Objectifs Décrire l'impact du paludisme sur la grossesse et le nouveau-né Discuter de l'impact du paludisme sur les femmes enceintes infectées par le VIH Discuter du contrôle du paludisme pendant la grossesse, dont la prévention et la prise en charge des épisodes palustres Les objectifs de cette présentation sont tout d'abord de décrire l'impact du paludisme sur la grossesse et les nouveau-nés, deuxièmement, de discuter de l'impact du paludisme sur les femmes enceintes infectées par le VIH, et enfin, de discuter du contrôle du paludisme pendant la grossesse, dont la prévention et la prise en charge des épisodes de paludisme. Paludisme pendant la grossesse

Paludisme pendant la grossesse Pourquoi le problème du paludisme pendant la grossesse est-il important? Chaque année, en Afrique, plus de 30 millions de femmes tombent enceintes dans des zones endémiques à forte transmission palustre. Dans les milieux endémiques à forte transmission palustre, le paludisme pendant la grossesse peut justifier de : 2 à 15% de l'anémie maternelle 5 à 14 % de l'insuffisance pondérale des nouveau-nés 30 % des cas d'insuffisance pondérale "évitable" à la naissance 3 à 5% des décès néonatals Pourquoi le paludisme pendant la grossesse est-il important? Chaque année, en Afrique, plus de 30 millions de femmes tombent enceintes dans des zones endémiques à forte transmission palustre. Dans ces zones, le paludisme est responsable d'une morbidité significative chez les femmes enceintes. Par exemple, il est responsable de 2 à 15% de l'anémie maternelle et de 5 à 14% de l'insuffisance pondérale à la naissance. Parmi ces nouveau-nés atteints d'une insuffisance pondérale à la naissance « évitable», 30% des cas sont dus au paludisme. Le paludisme est aussi responsable de 3 à 5% de tous les décès néonatals. Paludisme pendant la grossesse Source : OMS 2002.

Paludisme pendant la grossesse Prévalence du paludisme placentaire chez les Africaines, par grossesse, dans huit études Cette diapositive résume les résultats d'études effectuées dans huit pays africains. Dans quasiment tous les pays listés, les primigestes avaient une prévalence plus élevée de parasitémie placentaire comparées aux multigestes. Paludisme pendant la grossesse

Paludisme pendant la grossesse Caractéristiques des zones stables et instables de transmission du paludisme Zones stables Chaque mois, les gens se font piquer fréquemment par les moustiques infectieux Les niveaux d'immunité acquise sont élevés (les femmes enceintes sont semi-immunes au paludisme) Faible parasitémie périphérique Forte infection placentaire Zones instables Les gens ne sont pas fréquemment exposés au paludisme Les niveaux d'immunité acquise sont faibles (les femmes enceintes ne sont pas immunes) Forte parasitémie périphérique Infection placentaire faible ou indétectable L'intensité de la transmission du paludisme dans une zone donnée détermine l'effet du paludisme sur la grossesse. Dans les zones de transmission stable, le paludisme est fréquemment transmis par les moustiques d'une personne à l'autre, résultant en des niveaux très élevés d'immunité acquise. Dans ces zones, les femmes enceintes sont semi-immunes au paludisme et présentent une faible prévalence de parasitémie périphérique mais une prévalence élevée d'infection placentaire. Par contre, dans les zones de transmission instable, le paludisme n'est pas fréquemment transmis d'une personne à l'autre. Par conséquent, les femmes enceintes dans ces zones présentent de faibles niveaux d'immunité acquise accompagnée d'une forte parasitémie périphérique et des niveaux faibles, voire indétectables, d'infection placentaire. Paludisme pendant la grossesse

Faible poids de naissance (FPN) Risque de mortalité des nouveau-nés Effets du paludisme sur la grossesse dans les zones de transmission stables Infection asymptomatique Intégrité placentaire altérée Séquestration placentaire Faible poids de naissance (FPN) Risque de mortalité des nouveau-nés Paludisme à Plasmodium falciparum Anémie Transport réduit d'oxygène et de nutriments Comment l'infection paludéenne mène-t-elle à des nouveau-nés atteints d'un faible poids de naissance? Cette diapositive résume la séquence des faits dans les zones stables de transmission du paludisme. Dans ces zones, les femmes ont un niveau élevé d'immunité acquise au paludisme à Plasmodium falciparum et sont souvent asymptomatiques à cause d'une faible parasitémie périphérique. La grossesse diminue naturellement l'immunité à médiation cellulaire et entraîne l'immonosuppression. Dans les zones de transmission stable, le placenta est un site de prédilection pour la séquestration et la croissance des parasites. Son effet pendant la grossesse semble être «spécifique à la parité.» Lors de la première grossesse exposée au paludisme (c'est à dire chez la primigeste), l'immunité locale au paludisme se développe dans le placenta. Cette immunité n'affecte d'aucune manière la première grossesse mais elle est retenue dans l'utérus et augmente cumulativement lors des grossesses subséquentes. C'est pourquoi les femmes dans leur première et deuxième grossesses sont davantage affectées par le paludisme que les femmes dans leurs grossesses subséquentes. Les parasites paludéens présents dans le placenta endommagent l'intégrité placentaire et interfèrent avec la capacité du placenta de transporter les nutriments et l'oxygène au fœtus, de ce fait causant un retard dans la croissance intra-utérine, facteur entraînant la naissance de nouveau-nés ayant un faible poids de naissance. Un nouveau-né ayant un faible poids de naissance est défini comme pesant 2500 grammes ou moins. Une autre raison pour le faible poids de naissance est l'anémie maternelle grave qui est également causée par l'infection paludéenne. En général, les bébés de faible poids de naissance ont un risque accrus de mourir en bas âge. Paludisme pendant la grossesse Source : OMS 2002.

Immunité acquise – Basse Effets du paludisme sur la grossesse dans les zones de transmission instables Immunité acquise – Basse Maladie clinique Maladie grave Risque à la mère Risque au fœtus Qu'arrive-t-il dans les zones de transmission instable du paludisme ? Dans ces zones, les femmes ont des niveaux moindres d'immunité acquise. Elles sont donc touchées par une fréquence et une gravité accrues du paludisme et de l'anémie. Une détection tardive et un traitement inapproprié peuvent résulter en la progression d'une maladie grave qui a des conséquences sérieuses pour la mère et pour le fœtus. Cet effet se retrouve dans quasiment toutes les grossesses, sans tenir compte de la parité. Paludisme pendant la grossesse Source : OMS 2002.

Effets sur la femme enceinte Primigeste dans les zones de paludisme stable Toutes parités dans les zones de paludisme instable Fièvre élevée Infection placentaire Septicémie puerpérale Paludisme compliqué Anémie grave Paludisme cérébral Hypoglycémie Œdème pulmonaire Insuffisance rénale grave Mortalité maternelle accrue + +++ ++ - Tel que mentionné auparavant, l'effet de l'infection paludéenne dépend de l'intensité de la transmission du paludisme dans la région qui à son tour détermine le niveau d'immunité acquise de la femme relative au paludisme. En outre, le rang de naissance est reconnu être un facteur déterminant au niveau de la fréquence et de la sévérité du paludisme pendant la grossesse. Ce tableau montre que les primigestes vivant dans des zones de transmission stable du paludisme présentent un risque accru d'infection placentaire et d'anémie grave. Elles sont moins susceptibles de souffrir de paludisme compliqué pouvant se présenter sous la forme de paludisme cérébral, d'hypoglycémie, d'œdème pulmonaire et d'insuffisance rénale grave. Par contre, les femmes de n'importe quelle parité vivant dans des zones de transmission instable courent un risque accru de contracter le paludisme à falciparum, de faire une anémie grave et de développer un paludisme compliqué. L'anémie diminue la résistance de la femme à l'infection, et donc accroît les chances de septicémie puerpérale. Le risque de mortalité maternelle due au paludisme est accru chez les femmes vivant dans des zones de paludisme instable. Parmi les causes de décès figurent l'anémie grave, l'hémorragie post-partum, la septicémie puerpérale ou l'insuffisance cardiaque anémique. ( +++ =Très courant, ++ =Courant, + =Peu fréquent, -- =Rare) Paludisme pendant la grossesse

Effets sur le fœtus et le nouveau-né Primigeste dans les zones de paludisme stable Toutes parités dans les zones de paludisme instable Insuffisance pondérale à la naissance FPN Prématurité Avortement Mortinaissance Paludisme congénital Anémie fœtale Mortalité infantile +++ + - ? ++ En ce qui concerne le fœtus et le nouveau-né, les primigestes vivant dans des zones de transmission stable du paludisme courent un risque plus élevé de donner naissance à des bébés de faible poids de naissance dû au retard de croissance intra-utérin. Les femmes de toutes parités vivant dans des zones de paludisme instable courent un risque accru d'accoucher prématurément (c'est à dire que l'accouchement a lieu avant les 37 semaines révolues de gestation). Elles courent également un risque accru d'avortement spontané, de mortinaissance et de paludisme congénital. Découlant de ces effets adverses est le risque accru de mortalité infantile parmi les bébés nés de mères vivant dans des zones de transmission instable du paludisme. ( +++ =Très courant, ++ =Courant, + =Peu fréquent, -- =Rare) Paludisme pendant la grossesse

Parasitémie placentaire par nombre de grossesses Kenya, 1996-1998 Densité parasitaire par mm3 772 402 479 5 10 15 20 25 30 Première grossesse Deuxième Trois grossesses ou plus % parasitémiques 1-999 1000-9,999 >10,000 Cette étude effectuée au Kenya a examiné la relation entre la parasitémie placentaire et le rang de naissance. L'étude a montré que les primigestes sont davantage susceptibles d'être atteintes d'une parasitémie placentaire que les femmes ayant eu des grossesses subséquentes. Cette observation est valable pour tous les niveaux de densité parasitaire placentaire (c'est à dire entre 1 et 999, entre 1000 et 9999 et 10 000 parasites ou plus par millimètre cube). Source : van Eijk AM et al 2001. Paludisme pendant la grossesse

Paludisme pendant la grossesse Fréquence d'insuffisance pondérale à la naissance par infection placentaire paludéenne Malawi 1988-1991 Première Grossesse Deuxième Trois grossesses ou plus 5 10 15 20 25 30 35 Avec des parasites placentaires Sans parasites placentaires % de faible poids de naissance Cette diapositive résume une autre étude effectuée au Malawi examinant le rapport entre le rang de naissance, la présence de parasites paludéens dans le placenta et l'incidence du faible poids de naissance. Tel qu'on peut le voir, les nouveau-nés ayant des parasites paludéens dans leur placenta (représentés par la barre de gauche dans chaque groupe) présentaient des risques accrus de naître avec une insuffisance pondérale comparés aux nouveau-nés sans parasites paludéens dans leur placenta (représentés par la barre de droite dans chaque groupe). Ceci est vrai quel que soit le rang de naissance qui pourrait être la première naissance, la deuxième ou une grossesse ultérieure. Paludisme pendant la grossesse Source : Steketee 2001.

Paludisme pendant la grossesse Parasitémie placentaire par statut relatif au VIH et par nombre de grossesses Kenya, 1996-1998 Densité parasitaire par mm3 % parasitémiques 231 Quel est le rapport entre le VIH/SIDA et le paludisme pendant la grossesse ? L'infection à VIH, qui devient de plus en plus prédominante chez les femmes en âge de procréer, pourrait diminuer la capacité d'une femme enceinte de lutter contre les infections à Plasmodium falciparum et, par suite, réduire l'efficacité des interventions contre le paludisme. Ce graphique résume les résultats d'une étude qui a été réalisée au Kenya. Le groupe de barres à gauche représente les mères séropositives au VIH et les barres de droite représentent les mères séronégatives au VIH. Les données montrent que, sans tenir compte de la densité parasitaire placentaire ou bien du fait que les femmes sont dans leur première ou deuxième grossesse ou dans une grossesse ultérieure, celles qui sont séropositives au VIH sont davantage susceptibles d'être atteintes d'une parasitémie placentaire comparées à celles qui sont séronégatives au VIH. Etant donné que le virus du VIH est un virus d'immunodéficience, les femmes séropositives au VIH ont des niveaux moindres d'immunité acquise pour toutes les infections, dont le paludisme. L'implication de ces résultats pour le traitement est que les antipaludéens ont une efficacité réduite chez les femmes séropositives au VIH qui nécessitent davantage de doses médicamenteuses par rapport à leurs homologues séronégatives au VIH. 159 197 772 402 479 VIH (+) VIH (-) Résumé RR = 1,63 (1,41-1,89), p <0,001 Paludisme pendant la grossesse Source : van Eijk AM et al 2001.

Composantes pour contrôler le paludisme pendant la grossesse Soins prénatals focalisés de qualité et éducation sanitaire Traitement préventif intermittent (TPI) Utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) Prise en charge du paludisme Alors, quelles composantes devrait-on inclure dans un schéma stratégique pour contrôler le paludisme pendant la grossesse ? La lutte contre le paludisme devrait aborder quatre volets : Le premier volet est les soins prénatals focalisés de qualité, dont l'éducation sanitaire et les conseils concernant le paludisme pendant la grossesse. Le second volet est le traitement préventif intermittent (ou TPI) qui est parfois appelé également «traitement présomptif intermittent» ou «traitement protecteur intermittent.» Aux fins de cette présentation, nous utiliserons «traitement préventif intermittent» correspondant à la terminologie de l'OMS. Le troisième volet pour le contrôle du paludisme est d'utiliser les moustiquaires imprégnées d'insecticide, et le quatrième volet est la prise en charge du paludisme. Paludisme pendant la grossesse

Paludisme pendant la grossesse Proportion des femmes enceintes obtenant des soins en clinique prénatale au moins une fois Année d'étude allant de 1988 à 1999 Pourcentage RCA Togo Bénin Cameroun Guinée Mozambique Burkina Faso Nigéria Erythrée Mali Niger Tchad Zambie Zimbabwe Botswana Kenya Ouganda Malawi Tanzanie Ghana Namibie Côte d'Ivoire Sénégal Cette diapositive montre qu'en Afrique, une proportion significative de femmes enceintes (entre 35 et 95%) recevront des soins en clinique prénatale au moins une fois pendant leur grossesse. Cela présente une occasion unique d'initier le contrôle du paludisme pendant la grossesse et d'atteindre autant de femmes que possible. Paludisme pendant la grossesse Source : OMS 2002.

1. Soins prénatals et éducation sanitaire Les consultations prénatales fournissent une occasion unique de : Contrôler la santé maternelle et fœtale pendant la grossesse Fournir des suppléments en micro-nutriments (par exemple, fer folate) Fournir une éducation sanitaire et donner des conseils concernant le paludisme pendant la grossesse Fournir le TPI avec un antipaludéen efficace (par exemple, sulfadoxine-pyriméthamine ou SP) Poser un diagnostic et de traiter le paludisme promptement Pour qu'un programme de contrôle du paludisme pendant la grossesse réussisse, il faut qu'il existe un partenariat entre les prestataires des services de gynécologie-obstétrique et le personnel de lutte contre le paludisme. Les consultations prénatales fournissent une occasion unique d'éduquer les femmes en ce qui concerne les effets du paludisme sur la grossesse et sur ce qu'on peut faire pour éliminer ou minimiser les conséquences néfastes. Parmi ces interventions figureront le contrôle de la santé maternelle et fœtale, la prestation de suppléments en micro-nutriments pour réduire le risque d'anémie, l'éducation sur les avantages d'utiliser les moustiquaires imprégnées d'insecticide, l'application du traitement préventif intermittent et la prise en charge des épisodes palustres. Paludisme pendant la grossesse

Paludisme pendant la grossesse Education sanitaire sur le paludisme pendant la grossesse : Que dire aux patients ? Les femmes enceintes (surtout les primigestes, les femmes dans leur deuxième grossesse, et les femmes infectées par le VIH) courent un risque accru de contracter le paludisme Le paludisme peut : se transmettre par l'intermédiaire des piqûres de moustiques causer une anémie grave, avec des conséquences néfastes pour la mère et le bébé causer des avortements, la mortinaissance et résulter en des nouveau-nés de faible poids de naissance être évité par l'utilisation du TPI et des MII pendant la grossesse être facilement traité s'il est reconnu tôt, mais le paludisme compliqué requiert un traitement spécialisé Qu'est-ce que la femme enceinte a besoin de savoir au sujet du paludisme ? Elle a besoin de savoir que les femmes enceintes, surtout celles dans leur première ou deuxième grossesse, ou celles qui sont séropositives au VIH, courent un risque accru de contracter le paludisme. Il faut qu'elle sache que le paludisme se transmet par le biais de piqûres de moustiques afin qu'elle les évite. Il faut qu'elle sache que si le paludisme n'est pas traité, il peut causer une anémie grave accompagnée de conséquences néfastes. Il faut aussi qu'elle sache que le paludisme peut causer des avortements, des mort-nés et une insuffisance pondérale à la naissance des nouveau-nés. Il faut qu'elle apprenne la bonne nouvelle que le paludisme peut être évité en utilisant le traitement préventif intermittent avec de la sulfadoxine-pyriméthamine (ou SP) et en dormant sous des moustiquaires imprégnées d'insecticide. Il faut qu'elle sache que le paludisme non compliqué peut être traité facilement mais que si on l'ignore, il peut se développer en une maladie grave nécessitant un traitement spécialisé coûteux. Paludisme pendant la grossesse

2. Traitement préventif intermittent (TPI) Une approche pour prévenir et contrôler efficacement le paludisme pendant la grossesse Se base sur une hypothèse selon laquelle toute femme enceinte dans une zone endémique à forte transmission palustre est infectée par le paludisme Recommande que chaque femme enceinte reçoive au moins deux doses de traitement d'un antipaludéen efficace La sulfadoxine-pyriméthamine (SP) est actuellement considérée le médicament le plus efficace pour le TPI Le deuxième volet du schéma stratégique pour le contrôle du paludisme pendant la grossesse est le «traitement préventif intermittent.» Le traitement préventif intermittent est une intervention pour prévenir et contrôler efficacement le paludisme pendant la grossesse. Il se base sur l'hypothèse que chaque femme enceinte vivant dans une zone de transmission stable ou instable du paludisme a des parasites paludéens dans le sang ou dans le placenta et que par conséquent, elle devrait être traitée pour minimiser leur effet sur la mère et son fœtus. Le traitement préventif intermittent à la SP est actuellement l'approche la plus efficace pour l'utilisation d'antipaludéens pendant la grossesse et il est particulièrement attrayant pour être utilisé dans les zones atteintes de niveaux élevés de chloroquinorésistance. Paludisme pendant la grossesse

Le TPI avec la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) La SP est une combinaison de deux médicaments différents. Chaque comprimé de SP contient : 500 mg de sulfadoxine, et 25 mg de pyriméthamine Une dose unique consiste en trois comprimés pris en même temps, de préférence sous l'observation directe du prestataire de services Fansidar est la marque la plus commune. Falcidin, Laridox, Maladox, Orodar figurent parmi les autres marques La SP est généralement plus efficace que la chloroquine à cause de la prévalence accrue de la chloroquinorésistance et de la nécessité d'un dosage moins fréquent comparé à la chloroquine La sulfadoxine-pyriméthamine est le médicament de choix dans de nombreux pays pour le traitement préventif intermittent du paludisme. La SP, comme on l'appelle souvent, est une combinaison de deux médicaments. Chaque comprimé contient 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de pyriméthamine. Une dose unique consiste en trois comprimés pris en même temps, de préférence sous l'observation directe du prestataire de services. Le fansidar est la marque la plus courante de SP, mais il existe d'autres marques telles que le falcidin, laridox et maladox. La SP est généralement plus efficace que la chloroquine étant donné la prévalence accrue de la chloroquinorésistance dans beaucoup de régions africaines. Paludisme pendant la grossesse

Effet du traitement préventif intermittent avec la SP Kenya 1998 Prise en charge des cas Traitement à la SP à deux doses Traitement à la SP mensuel p N=472 N=432 N=431 Hb moyenne 9,9 10,2 10,4 < 0,05 Parasitémie maternelle 27% 9% 7% 0,004 Parasitémie placentaire 12% < 0,001 FPN 14% 8% 0,01 L'on montre ici la preuve appuyant l'utilisation du traitement préventif intermittent à la SP. Ce tableau résume une étude réalisée au Kenya dans laquelle des données issues de trois groupes de femmes enceintes ont été analysées. Ces femmes étaient des femmes qui avaient été prises en charge pour les épisodes de paludisme, des femmes protégées par le traitement à deux doses de SP et des femmes protégées par un traitement mensuel à la SP. Les groupes protégés par les traitements à la SP, à deux doses ou mensuel, avaient des niveaux moyens d'hémoglobine plus élevés que celles dans le groupe pris en charge pour les épisodes de paludisme. Egalement, les groupes protégés avec la SP avaient des taux moins élevés d'incidence de parasitémie maternelle (9 et 7%) et de parasitémie placentaire (12 et 9%) comparés aux femmes examinées ayant des épisodes de paludisme (27%). L'incidence du faible poids de naissance parmi les nouveau-nés qui étaient protégés par la SP (8%) était également plus basse que celle parmi les nouveau-nés qui n'étaient pas protégés par la SP (14%). En conclusion, le traitement préventif intermittent offre une certaine protection contre les conséquences néfastes du paludisme pendant la grossesse. Paludisme pendant la grossesse Source : Steketee 2001.

Vitesse de la croissance fœtale Dernier mois Pourquoi donner de la SP à un moment particulier pendant la grossesse ? Dans cette diapositive, la ligne en pointillé représente la vitesse de la croissance fœtale pendant la grossesse. La vitesse de la croissance fœtale est relativement lente dans la première moitié de la grossesse mais augmente rapidement dans la deuxième moitié de la grossesse. Etant donné que la présence de parasites dans le placenta interfère avec le transfert des nutriments au fœtus, il est important de s'assurer que le placenta fœtal est dépourvu de parasites paludéens lorsque la vitesse de la croissance fœtale est la plus rapide. 10 16 20 30 Semaines de gestation Naissance Conception Paludisme pendant la grossesse Source : OMS 2002.

Vitesse de la croissance fœtale Apparition des mouvements actifs du fœtus Dernier mois L'apparition des mouvements actifs du fœtus fait référence au premier mouvement fœtal. Il varie selon les femmes; certaines femmes connaissent les premiers mouvements actifs du fœtus dès la 16ème semaine alors que d'autres ne les sentent pas jusqu'à la 20ème semaine de gestation. 10 16 20 30 Semaines de gestation Conception Naissance Paludisme pendant la grossesse Source : OMS 2002.

Justification de la programmation des doses de SP Vitesse de la croissance fœtale  Traitement Traitement Apparition des mouvements actifs du fœtus Dernier mois L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande un programme de quatre consultations cliniques prénatales, dont trois visites ayant lieu après les premiers mouvements actifs du fœtus. Au moins deux doses de TPI devraient être fournies lors de consultations prénatales programmées suite aux premiers mouvements actifs du fœtus et jusqu'à l'accouchement. Il ne faut pas donner de SP plus fréquemment que toutes les quatre semaines. Il ne semble pas que la jaunisse néonatale résultant de la SP donnée après 36 semaines de gestation soit une préoccupation majeure pour le moment. Le Kenya, le Malawi, la Tanzanie, l'Ouganda et la Zambie ont adopté un traitement à deux doses de SP. Dans ces pays, la première dose de SP est donnée entre la 24ème et la 28ème semaine et la deuxième dose entre la 30ème et la 36ème semaine de grossesse. On ne donne pas de SP au-delà de la 36ème semaine. Il faudrait que les pays dépourvus de directives considèrent adopter un traitement à trois doses qui soit conforme aux 3 consultations prénatales recommandées par l'OMS après les premiers mouvements actifs du fœtus. 10 16 20 30 Semaines de gestation Naissance Conception Paludisme pendant la grossesse Source : OMS 2002.

Problèmes clés concernant la programmation des doses Il faudrait éviter la SP pendant les 16 premières semaines de grossesse correspondant à la période de développement initial du fœtus Il vaut mieux éliminer les parasites du placenta pendant la période de croissance fœtale maximale Le TPI permet à la mère de se remettre de l'anémie en éliminant la parasitémie périphérique Il faudrait éviter la SP pendant les 16 premières semaines de grossesse correspondant à la période de développement des organes de sorte à éviter les malformations congénitales. Il vaut mieux éliminer les parasites du placenta pendant la période de croissance fœtale maximale tel que montré dans le graphique précédent. Le TPI du paludisme pendant la grossesse permet à la mère de se remettre complètement de l'anémie en éliminant la parasitémie périphérique. Paludisme pendant la grossesse

Etapes pour fournir le TPI avec la SP Déterminer si les mouvements actifs du fœtus sont apparus Demander s'il y a eu des antécédents d'éruptions cutanées graves Demander si la femme a utilisé de la SP au cours du mois précédent Donner trois comprimés de SP avec de l'eau propre dans un verre propre Observer la patiente lorsqu'elle avale les trois comprimés (Traitement par observation directe ou stratégie de TOD) Quelles démarches devrait-on prendre lorsqu'on fournit la TPI avec la SP ? Déterminer si les mouvements actifs du fœtus sont apparus Demander s'il y a eu des antécédents d'allergie aux sulfamides, dont des éruptions cutanées graves Demander à la femme si elle a utilisé la SP ou des sulfamides au cours du dernier mois. S'il n'y a pas de contre-indications pour donner de la SP, Donner trois comprimés de SP avec de l'eau propre dans un verre propre, et Observer directement la femme lorsqu'elle prend les comprimés de SP en clinique. Cela aide à s'assurer qu'elle les prenne. Paludisme pendant la grossesse

Etapes pour fournir le TPI avec la SP suite Enregistrer la SP dans la fiche prénatale et le dossier clinique Dire à la patiente de revenir pour sa prochaine visite programmée ou plus tôt si elle se sent mal Demander si elle a eu des effets secondaires avec la dose précédente avant de donner la dose suivante qui ne devrait pas être donnée moins de 4 semaines après la dernière dose Marquer combien de SP a été administrée dans la fiche prénatale et le dossier clinique de la femme Dire à la femme de revenir pour sa prochaine visite programmée ou plus tôt si elle se sent mal Avant d'administrer une dose de suivi lors de la visite suivante, demander s'il y a eu des effets secondaires avec la dose précédente. On ne devrait pas donner de dose de suivi moins de 4 semaines après la dernière dose. Paludisme pendant la grossesse

3. Utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) Les MII : Se sont prouvées résulter en une réduction de nouveau-nés nés avec un faible poids de naissance ou prématurément Réduisent la transmission en empêchant physiquement les moustiques vecteurs de se poser sur les personnes qui dorment Repoussent les moustiques venant en contact avec la moustiquaire et les tuent Tuent d'autres insectes tels que les cafards, les poux, les tiques et les punaises Devraient être fournies aux femmes enceintes le plus tôt possible au cours de la grossesse, et leur utilisation devrait être encouragée tout au long de la grossesse et pendant la période post-partum Le troisième volet du schéma stratégique pour le contrôle du paludisme pendant la grossesse est l'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide pour protéger les mères et leurs nouveau-nés. Utiliser des moustiquaires imprégnées d'insecticide s'est avéré résulter en une réduction de la proportion des nouveau-nés atteints d'une insuffisance pondérale à la naissance ou nés prématurément (c'est à dire avant les 37 semaines révolues de grossesse). Les moustiquaires imprégnées d'insecticide réduisent également la transmission du paludisme en servant de barrière physique entre les moustiques vecteurs et les gens qui dorment sous les moustiquaires. Elles repoussent ou tuent les moustiques qui s'y posent dessus et tuent également les punaises, les poux, les tiques et les cafards et autres insectes dans la maison. Elles devraient être utilisées par les femmes enceintes dès que possible pendant la grossesse, et il faudrait continuer à les utiliser tout au long de la grossesse et pendant la période post-partum. Une étude effectuée au Kenya occidental a montré que le nombre de nouveau-nés hypotrophiques ou prématurés est diminué d'environ 25% quand les femmes ont été protégées par des moustiquaires imprégnées d'insecticide toutes les nuits pendant les quatre premières grossesses, si on les compare avec celles qui n'étaient pas protégées. Paludisme pendant la grossesse

MII : Impact sur la croissance fœtale et la durée de la gestation % Prématuré RCIU1 Prématuré ou RCIU 45 40 35 30 contrôle Pourcentage 25 moustiquaires 20 15 On montre ici le résultat d'une étude qui a examiné l'impact qu'ont les moustiquaires imprégnées d'insecticides sur la croissance foetale et la durée de gestation. L'étude a montré que les femmes enceintes protégées par des moustiquaires imprégnées d'insecticide (représentées par la barre de droite dans chaque groupe) étaient moins susceptibles d'accoucher prématurément ou de donner naissance à des nouveau-nés hypotrophiques comparées aux femmes dans les groupes de contrôle qui n'étaient pas protégées par les moustiquaires (représentées par les barres de gauche). Ces résultats sont valables sans tenir compte de la parité de la patiente, à l'exception de l'incidence des bébés hypotrophiques nés de femmes ayant eu 4 grossesses ou plus. 10 5 G<3 G>4 G<3 G>4 G<3 G>4 Grossesse 1RCIU: Retard de croissance intra-utérin Paludisme pendant la grossesse Source : ter Kuile et al 1999.

Paludisme pendant la grossesse Impact des MII sur la santé maternelle et du nouveau-né Kenya occidental Parmi les femmes gravides 1-4, les MII étaient associées à : Pendant la grossesse Une réduction de 38% de la parasitémie périphérique Une réduction de 21% de toutes les causes d'anémie (Hb < 11 g/dl) Une réduction de 47% de l'anémie paludéenne grave Lors de l'accouchement Une réduction de 23% du paludisme placentaire Une réduction de 28% de l'insuffisance pondérale à la naissance Une réduction de 25% des dénouements fâcheux de l'accouchement Pas de tendance vers une réduction de l'efficacité avec des taux de transmission accrus Chez les femmes dans leur première à leur quatrième grossesse, l'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide a diminué l'incidence de la parasitémie périphérique de 38% ainsi que l'incidence de l'anémie grave de 47%. L'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide a également été associée à une réduction de 23% du paludisme placentaire, à une réduction de 28% de l'incidence de l'insuffisance pondérale chez les nouveau-nés et à une réduction de 25% des dénouements fâcheux de l'accouchement. Cependant, il n'existe pas de preuves suggérant que l'efficacité des moustiquaires imprégnées d'insecticide diminue parallèlement à l'augmentation des niveaux de transmission paludéenne dans la région. Paludisme pendant la grossesse Source : Shulman 2001.

4. Prise en charge des cas : Efficacité des médicaments Des médicaments efficaces sont nécessaires pour le paludisme à P. falciparum étant donné qu'il peut être fatal pour la mère et l'enfant Le médicament de choix dépend du profil géographique de la pharmacorésistance : La chloroquine est le médicament de choix dans quelques zones où elle est encore efficace La SP est souvent le choix suivant La quinine est le médicament de choix pour le paludisme compliqué Le dernier volet du schéma stratégique pour le contrôle du paludisme pendant la grossesse est la prise en charge des cas. Des médicaments efficaces sont nécessaires contre le paludisme à Plasmodium falciparum car la maladie peut être fatale pour la mère et le nouveau-né. Le médicament de choix pour la prise en charge des cas dépend du profil de la pharmacorésistance dans le pays. Par exemple, il se peut que les antipaludéens qui seraient considérés appropriés en Ouganda ne le soient pas en Tanzanie. Cela fait de nombreuses années que la chloroquine est le médicament de choix et elle va probablement le rester dans certaines zones où elle est encore efficace. Mais à cause de l'incidence élevée de chloroquinorésistance en Afrique, la SP est devenue l'autre antipaludéen de choix pour traiter le paludisme non compliqué. La quinine administrée par intraveineuse ou intramusculaire est le médicament de choix pour traiter le paludisme compliqué. Paludisme pendant la grossesse

Traitement des patients symptomatiques Paludisme non compliqué Fournir le médicament de premier choix approuvé pour l'utilisation pendant la grossesse Traiter la fièvre avec des analgésiques Diagnostiquer et traiter l'anémie Fournir des liquides Paludisme compliqué Peser la patiente Administrer la quinine dès qu'elle est diluée Traiter la fièvre (analgésiques, épongeage à l'eau tiède) Réhydrater selon les besoins Contrôler s'il y a présence d'anémie grave, hypoglycémie, insuffisance rénale grave et traiter selon le cas Orienter, si incompétent pour traiter le paludisme compliqué En général, le médicament de choix pour traiter le paludisme non compliqué va dépendre du profil local de sensibilité aux médicaments. Par exemple, certains pays vont traiter le paludisme non compliqué pendant la grossesse avec une combinaison de SP et de chloroquine. La nécessité de traiter la fièvre avec des analgésiques, de diagnostiquer et de traiter l'anémie et de donner les liquides adéquats devraient aussi être couverts. Pour le paludisme compliqué, le médicament de choix est la quinine en intraveineuse ou en intramusculaire. Il faudrait que le prestataire détermine le poids de la femme de sorte à être en mesure de calculer la quantité de quinine nécessaire. Le prestataire devrait aussi traiter la fièvre avec des analgésiques et un épongeage à l'eau tiède et fournir une réhydratation selon les besoins. Les complications, telles que l'anémie grave, l'hypoglycémie et l'insuffisance rénale grave devraient être détectées précocement et prises en charge de façon appropriée. Ces complications mettant la vie en danger peuvent être facilement évitées si le paludisme est reconnu précocement et traité promptement et adéquatement. Paludisme pendant la grossesse

Paludisme pendant la grossesse Pharmacorésistance La résistance du P. falciparum aux antipaludéens est un problème qui va croissant Pour minimiser le problème de pharmacorésistance, encourager les femmes à terminer leur cure d'antipaludéens, même si elles se sentent mieux La pharmacorésistance est inévitable et donc, les prestataires de services doivent rester informés des changements de politiques recommandés par leur ministère de la santé La pharmacorésistance aux médicaments est un problème qui va croissant et qui peut survenir très rapidement, en aussi peu que cinq ans. Pour minimiser ce problème, il faut encourager les femmes à terminer leurs médicaments tel qu'on leur a prescrit. Par exemple, lorsqu'on dit aux femmes de prendre de la chloroquine, quatre comprimés le premier jour, quatre comprimés le deuxième jour et deux comprimés le troisième jour, elles ont souvent tendance à arrêter le médicament si elles se sentent mieux après avoir pris la première dose. Ce manque d'adhésion encourage la pharmacorésistance. Les prestataires de services devraient éduquer les clientes sur l'importance d'adhérer aux médicaments chaque fois qu'ils leur prescrivent et qu'elles doivent les prendre à l'extérieur de la structure sanitaire. De toute façon, étant donné que la pharmacorésistance est inévitable, il faut que les prestataires de services restent informés sur les changements de politique concernant la thérapie contre le paludisme dans leur pays. Paludisme pendant la grossesse

Médicaments ne devant pas être utilisés pendant la grossesse Tétracycline Cause des anomalies au niveau du développement musculaire et de la croissance osseuse, le développement dentaire, le cristallin/la cornée Doxycycline Le risque de coloration des dents de lait (dyschromie) n'a pas été déterminé Excrétée dans le lait maternel Primaquine Nuisible aux nouveau-nés ayant une carence relative de glucose 6 phosphatase-déhydrogénase (G6PD) Halofantrine Pas d'études concluantes chez les femmes enceintes S'est avérée être la cause d'effets secondaires indésirables, dont la mort du fœtus chez les animaux Certains médicaments ne devraient pas être utilisés pendant la grossesse. Parmi eux, la tétracycline, la doxycycline, la primaquine et l'halofantrine. La Tétracycline peut causer des anomalies au niveau du développement musculaire et de la croissance osseuse et endommager les dents du nouveau-né. Alors qu'il n'existe pas d'études contrôlées sur l'utilisation de la doxycycline chez les femmes enceintes pour en prouver la sûreté, un examen d'experts sur les données publiées concernant l'expérience avec la doxycycline pendant la grossesse a conclu que les données disponibles étaient suffisantes pour affirmer qu'il n'y a pas de risque. Le risque de coloration des dents de lait par la doxycycline est également indéterminé (la quantité et la qualité des données a été très limitée). La doxycycline est excrétée dans le lait maternel. L'utilisation à court terme par les femmes allaitantes n'est pas nécessairement contre-indiqué; cependant, les effets d'une exposition prolongée à la doxycycline dans le lait maternel sont inconnus. L'halofantrine n'a pas été adéquatement étudiée chez les femmes enceintes. Cependant, elle s'est avérée être la cause d'effets indésirables chez les animaux, dont la mort du fœtus. La primaquine, par contre, peut causer la jaunisse chez les nouveaux-nés ayant une carence relative en l'enzyme glucose 6 phosphatase-déhydrogénase. La sûreté d'autres antipaludéens plus récents tels que la méfloquine, les dérivés de l'artémisinine, le malarone et le co-artéméther pendant la grossesse font encore l'objet de recherches.  Paludisme pendant la grossesse

Un partenariat pour le contrôle du paludisme pendant la grossesse Programmes de l'OMS Initiative pour une maternité à moindre risque ou Making Pregnancy Safer (MPS) Faire reculer le paludisme ou Roll Back Malaria Le partenariat entre les deux programmes et les programmes nationaux de santé reproductive est essentiel Partenariat entre les programmes et implication individuelle nécessaires pour atteindre l'objectif de la Déclaration d'Abuja de couvrir 60% des femmes enceintes d'ici 2005 L'OMS a deux programmes de santé louables, à savoir l'Initiative pour une grossesse à moindre risque (ou Making Pregnancy Safer) et le programme Faire reculer le paludisme (ou Roll Back Malaria). Un partenariat entre les deux programmes et les programmes nationaux de santé de la reproduction est essentiel à la réalisation de la Déclaration d'Abuja de l’an 2000 lors de laquelle les leaders régionaux se sont engagés à parvenir avant 2005 à une couverture de 60 % des femmes enceintes dans les zones touchées par l'endémie palustre. Il faut que tout le monde s'engage. Agissez maintenant en vous renseignant sur quelles contributions vous pouvez apporter pour rendre la grossesse sûre contre les risques du paludisme. Paludisme pendant la grossesse

Activités nationales à divers niveaux Equipes de district Application des directives et appui de la supervision, logistique d'approvisionnement en médicaments, et sensibilisation du public, promotion des MII, monitorage et évaluation. Niveau Communautaire Niveau institutionnel Niveau de district Niveau national de direction programmatique Institutions Education sanitaire intégrée, mobilisation communautaire, promotion des MII, prestation du TPI, traitement des complications telles que l'anémie, recueil de données et feed-back Communautés Sensibilisation au contrôle du paludisme par les agents de santé communautaires et les accoucheuses traditionnelles, orientation (vers service/établisse-ment spécialisé), suivi Responsables de programmes Elaboration de politiques, normes, et directives, préconisation, IEC, formation de base/continue, appui supervision, monitorage et évaluation Que pouvons-nous faire, à divers niveaux du système de soins de santé dans un pays, pour faire progresser le programme de contrôle du paludisme pendant la grossesse ? Au niveau national, il faut que les leaders de programmes développent des politiques, normes et directives ; qu'ils plaident pour un appui financier ; qu'ils développent et disséminent le matériel/documents d'information, d'éducation et de communication (IEC) sur le paludisme ; qu'ils facilitent la formation de base et continue ; qu'ils renforcent l'appui à la supervision et les systèmes de monitorage et d'évaluation. Au niveau de district, il faut que les équipes de district appliquent toutes les directives et appuient tous les systèmes de supervision, qu'elles fournissent la logistique adéquate pour les médicaments, sensibilisent le public sur l'importance de contrôler le paludisme pendant la grossesse et favorisent l'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide. Au niveau institutionnel, il faut développer un système d'éducation sanitaire intégré qui réponde au paludisme en mobilisant la communauté sur les mesures liées au contrôle du paludisme, en encourageant l'utilisation accrue des structures de santé, en favorisant l'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide, en fournissant la SP dans les cliniques prénatales, en assurant le traitement prompt et adéquat des cas cliniques de paludisme, en assurant le recueil correct des données et en enquêtant sur la satisfaction des patients pour améliorer la qualité des services. Enfin, au niveau communautaire, il faut que les agents de santé communautaires et les accoucheuses traditionnelles aident à sensibiliser la communauté en ce qui concerne le contrôle du paludisme et effectuent des visites à domicile pour faire le suivi des femmes qui ont été traitées dans les institutions afin de s'assurer qu'elles respectent la prise recommandée d'antipaludéens. Paludisme pendant la grossesse

Paludisme pendant la grossesse Récapitulatif Le paludisme pendant la grossesse a des conséquences néfastes pour les mères et leurs bébés Le kit de prévention du paludisme comprend : Le traitement préventif intermittent à la SP lors des consultations cliniques prénatales L'utilisation des MII tout au long de la grossesse et durant la période post-partum La prévention doit être complétée par la prise en charge efficace des crises de paludisme chez toutes les femmes en âge de procréer La prise en charge doit mettre l'accent sur le dépistage et le traitement prompt de l'anémie En résumé, le paludisme pendant la grossesse s'est avéré avoir des conséquences néfastes pour les mères et leurs bébés. Cependant, un ensemble d'outils pour la prévention du paludisme s'est aussi avéré minimiser ces évènements indésirables. Un ensemble d'outils de prévention efficace inclut un traitement préventif intermittent avec une dose de SP administrée lors de chaque consultation prénatale après les premiers mouvements actifs du fœtus (mais pas espacées à moins de 4 semaines d'intervalle) pour s'assurer que la femme enceinte reçoive au moins deux doses. L'ensemble d'outils inclut aussi l'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide tout au long de la grossesse et pendant la période postnatale. Il faut que les efforts de prévention soient complétés par la prise en charge des épisodes palustres à l'aide d'antipaludéens efficaces pour toutes les femmes en âge de procréer et ces efforts devraient insister sur le dépistage et le traitement rapide de l'anémie. Les programmes réussis ne peuvent déboucher que de partenariats entre les unités de contrôle du paludisme et les unités de santé de la reproduction. Pour de plus amples informations sur le paludisme pendant la grossesse, dont les aides au travail, allez dans la section Ressources de ce tutoriel. Paludisme pendant la grossesse