IAEA Training Course on Effective and Sustainable Regulatory Control of Radiation Sources Stratégies pour un contrôle réglementaire efficace et durable - Partie I Approche graduée et stratégies pour un contrôle efficace de la conformité : Inspections et investigations réactives

Slide 2 Objectif  Le but de ce cours est d'explorer des stratégies pour une réponse graduée à des événements imprévus en discutant et en comparant plusieurs scénarios d'inspection réactive afin d'identifier les principales différences qui ont un effet sur la nature de l‘investigation menée par l'organisme de réglementation. Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 3 Contenu  Inspections réactives  Scénarios d'inspection réactive et l'exercice de comparaison  Établir une réponse graduée aux inspections réactives  Enquêtes sur les causes profondes et leurs conséquences  Enquêtes judiciaires et leurs conséquences  Déclencheurs d'une enquête judiciaire  Exercices Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 4 Introduction  GSR Partie 1, Prescription 28 : Types d’inspections des installations et des activités “Les inspections des installations et des activités comprennent des inspections planifiées et réactives, qu’elles soient annoncées ou inopinées. “ Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 5 Inspections réactives  En plus des inspections planifiées, l'organisme de réglementation est, de temps en temps, appelés à répondre aux événements inhabituels.  La fréquence avec laquelle les inspections réactives se produit, comment elles sont gérées et les efforts de régulation déployés dans le traitement de ces événements sont des variables qui peuvent avoir un impact important sur ​​un programme d'inspection soigneusement planifié. Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 6 Inspections réactives (suite)  Généralement, une inspection réactive peut procéder en deux voies qui s'excluent mutuellement.  Une fois que la situation est sous contrôle, l'apparition peut être étudiée afin d'identifier les causes profondes et les leçons apprises ou l'organisme de réglementation peut ouvrir une enquête judiciaire. Dans des occasions rares, à la fois une cause profonde et une enquête judiciaire sont menées. Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 7 Investigations - Cause profonde et légale  Une investigation est une recherche ou un examen attentif afin de découvrir les faits et toutes les inspections réactives (enquêtes) débutant d'une manière neutre.  Toutefois, si l’OR a l'autorité de sa loi habilitante à imposer des sanctions, alors le moyen de recueillir les faits sur lesquels les sanctions seront basées doivent suivre des procédures juridiques pour des questions telles que l'obtention de mandats de perquisition, en prenant déclarations après mise en garde et le maintien de la continuité de la preuve.  Les investigations ne nécessitant pas de telles procédures sont généralement pour la détermination des causes profondes. Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 8 Scénarios d'inspection réactive  Ce qui suit dans ce cours sont des descriptions de quatre événements inhabituels, dont chacun a appelé à une inspection réactive par l'organisme de réglementation.  Les faits de l'événement et l'intervention de l'organisme de réglementation sont décrites.  En discutant des scénarios, chercher des principales différences qui pourraient vous convaincre, en tant que régulateur, soit de poursuivre une enquête de causes profondes ou une enquête judiciaire Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 9 Scénario no. 1 d'inspection réactive Les jauges fixes ont été détruits par le feu dans un accident de la circulation  Un camion transportant quatre jauges radioactives s'est écrasé dans un second véhicule et a pris feu.  Les conducteurs des deux véhicules ont été tués.  Les jauges ont été sources de catégorie 3 (74 GBq de Cs- 137 chacune) et leur blindage de plomb fondu.  Il y avait un plan d'intervention d'urgence, mais en raison de l'éloignement, l'expéditeur a été incapable de fournir une réponse rapide.  Une autoroute a été fermée par la police nationale qui a demandé l'assistance de l'organisme de réglementation Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 10 Scénario no. 1 d'inspection réactive (Suite) Les jauges fixes ont été détruits par le feu dans un accident de la circulation  L'organisme de réglementation a dépêché un inspecteur par hélicoptère.  L'inspecteur a identifié, isolé, protégé et sécurisé les sources.  La route a été nettoyé et réouverte  L'expéditeur disposé pour que les sources soient remballées et expédiées à leur destination. Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 11 Scénario no. 2 d'inspection réactive Une source de diagraphie d'un site de forage a été perdue.  En transférant de sources à partir d'un camion grumier pour stockage au siège social, un travailleur a découvert une source manquante.  La source était une source de catégorie 3 (74 GBq de Cs- 137)  La source a été utilisé la dernière fois sur un site de forage de plus de 700 km  Une recherche sur le site de forage a échoué pour localiser la source manquante.  La compagnie d'extraction a notifié l'organisme de réglementation les heures qui ont suivi la découverte. Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 12 Scénario no. 2 d'inspection réactive (Suite) Une source de diagraphie d'un site de forage a été perdue. …  L'équipe de bûcherons ont été formés et expérimentés, mais fatigué de travailler plus de 24 heures quand ils ont transféré la source du “bullnose” dans le stockage protégé dans le camion d'exploitation.  La société d'exploitation forestière (le licencié) payé pour un contrôle du rayonnement gamma atmosphérique le long de la route suivie par le camion depuis le site de forage jusqu’au le siège.  Les médias ont rapporté l'incident.  L'organisme de réglementation a ordonné à la société de cesser ses opérations avec des sources radioactives alors que la recherche continue et en attendant un examen de ses opérations avec les sources sous licence.

Slide 13 Scénario no. 2 d'inspection réactive (Suite) Une source de diagraphie d'un site de forage a été perdue. …  La société de diagraphie n'a pas eu une procédure à suivre pour le transfert de sources  Après une semaine de recherches infructueuses, la titulaire a demandé que la recherche soit annulée.  Les longues heures de travail et la fatigue des travailleurs étaient courantes dans l'industrie  La compagnie a conclu que les travailleurs étaient fautives et a proposé de licencier ceux qu'ils jugeaient être responsable.  Le titulaire de licence a conclu que la source était probablement cimentée dans le puits de forage. Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 14 Scénario no. 3 d'inspection réactive Empoisonnement par le phosphore-32  Un travailleur de laboratoire à l'Hôpital «A» rapporté lui-même contaminé par le P-32, en dépit des efforts répétés pour décontaminer sa peau  Le responsable de la radioprotection de l'hôpital « A » a déterminé qu'il y avait eu une absorption d'une quantité substantielle de P-32 mais n'a pu trouver aucune explication sur la façon dont il pourrait avoir eu lieu.  Le responsable de la radioprotection de l'hôpital « A » a signalé à l’OR qui a envoyé un inspecteur pour enquêter  L'inspecteur a décidé de vérifier la contamination de la résidence du travailleur par P-32 et constaté qu'il était très répandue, en particulier dans la cuisine et les toilettes. Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 15 Scénario no. 3 d'inspection réactive (Suite) Empoisonnement par le phosphore-32…  Le travailleur soupçonnait qu'il avait été délibérément contaminées par son colocataire qui était aussi un chercheur utilisant P-32, mais à l'hôpital « B » et avec lequel il avait une dispute.  Hôpital B a été contacté et une quantité de P-32 était manquante du laboratoire du colocataire.  La police a appréhendé le colocataire alors qu'il tentait de fuir.  L'organisme de réglementation a insisté pour que toutes les institutions utilisant des sources non scellés institut des mesures strictes de contrôle d'inventaire avec des contrôles fréquents des quantités en stock et établir un équilibre d’activité entre les quantités commandées, en utilisation et éliminés. Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 16 Scénarios no. 4 d'inspection réactive Radio-pharmacien contamine un endroit non autorisé  Un chercheur d'hôpital a trouvé sa hotte de laboratoire de radio- isotopes contaminée et a signalé au responsable de la radioprotection.  Le responsable de la radioprotection a constaté que la contamination était l'iode-131, un radio-isotope non autorisées dans le laboratoire contaminés et utilisé seulement dans la radiopharmacie adjacentes  Le responsable de radioprotection a notifié l'organisme de réglementation  Le radiopharmacien prouvé avoir la charge thyroïdienne.  Après l'interrogatoire, le radiopharmacien a admis qu'il avait utilisé la hotte sans permission.  Aucun autre membre des employés de radiopharmacies avaient la charge thyroïdienne

Slide 17 Scénarios no. 4 d'inspection réactive (suite) Radio-pharmacien contamine un endroit non autorisé…  Le radiopharmacien n'était pas préoccupé par sa charge thyroïdienne propre et a été impénitents sur l'utilisation du laboratoire adjacent sans permission.  Le radiopharmacien a affirmé que l‘utilisation de laboratoire de son voisin avait été une pratique courante pendant des années avant que l'organisme de réglementation a commencé à resserrer les règles d'utilisation des radio-isotopes.  L'organisme de réglementation a noté que c'était le troisième événement inexact significatif impliquant le radiopharmacien en environ sept années.  L'organisme de réglementation a porté l'affaire à l'attention du vice-président de l'hôpital (qui avait signé la demande de licence) et a averti que l'hôpital doit faire face au «gredin» radiopharmacien

Slide 18 Scénario no. 4 d'inspection réactive (suite) Radio-pharmacien contamine un endroit non autorisé…  L'organisme de réglementation a modifié la licence de radiopharmacie de l’ hôpital pour restreindre l'utilisation de l'iode- 131 [Avant de faire ainsi, l'organisme de réglementation a déterminé que les patients qui ont été programmés pour la thérapie d'iode radioactif pourraient être soit reportés ou logés dans des hôpitaux avoisinants]  L'organisme de réglementation a recommandé que l'hôpital soit poursuivi  L'hôpital a renvoyé le radiopharmacien  Le procureur de gouvernement a décidé de ne pas poursuivre l'hôpital parce que Le radiopharmacien avait été licencié Il ne travaillait plus avec la matière radioactif Les intérêts de la justice ne seraient pas servis en continuant une poursuite

Slide 19 Comparaison des scénarios Scenario 1Scenario 2Scenario 3Scenario 4 Réponse adéquate du titulaire / expéditeur ? Réponse appropriée de l’OR? Les facteurs qui indiquent une enquête sur les causes profondes Les facteurs qui indiquent une enquête judiciaire Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 20 Stratégie: Mettre en place une intervention graduée aux inspections réactives  Les premières étapes d'occurrence imprévues sont souvent caractérisées par quelques faits, dont certaines seulement sont vrais.  Affecter une personne appropriée en tant que point de contact  Attribuer une sévérité préliminaires à l'événement  Déterminer qui doit être informé: Direction Division de communication, D'autres ministères Le public D'autres juridictions Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 21 Stratégie: Mettre en place une intervention graduée aux inspections réactives (suite)  Décider ou non d'envoyer du personnel expérimenté et équipé pour surveiller la situation et l’intervention des installations.  L'organisme de réglementation surveille ou intervient ?  Décidez sur les critères et les circonstances qui pourraient déclencher une intervention de organisme de réglementation.  Décidez les implications juridiques de l'intervention de l'organisme de réglementation  Décidez si vous souhaitez commencer une analyse des causes profondes dans le but d'identifier des actions correctives ou d'une enquête judiciaire dans le but de porter des accusations d'abord obtenir la situation sous contrôle, puis décider de la façon d'enquêter Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 22 Enquêtes sur les causes profondes et les enquêtes judiciaires  L'organisme de réglementation peut enquêter dans le but d'identifier les causes profondes, en attribuant des actions correctives et diffuser les enseignements tirés ou  L'organisme de réglementation peut décider de mener une enquête judiciaire ou  L'organisme de réglementation peut essayer de faire les deux Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 23 Conséquences des investigations des causes profondes  La décision de l'organisme de réglementation dépend de la capacité du titulaire de licence de mener une enquête approfondie crédible  L'organisme de réglementation doit surveiller de près l'enquête du titulaire de licence  L'organisme de réglementation peut lancer son propre enquête sur causes profondes  L'organisme de réglementation peut diffuser les leçons apprises  Malgré l'enquête sur les causes profondes, l'organisme de réglementation peut se réserver le droit de mener aussi une enquête judiciaire  Une décision de ne pas poursuivre une enquête judiciaire peut parfois paraître que l’OR est « doux » avec le titulaire de licencie Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 24 Conséquences des enquêtes judiciaires  L'organisme de réglementation doit affecter du personnel formé aux méthodes d'une enquête judiciaire.  L'organisme de réglementation peut devoir solliciter des conseils juridiques.  Le personnel de l’organisme de réglementation doit être formé pour obtenir des mandats de perquisition  Les enquêteurs de l’organisme de réglementation doit veiller à la collecte adéquate des preuves et d'être capable de montrer la continuité des preuves  L'organisme de réglementation a besoin de personnel suffisant, du temps et des fonds pour poursuivre l'enquête  L'organisme de réglementation a besoin de familiariser les avocats du gouvernement avec les questions de sûreté nucléaire / radiothérapie et à la législation pertinente Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 25 Stratégie pour décider entre une enquête judiciaire et une enquête sur les causes profondes  En général, une enquête sur les causes profondes est appropriée si un titulaire est réactive, coopérative, ouvert, désir d'apprendre de l'événement et apporte des améliorations qui seront efficaces pour prévenir une répétition.  Une enquête judiciaire est généralement nécessaire si le titulaire ne répond pas, peu coopératif, obstructive, cache les faits et les informations ou mentir à leur sujet  Ce sont des lignes directrices, les cadres supérieurs de l'organisme de réglementation doivent prendre la décision finale - parfois sur la base des ressources disponibles. Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 26 Stratégie pour décider entre une enquête judiciaire et une enquête sur les causes profondes (suite)  Finalement, une enquête sur les causes profondes, c'est apprendre à partir des événements imprévus et de diffuser les leçons apprises à l'industrie réglementée et au public.  Une enquête judiciaire est d'envoyer un message au PORFA, à l'industrie réglementée et au public que le régulateur a des outils pour contrôler et à utiliser pour imposer le respect de la réglementation et les conditions de l'autorisation.  Une enquête judiciaire constitue un dossier qui prouvera la culpabilité  Décider de culpabilité et de punition est une question pour les tribunaux. Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 27 Déclencheurs pour les enquêtes judiciaires  Un inspecteur, sur une inspection planifiée, peut trouver une violation si flagrante et dangereuse de la réglementation selon laquelle une coercition sur le terrain est prise et une enquête judiciaire suit.  Un inspecteur, sur une inspection planifiée, peut identifier des éléments significatifs de non-conformité d'une précédente inspection que le PORFA a déclaré ont été achevés, mais qui ne sont pas.  L'inspecteur, en effectuant une inspection réactive d'un événement inhabituel, peut constater des violations de sûreté importantes et un manque de volonté d'être véridique et coopérant.  Voir les modules sur la coercition pour plus d'informations sur les enquêtes juridiques. Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 28 Résumé  Ce cours a discuté des inspections réactives et ensuite présenté quatre scénarios d’inspection réactive pour la comparaison et la discussion. La conférence a aussi discutée l'établissement d'une intervention graduée aux inspections réactives, enquêtes sur les causes profondes et leurs implications, les investigations juridiques et leurs implications et les déclencheurs d'une enquête judiciaire. Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 29 Plus d'informations  AIEA " Cadre gouvernemental, législatif et réglementaire de la sûreté ", collection Normes de sûreté de l'AIEA n ° GSR Part 1 (2010)  AIEA Code de conduite sur la sûreté et la sécurité des sources radioactives  GS-G-1.5 Contrôle réglementaire des sources de rayonnement (Guide de sûreté)  IAEA-TECDOC-1526, Inspection of Radiation Sources and Regulatory Enforcement Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements

Slide 30 Exercice – inspections réactives  Discussion de groupe: Quel type d'enquête envisageriez-vous dans chacune des circonstances suivantes, légale ou causes profondes ou les deux? Pourquoi? Les jauges portatives sont à plusieurs reprises volé es d'un titulaire de licence de remorque de construction. Les jauges portatives sont écrasées à plusieurs reprises par des machines de construction Un stagiaire chez le titulaire de licence de gammagraphie industrielle reçoit une dose aiguë de 11 mSv au cours d'une recherche de source Une source de teletherapy colle en position exposée due aux particules en suspension dans le système d'air comprimé. Le verrouillage de porte est contourné sur un irradiateur industriel Cours de Formation de l’AIEA sur le Contrôle Réglementaire Efficace et Durable des Sources de Rayonnements