HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES DR S.Benboualia HMRUC

…. C’est une urgence medico- chirurgicale qui met en jeu le pronostic vital, en effet: Elle peut avoir rapidement un retentissement circulatoire majeur avec risque de choc hypovolémique Peut récidiver de façon imprévisible La tolérance à l’hypovolémie dépend du terrain et des pathologies associées Nécessité d’une hospitalisation

La rectorragie: c’est une émission de sang rouge par l’anus. FAIRE LE DIAGNOSTIC L’hématémèse: c’est un vomissement de sang rouge ou noir, non aéré et mêlé de débris alimentaires. Il faut la distinguer: - d’une hémoptysie: rejet de sang rouge rutilant, aéré, sans débris alimentaires, au cours d’un effort de toux, et - d’une épistaxis postérieure, déglutie. Le méléna: ce sont des selles noires, poisseuses, mal odorantes, d’aspect comparable au goudron frais (peut ou non accompagner une hématémèse). Il doit être différentié des selles noircies par certaines médications comme le fer ou le charbon. La rectorragie: c’est une émission de sang rouge par l’anus.

1. Mettre en place la réanimation dont le rythme de surveillance est fonction de la gravité de l’hémorragie 2. Evaluer la perte sanguine 3. Evaluer les facteurs de gravité

Mettre en place la réanimation Pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre Oxygénothérapie, pour assurer une ventilation correcte, O2 nasal voire ventilation assistée sur sonde trachéale Pose d’1 sonde gastrique: se souvenir que l’absence de sang n’élimine pas une origine duodénale +++ Maintenir un état circulatoire correct par un remplissage vasculaire parfois complété de transfusions de sang iso Gr et Rh Prélèvements sanguins: NF, groupe, plaquettes, ionogramme, glycémie, créatininémie, bilan d’hémostase Surveillance clinique (pouls, TA, fréquence respiratoire, diurèse), biologique (hématocrite) pour adapter le besoin transfusionnel (TA supérieure à 10)… …le rythme de la surveillance est fonction de la gravité de l’hémorragie +++

Evaluation de la perte sanguine: - clinique: l’abondance de l’hémorragie est évaluée sur: . Tachycardie, Hypotension, syncopes, . Pâleur, soif, marbrures, . Dyspnée, asthénie brutale - biologique: hémoglobine, hématocrite…permettent de connaître le besoin transfusionnel (nombre de culots transfusés dans les 48 premières H) Evaluation du terrain: la « COMORBIDITE ». - Coronaropathies (béta-bloquants peuvent masquer une tachycardie), HTA (peut avoir une TA normale) - Hépathopathies (circulation collatérale, subictère conjonctival…) - Insuffisance rénale ou respiratoire

ETABLIR LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 1. HEMATEMESES: - Sans hypertension portale: . Ulcérations gastro-duodénales . Syndrome de Mallory-Weiss . Oesophagite peptique - Avec hypertension portale: . Ruptures de varices oesophagiennes

HEMATEMESES

. ATCD: UGD, cirrhose, vomissements, éthylisme Les lésions responsables d’hématémèse sont situées en amont de l’angle de TREITZ. 1.Cliniques: c’est l’interrogatoire . Médicaments: AINS, anti-coagulants, Aspirine . ATCD: UGD, cirrhose, vomissements, éthylisme 2. Biologiques: - insuffisance hépato-cellulaire - troubles de la coagulation (TP, TCK, Plaquettes) 3. Endoscopiques: La fibroscopie oeso-gastro-duodénale est l’examen diagnostique majeur, qui doit être pratiqué en urgence…Il présente aussi un intérêt pronostic et thérapeutique.

1.Hématémèses sans HTP: - Les ulcérations aigues gastro-duodénales et les ulcères représentent 30 à 45% des cas - Syndrome de Mallory-Weiss - Oesophagite peptique 2. Hématémèses avec HTP: - Les ruptures de varices oesophagiennes représentent 30% des cas.

HEMATEMESES SANS HYPERTENSION PORTALE

ULCERATIONS ET ULCERES GASTRO-DUODENAUX

1. Les ulcérations aigues gastro-duodénales: AINS, aspirine, alcool, stress 2. L’ulcère gastrique: révélatrice dans 30% des cas, l’hématémèse est la complication la plus fréquente de l’ulcère gastrique (30% des cas) 3. L’ulcère duodénal: révélatrice dans 30% des cas, l’hémorragie cesse spontanément (sans traitement) dans 80% des cas

Quel traitement proposer pour les ulcérations gastro- duodénales ? = IPP (Mopral IV) = Hémostase endoscopique si hémorragie active et vaisseaux visibles: - injection de produits sclérosants ou vaso-constricteur - pose de clips hémostatiques (+++) = Chirurgie en cas d’échec: - ulcère duodénal, l’hemostase peut nécessiter la ligature de la gastro-duodénale, et une vagotomie complémentaire - ulcère gastrique, hemostase directe par ligature vasculaire ou gastrectomie partielle

LE SYDROME DE MALLORY-WEISS C’est une déchirure longitudinale située à la jonction oeso-gastrique, provoqué par des efforts de vomissements intenses. Il survient dans 30% des cas après une prise excessive d’alcool. C’est une hémorragie peu abondante qui s’arrête spontanément Le traitement: IPP + anti-hémétiques et hémostase endoscopique si gravité

LES CAUSES RARES Le cancer gastrique:

HEMATEMESE AVEC HYPERTENSION PORTALE

1. Elles sont dominées par les ruptures de varices oesophagiennes (VO) chez le cirrhotique. La mortalité est de 20% après la première rupture: L’hémorragie s’arrête spontanément dans 70% des cas 2. La gastropathie hypertensive (ectasies vasculaires antrales ou fundiques) ne représente que 10% des hémorragies digestives au cours de la cirrhose Dans tous les cas, le traitement de l’hémorragie est associé: Au traitement préventif de l’encéphalopathie (lactulose) Au traitement préventif de l’infection (ascite – septicémies) par une large antibiothérapie

SONDE DE BLAKEMORE SONDE DE LINTON

Ligatures endoscopiques de VO

CONCLUSION: Urgence medico chirurgicale Prise en charge multi diciplinaire MERCI