Atelier Troubles du Rythme et Arrêt Cardiaque. LANNIC Yann ( IADE) *

CAS CLINIQUE N°1 Présentation Mr X, 26 ans, 75 kg, pas d’antécédent Opéré en urgence d’une péritonite appendiculaire TA 118/65 mmHg, Pouls 88 bpm, Temp 38°2 Protocole d’anesthésie : ISR : Diprivan – Célocurine Entretien : Sufenta – Sévoflurane

CAS CLINIQUE N°1 ECG PRE OP : BILAN NORMAL

CAS CLINIQUE N°1 Présentation 5 min après l’induction : ça part mal ! Chute de TA = 74/46 mmHg, FC = 62 bpm  Ephédrine 6 mg IVD MALGRE LE TRAITEMENT : Persistance TA = 74/35 mmHg + tachycardie très rapide, irrégulière Au scope : Tachycardie « bizarre » CAT : Arrêt chirurgie ! FAIRE ECG sur table !!! Si auditoire mou : provoquer en questionnant ! Qui ferai ça ?? ADRE ? NEO ? CEE ? EPHEDRINE ? Les emmener à faire en urgence au bloc un ECG puis comparer ECG de départ : superwolf On peut choquer car Tachycardie supporter, mais c’est dommage car ecg en urg (difficile en clinique !) permet de matérialisé ce qui se passe (comme en prehospitalier) Pas d’acfa à 190 au bloc mec jeune !! Mais non !

CAS CLINIQUE N°1 ECG PER-OP Tachycardie irrégulière, à complexes fins et larges, avec épisodes à fréquence très élevée : > 300/mn (moins d’un carreau) Qu’est ce que c’est ? FV ? TV ?ici irrégulier ! Bouveret : ici trop rapide ! Tacfa ? Mais trop rapide on dirait FV….. Revoir ECG preop !! Image aimablement fournie par le Dr Messali, Rythmologue, LARIBOISIERE AP-HP

CAS CLINIQUE N° 1 ECG PREOP : On n’est pas des spécialistes, mais voilà ce qu’on trouvé : WPW/KENT EVOLUANT EN SUPERWOLF…

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES Conduction normale Nœud SINUSAL Nœud AV Faisceau de HIS

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES WPW – Faisceau de Kent KENT : Est un voie/faisceau de conduction AV accessoire qui peut court circuiter le NAV KENT

CAS CLINIQUE N° 1 ECG PRE OP :

CAS CLINIQUE N°1 DANGER DU KENT : le SUPERWOLF Catécholamine Fibrillation auriculaire Passage du courant par le Kent très perméable (QRS larges à la fréquence de l’oreillette) Parfois passage du courant par le NAV (complexes fins) Activité mécanique persistante mais Bas Débit Dégradation en FV à tout moment EPHEDRINE Tachycardie supraventriculaire irreguliere, rapide, avec une alternance de complexes fins et larges Activité méca : le ventricule va se contracter de temps en temps : 400:mn ça craint Donc can be FV NAV KENT

CAS CLINIQUE N°1 Le SUPERWOLF En ACCORDEON, ECG CARACTERISTIQUE D’UN DECOMPENSATION DU KENT

CAS CLINIQUE N°1 Le rôle de l’IADE : KENT CONNU PATCHS DE DEFIBRILLATION en permanence, prêts à défibriller, jusqu’à la SSPI PAS DE STIMULATION SYMPATHIQUE Pas de catécholamine Pas d’hypovolémie Pas de stress Pas de douleur EVITER DESFLURANE, KETAMINE Si chirurgie programmée, ablation du Kent par radiofréquence en pré-opératoire CHANGER DE SALLE BON CHIR RAPIDE SCANNER ? Anticiper l’analgésie des temps opératoires douloureux Assurer un réveil calme

CAS CLINIQUE N°1 Le rôle de l’IADE : KENT CONNU ou NON Faire un ECG TRAITEMENT SUPERWOLF : Si AG : CEE Si conscient :  CORDARONE (peut être bien supporté 30 min)  CEE CAS CLINIQUE N°1 Le rôle de l’IADE : KENT CONNU ou NON

PRESENTATION DU PATIENT CAS CLINIQUE N°2 PRESENTATION DU PATIENT . Homme de 62ans, 80kgs, 1m75 . Lobectomie hépatique gauche. . Antécédents : - HTA traitée par Lasilix® et Serecor® - Ethylisme chronique - Tabagisme actif à 15 PA

CAS CLINIQUE N°2 . ECG BILAN PRE-OPERATOIRE . Kaliémie : 3,5 mmol/L . Hb : 12 g/dL . FC : 80 bpm . TA : 130/80 mmHg

CAS CLINIQUE N°2 AU BLOC OPERATOIRE CE MATIN . A l’induction monitorage standart . Constantes : - FC: 85 bpm - TA : 145/80 mmHg - SpO2 : 99% AA . TTT habituel de son HTA donné avec PM . VVP 18G avec sérum physiologique

CAS CLINIQUE N°2 ANESTHESIE . Protocole d’induction : - Diprivan - Sufenta - Tracrium . Entretien : O2/N2O+Sévoflurane. . Après l’induction, légère baisse de la TA à 100/50 mmHg

POUR L’ INTERVENTION . KTC 3V en jugulaire droite . Artère radiale à G . 2ème VVP . Sondes gastrique, urinaire et thermique. . Paramètres ventilatoires : - FIO2 50%, FR 14/min, VT 550ml, I/E= ½ . L’hémodynamique reste stable: - FC entre 65-75 bpm - TA sys 100/115 mmHg - SpO2 > 99% - Diurèse après 2h de chirurgie = 1L

CAS CLINIQUE N°2 LE SCOPE MONTRE

QUAND SOUDAIN….

CAS CLINIQUE N°2 . Le chirurgien dit « tout va bien chez les anesthésistes  ? ». . En 15min , on constate une perte sanguine de 1 litre. . On fait alors un hémocue: l’Hb est à 9g/dL. . Sur le plan hémodynamique: - la FC > 130 bpm - la TA < 80 mmHg

CAS CLINIQUE N°2 . On effectue : - Un remplissage de macromolécule (500ml débit libre) - Un bilan sanguin standard . Stabilisation de la PAs à 100-110 mmHg mais FC reste élevée à 125 bpm. . Résultats biologiques : - Hb: 8,7g/dL (confirme l’hémocue) - K+: 3mmol/L, Na+:135mmol/L

A l’ ECG , on voit :

QUE SE PASSE-T-IL? COMMENT DEFINIR CE TRACE?

QUE FAITES VOUS EN TANT QU’IADE?

TRAITEMENT . Arrêter l’hémorragie (chirurgie) . Maintenir l’hémodynamique . Équilibrer le K+ . Préparer : Amiodarone 5mg/kg en dose de charge sur 30min . Surveiller les paramètres hémodynamiques et biologiques (Hb, Na+, K+)

CAS CLINIQUE N°2 . Malgré le traitement médical, on observe une aggravation de l’hémodynamique du patient : . La FC > 175 bpm . La PAs < 85 mmHg. L’ EtCO2 =

CAS CLINIQUE N°2 LE SCOPE MONTRE

QUE CELA VOUS EVOQUE-T-IL? Quelle sera votre conduite à tenir face à cette situation ?

CAS CLINIQUE N°2 LE TRACÉ MONTRE

CAS CLINIQUE N°2 . Une FC rapide (150-200 bpm) . Un rythme régulier . Des QRS larges > 120ms et anormaux - L’association d’une déformation des QRS et une dissociation auriculo-ventriculaire confirme une TV - L’existence préalable de 3 ESV est prédictive de TV

TRAITEMENT DE LA TV APPRÉCIER LA TOLÉRANCE HÉMODYNAMIQUE . Si bien tolérée  Anti-arythmique : - Classe I: Lidocaïne 0,5-1mg/kg dose de charge puis 1g/24h en entretien - Classe II:Beta bloquant - Classe III: Amiodarone 5mg/kg en dose de charge sur 30 min . Si l’hémodynamique est mal tolérée : - CEE 50/100J

SYNTHESE SYNTHESE . Définition : . CAT: ACFA - FC >100 bpm - rythme irrégulier - non sinusal - absence d’onde P normale avant QRS - QRS fin. . Etiologie : ATCD, chirurgie . CAT: - cordarone (amiodarone®) 300mg - ttt symptomatologique

SYNTHESE SYNTHESE TACHYCARDIE VENTRICULAIRE . Définition: rythme régulier, QRS larges > 120 ms, P < QRS . Etiologie: rechercher une cardiopathie sous-jacente : - cardiopathie ischémique, hypertensive, - valvulopathie évoluée, prolapsus de la valve mitrale, - cardiomyopathie hypertrophique ou dilatée, - dysplasie ventriculaire droite arythmogène, - une TV polymorphe catécholergique.

SYNTHESE . Il faut également rechercher un facteur déclenchant ou favorisant : - un trouble métabolique (hypokaliémie, hypoxie, état de choc), - une endocrinopathie (hyperthyroïdie), - une cause médicamenteuse (surdosage digitalique, effet pro-arythmogène des antiarythmiques), - la prise de toxiques (tabac, thé, café, alcool, cocaïne), - une infection.

SYNTHESE En cas de mauvaise tolérance, on utilisera le choc électrique externe. En cas de bonne tolérance, on tentera une réduction médicamenteuse.

SYNTHESE CAT devant un trouble du rythme . Apprécier le retentissement hémodynamique: FC/PAS/SpO2/ETCO2 . Confirmer l’information : - Repositionner les électrodes - Changer de dérivations au scope - Confirmation clinique du pouls

SYNTHESE . Mettre en FIO2 100% . APPEL DU MAR ET DU RENFORT . Analyse du trouble du rythme: Tracé papier Apprécier la FC et le rythme cardiaque (régulier/irrégulier) QRS fin/large Présence et nombre de P devant QRS

SYNTHESE . Traitement d’urgence - CEE - Entrainement électro-systolique . Les indications d’un TTT anti-arythmique