Vaccination dans le monde : success and failure stories Journée DES de Santé Publique Caen - 7 juillet 2005 Etienne Audureau - Cédric Laouénan

Introduction ► Difficile de définir une notion de succès/échec obstacles à surmonter. ► Définitions  Éradication : réduction permanente à zéro de l’incidence mondiale.  Élimination : réduction à zéro de l’incidence d’une maladie dans une zone géographique déterminée.  Contrôle : taux de morbi-mortalité abaissés tel que la maladie ne représente plus un problème de SP

Introduction ► En 2002 :  2 M de pers. sauvées par la vaccination dans le monde.  2,1 M de décès dus à des maladies évitables par des vaccins (dont 1.4 M d’enfants < 5 ans). (OMS) (OMS)

Les défis ► Écarts en matière de couverture vaccinale Dans certains PVD < 1/3 des enfants sont vaccinés avant 1 an.  En Afrique subsaharienne : seuls 53 % des enfants ont reçu le vaccin DTC.  Disparité au sein d’un même pays entre les pop. les + pauvres et les + riches.

Les défis ► Lacunes des services de santé  Mauvaise gestion et insuffisance de moyens des système de santé (chaîne du froid rompue, matériel de stérilisation en panne…)  Absence se système efficace de surveillance et de notification des maladies.  Conflits armés.  Poids du VIH/SIDA (ONUSIDA : en 2001, dans certains pays ¼ des agents de santé mouraient du SIDA).

Les défis ► Écarts en matière d’accès à de nouveaux vaccins  Prix inabordables.  Rapport IAVI : retard de 5 ans si introduction d’un vaccin SIDA (= 30 M d’infections évitables)  PVD ne peuvent estimer le rapport coût-efficacité d’un nouveau vaccin.

Les défis ► Lacunes en matière de recherche- développement (R-D)  Faibles marges bénéficiaires des vaccins pour enfant.  La R-D d’un nouveau vaccin coûte 500M $ et prend 12 à 15 ans  20 ans de droits d’exploitation exclusifs  Prévalences et serotypes des organismes pathogènes différents entre PI et PVD.

Les défis ► Lacunes en matière de sécurité vaccinale  Manque d’autorités de réglementation, de formation et de supervision du personnels.  Selon l’OMS, seul 16% des pays qui importent des vaccins sont en mesure de garantir la qualité et l’innocuité des vaccins.  Au Niger «faux vaccin» contre la méningite fin 90s  Date de péremption dépassée, erreur sur le diluant au moment de la reconstitution du vaccin contre la rougeole, insécurité des injections… 1.3M de décès

Les défis ► Lacunes en matière de financement  PVD = 93% de la morbidité pour 18% des ressources et 11% des dépenses de santé mondiales (estimation Banque mondiale).  Remboursement de la dette…  Irrégularité des financements.  Ressources sont souvent accordées en priorité à des soins curatifs.

Les défis ► Freins psychologiques, croyances:  le paradoxe de la sécurité vaccinale : vaccins de + en + sûrs mais de + en + de doute sur leur innocuité (PVD et pays industrialisés)  Rumeurs, satanisme, contamination, effets secondaires…  Problème d’adhésion au programme de vaccination.

Les grands programmes

La maladie éradiquée = la variole ► Origine estimée à 3000 ans en Égypte ou Inde ► Une des maladies les plus dévastatrices de l’histoire. ► Décès dans 30% des cas. Pas de traitement curatif : 5 millions de cas /an : programme d’éradication intensif de la maladie initié par l’OMS : dernier cas naturel en Somalie, certification de l’éradication en 1979.

PEV « programme élargie de vaccination » ► Crée en 1977 contre 6 maladies : diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, rougeole et tuberculose. ► Selon OMS, en 1974 taux de couverture vaccinale des enfants < 5%. ► En 2005 : résultats spectaculaires élimination poliomyélite et tétanos néonatal = espoir réaliste.

Poliomyélite ► Objectif OMS en 1988 : éradication en 2005 ► Recule de 99% de l’incidence annuelle ► cas en 1988, 800 cas en 2003 et 1200 en 2004 ► Grâce au vaccin polio oral (VPO) ► Mais les virus dérivés du VPO (VDPV) ont conduit à des flambées épidémiques. ► Il faudra cesser d’utiliser le VPO après l’éradication.

Poliomyélite ► Élimination certifié en 1994 en Amérique, en 2000 dans le Pacifique occidental et en 2002 en Europe. ► Épidémie en 2004 en Afrique sub- saharienne suite au boycottage des vaccinations au Nigeria. ► 22 cas au Yémen en avril ► Éradication repoussée en 2008.

Poliomyélite JNV (Journée nationale de vaccination) L’exemple de l’Afghanistan ► Depuis 1997 ► en 2002, 5 séries, agents sanitaires et bénévoles, 6 M d’enfants vaccinés ► 150 cas en en 2002

Tétanos maternel et néonatal ► En 2000 : bébés et mères décèdent par an dans les PVD. ► Éliminé des pays industrialisés il y a 50 ans. ► Contrôlé dans 108/165 PVD ► But : vacciner toutes les femmes en âge de procréer et améliorer les conditions sanitaires lors des accouchements. ► Contact plaie du cordon ombilical avec mains sales ou instrument souillé ou matières contaminées Pas d’éradication possible (Clostridium Tetani survit dans l’environnement)

Tétanos maternel et néonatal situation au regard de l’élimination en juillet 2002

Rougeole ► Objectif OMS en 1997 : éradication en 2007 Il faut que 95% des enfants soient vaccinés avant de pouvoir parler d’éradication. ► Nombre de décès a baissé de 40% entre 1999 et 2003 ( morts en 2002) couverture mondiale = 70% (Afrique = 59%) ► Demeure la principale maladie infantile mortelle évitable.

Diphtérie ► Ré-émergence dans les 90s : épidémie en Europe de l’Est a fait victimes (faible taux d’immunisation + crise économique). ► Estimation OMS : cas et 4000 décès actuellement.

Coqueluche ► Estimation OMS : décès en 2001 ► Couverture vaccinale en 1990 estimé à 80% chez les moins de 1 ans. ► En 1999, au cours d’un épidémie en RDC il a été montré que moins de 10% des enfants avait reçu la 3 ième dose du DTC.

Tuberculose ► Progression de l’incidence annuelle : 8 M / an 2 M de décès / an ► Exacerbée par la co-infection avec le VIH et l’augmentation de la résistance aux ATB. ► Malgré couverture vaccinale élevée (> 85% de la population cible). ► Objectif OMS : détecter 70% de tous les cas en 2005 et veiller a ce que 85% soient traités (au rythme actuel, objectifs atteints qu’en 2013)

Élargissement du PEV Fièvre jaune ► Rejoint le PEV en 1988 ► En 2001 seul 1/3 des pays endémiques l’avait adopté ► Incidence annuelle de cas et décès ► Vaccin : protection de 30 ans Hépatite B ► En 1991, recommandation de l’OMS si taux de portage de AgHBS > 2% dans le pays. ► porteurs chroniques ► décès par an A venir: intégration du vaccin contre Haemophilus influenzae b (hib) ( décès d’enfants de pneumonie ou de méningite).

Calendrier vaccinal dans les PVD

GAVI ► Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination associe OMS, Unicef, Banque mondiale, gouvernements, Fondations (B&M Gates), Laboratoires, ONG… ► Depuis 2000, vise à améliorer la couverture par de nouveaux vaccins ou existants dans les PVD et faire du taux de couverture l’un des principaux indicateurs de développement opposable pour la réduction de la dette. ► Objectifs :augmenter de 20% les couvertures vaccinales de base dans les pays demandeurs ► 54 pays sur 5 ans - 800M $

Vaccination « plus » La vaccination, peut être le point de départ d’autres services de santé. ► Supplément de vit. A ► Enregistrement des naissances ► Surveillance des courbes de croissance ► Prévention du paludisme, des anémies par carence en fer ► Soins pré/postnatals

PCIME Prise en charge intégréé de maladies de l’enfance ► Unicef ► Constat : 11 M d’enfants < 5 ans meurent de maladies pouvant être évitées, très souvent à domicile. ► Objectif : réduire d’ici à 2015 de 2/3 les taux de mortalité des < 5 ans. ► Solutions :  Améliorer les compétences des agents de santé  Améliorer les système de santé  Améliorer les pratiques des familles et des communautés

CONCLUSION ► Éradication Variole ► Contrôle TNN dans 2/3 PVD ► Éradication poliomyélite en 2008 ? ► Élimination rougeole en 2007 ?

Réferences ► Rapport « Le point sur les vaccins et la vaccination dans le monde » (OMS/Unicef/Banque mondiale) ► OMS ( ► Unicef ( ► Fédération internationale des sociétés de la Croix-Rouge et du croissant rouge ( ► Diplôme de Médecine Tropicale des pays de l’Océan Indien ( ► GAVI ( ► Académie Nationale de Médecine (