Incontinence urinaire Nom du présentateur Affiliation

Pourquoi avons-nous créé cette présentation ?

Le généraliste joue un rôle dans la prise en charge de l'incontinence urinaire (IU) Très fréquente Grand impact sur la qualité de vie Mais... encore un sujet tabou Généralistes Doivent (pouvoir) aborder ce tabou Sont en 1re ligne pour diagnostiquer et prendre en charge l'IU Les généralistes peuvent être une passerelle accessible pour prendre en charge l’IU. Nous allons nous intéresser à la manière dont vous pouvez prendre en charge l'IU et des cas où vous devez orienter le patient vers un spécialiste et ce que vous pouvez attendre de ce dernier

Structure de la présentation Brève introduction Types d'IU Prévalence Impact sur la qualité de vie Diagnostic Traitement Basée sur des cas de patients Format interactif This presentation consist of a short introduction, a section on diagnosis and finally the largest part on the treatment of incontinence. The sections on diagnose and treatment are based on patient cases. The aim of these cases is to evoke dialogue and discussion between speaker and audience. To stimulate this interplay, questions that can be addressed to the audience, are incorporated in the presentation (in dark red text boxes).

Types d'IU - prévalence – impact sur la qualité de vie (QdV) Introduction Types d'IU - prévalence – impact sur la qualité de vie (QdV)

Lesquels sont atteints d’IU ? Présentent-ils tous le même type d’IU ? Vos patients Lesquels sont atteints d’IU ? Présentent-ils tous le même type d’IU ? 45 ans 54 ans 82 ans 40 ans 60 ans 80 ans

Types d'IU et lien avec l'hyperactivité vésicale (HV) L’IU concerne toute perte involontaire d’urine L’IU est un trouble de la phase de stockage de la vessie HV : syndrome de troubles du stockage : «  Un besoin imprévisible et irrépressible d’uriner, avec ou sans incontinence urinaire d’urgence (IUU), généralement accompagnée d'une augmentation de la fréquence diurne et de nycturie », en l'absence d'infection avérée ou de toute autre pathologie évidente. HV « HV sèche » IUU Approximately 1/3rd of patients with OAB experience incontinence, and thus are classified as having UUI, which is synonymous with “wet OAB”. « HV humide » D'après Wein AJ et al. J Urol 2006;175:S5-10; Abrams P et al. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78

Incontinence urinaire d'urgence Perte involontaire d’urine accompagnée ou précédée immédiatement d’une urgence mictionnelle Urgence mictionnelle : besoin irrépressible et soudain d’uriner, difficile à différer - Le patient éprouve des difficultés à retenir l’urine et à terminer une tâche avant d’aller aux toilettes IUU Urgence mictionnelle soudaine et imprévisible Parfois évoquée : - Chaud/froid - Bruit de l’eau qui coule - Arrivée à la maison, clé sur la porte D'après Abrams P et al. Urology 2003;61:37-49

Types d'IU et lien avec l'hyperactivité vésicale (HV) Il existe d'autres types d'IU, non liées à l'HV IUE HV Effort SUI, which involves failure of the urethra and pelvic floor to withstand pressures created by stressors like sneezing and laughing does not fall within the OAB syndrome. IUU D'après Wein AJ et al. J Urol 2006;175:S5-10; Abrams P et al. Urology 2003;61:37-49

Incontinence urinaire d'effort Perte involontaire d’urine lors d’un effort, d’un éternuement ou d’une toux IUE Légère : éternuement, toux, rire, coït Modérée : marche, montée d'un escalier Sévère : passage de la position assise à la position debout D'après Abrams P et al. Urology 2003;61:37-49

Incontinence urinaire mixte IUM : Perte involontaire d’urine associée à une urgence mictionnelle et à un effort, un éternuement ou une toux IUE HV Effort Many patients suffer from UUI combined with SUI, which is called MUI. IUU IUM D'après Wein AJ et al. J Urol 2006;175:S5-10; Abrams P et al. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78

Quel est le risque qu’ils soient atteints d’IU ? Vos patients Quel est le risque qu’ils soient atteints d’IU ? 45 ans 54 ans 82 ans 40 ans 60 ans 80 ans

Prévalence chez les hommes ≥ 40 ans en Belgique Données de 5 890 hommes (âge moyen : 61,2 ans) collectées par 124 généralistes en Belgique, lors d’une consultation ordinaire pour une raison quelconque en 2012 Prevalence assessed by ICIQ-MLUTS questionnaire (13 items). Score 0 (never)-4 (all of the time) Moderate/severe: Score ≥3 (most-all of the time) on scale 0-4; UUI: urgency urinary incontinence; SUI: stress urinary incontinence Groupes d’âge (années) De Ridder D et al. Int J Clin Pract 2015;358-65

Différence de la prévalence de l'IUE chez les hommes et les femmes ≥ 40 ans en Belgique Données de 7 193 femmes (âge moyen : 61,0 ans) collectées par des généralistes en Belgique, lors d’une consultation ordinaire pour une raison quelconque en 2011 Femmes Hommes % présentant des symptômes The questionnaire used in the study in women differed from the questionnaire used in study in men. Question on SUI women: verliest u ongewild urine na inspanningen (bv hoesten, niezen, sporten)?/ avez-vous des fuites urinaires à l'éffort (ex tousser, éternuer, faire du sport)? Score 0: not at all to 3: a great deal/a lot. Moderate /severe: 2 or 3 on scale 0-3 The questionnaire used in women did not specifically address UUI. Groupes d’âge (années) De Ridder D et al. Int J Clin Pract 2013;67:198-204; De Ridder D et al. Int J Clin Pract 2015;358-65

Impact élevé de l'IU sur la qualité de vie, par rapport à d'autres maladies chroniques Impact de maladies chroniques sur la QdV liée à la santé de 73 402 Canadiens ≥ 12 ans (données de 1996-1997) Maladie d’Alzheimer Consequences d’accident vascu-laire cérébral IU Troubles intestinaux Rhumatisme Arthrite/ Troubles du dos Ulcères de l’estomac/ intestin Troubles cardiaques Diabète Bronchite/ Emphysema Épilepsie Migraine Asthme Hypertension artérielle Différence de ‘Health utility index score’ moyen 0.00 -0.05 -0.10 -0.15 -0.20 -0.25 -0.30 -0.35 -0.40 Grave impact Hommes Femmes These data are from the cross-sectional household component of the Health file of the 1996/97 National Population Health Survey in Canada. It compares the impact of various self-reported chronic conditions on health-related quality of life, as measured by the Health Utilities Index 3 (HUI3), for the population aged 12 or older. All analyses were weighted to represent the Canadian population at the time of the survey. The impact of chronic conditions on health status largely differs. A difference in health utility score (HUI) score ≥0.09 (line on graph) represents a severe impact on health-related QoL (difference between 0.06 and 0.09 =moderate impact). Schultz SE et al. Health Rep. 2003;14:41-53

Impact de l'IU sur la qualité de vie Impact sur diverses facettes de la vie1 Conséquences émotionnelles Arrêt d’activités de la vie quotidienne Conséquences économiques Gêne / honte Isolement social Estime de soi Dépression associée Importance de la proximité des toilettes (localisation des toilettes) Consommation réduite de liquides Évitement de l’intimité sexuelle Perte d’indépendance Baisse de la productivité au travail Coût des protections anatomiques / blanchisserie Chutes associées chez les personnes âgées Although UI is not life-threatening, it can cause severe emotional effects, disruption to quality of daily life and it also has costs implications. En général, le fardeau de l’IUU s’avère supérieur à celui de l’IUE2 Étude de population en Finlande % de personnes atteintes du trouble qui indiquent en éprouver une gêne modérée / sévère 1. Coyne KS et al. Int J Clin Pract 2013;67:1015-33; 2. Agarwal A et al. Eur Urol 2014;65:1211-7

La proactivité du médecin est indispensable ! La majorité des patients atteints d'IU ont des difficultés à en parler spontanément à leur médecin La plupart des patients atteints d'IU peuvent être traités en première ligne Un diagnostic et un traitement précoces sont importants pour améliorer la QdV « Honte/gêne » « Normal lorsqu’on vieillit » « Il n’existe probablement pas de traitement efficace » « Conséquence de la grossesse/de l’accouchement, il faut apprendre à vivre avec » → Interrogez vos patients ≥ 40 ans sur l’incontinence. Ne les laissez plus souffrir en silence.

Mieux sensibiliser vos patients dans la salle d'attente ICIQ-UI SF : questionnaire validé (disponible en français/néerlandais) Fréquence Score 0-21 Quantité Impact sur la vie quotidienne The questionnaire is shown to emphasize how quick and simple it is, not to be readable word by word. Physicians can request the questionnaire in Dutch/French through the URL provided: http://www.iciq.net/ICIQ-UIshortform.html Of the 4 questions, the first 3 are quantifiable: 1+2+3: score 0-21 with greater values indicating increased severity. The 4th question is a self-diagnostic item: when does urine leak? This question is not quantified, so does not add to the score. This question can facilitate the anamnesis. The ICIQ-UI Short Form provides a brief and robust measure to assess the impact of symptoms of incontinence on quality of life and outcome of treatment. This short and simple questionnaire is also of use to general practitioners and clinicians in both primary and secondary care institutions to screen for incontinence, to obtain a brief yet comprehensive summary of the level, impact and perceived cause of symptoms of incontinence and to facilitate patient-clinician discussions. Its brevity also makes the ICIQ-UI Short Form an ideal research tool. Moment http://www.iciq.net/ICIQ-UIshortform.html

Diagnostic

Rita, 50 ans (cas de patient 1) Quels tests diagnostics pratiqueriez-vous ? Vous consulte depuis plusieurs années Bibliothécaire à temps partiel Mère de 2 enfants (22 et 24 ans) Vous consulte pour son vaccin annuel contre la grippe À la fin de la consultation, elle vous dit avec réticence qu'il lui arrive d’avoir des fuites urinaires

Anamnèse / antécédents Processus diagnostic Quoi ? Déterminer le type d'incontinence : Exclure les symptômes alarmants pour lesquels l'orientation vers un spécialiste est nécessaire Déterminer le traitement optimal Comment ? Tests recommandés pour toutes les femmes présentant de l'incontinence : Anamnèse / antécédents Recommended tests are depicted in dark red, voiding diary is optional (see next slides). More info on dipstick in next slides. Examen physique, y compris examen vaginal Bandelette urinaire Journal des mictions test supplémentaire qui peut contribuer à objectiver les troubles (abordé plus tard au cours de cette présentation)

Symptômes alarmants durant l'anamnèse Incontinence associée à : Hématurie Douleur Infection des voies urinaires (IVU) récurrente Chirurgie pelvienne radicale ou irradiation pelvienne Troubles mictionnels significatifs (voiding) Perte d'urine continue, sans urgence mictionnelle → probabilité d’une fistule Incontinence récurrente Signes d'atteinte neurogène Ces symptômes nécessitent de considérer une orientation vers un urologue

1. Anamnèse Déterminez le type d'incontinence Perte lors de la toux, du rire, du soulèvement de charges ? Peur/impression de ne pas atteindre les toilettes à temps ? Arrêt de certaines activités ? Pollakiurie ? Nycturie ? Sensation de vidange incomplète de la vessie ? Interrogez sur la sévérité de l'incontinence et l'impact sur la QdV Quand l’IU a-t-elle commencé ? À quelle fréquence ? Volume de la perte d'urine (quelques gouttes, jet, miction complète) ? Utilisation de protections anatomiques, autre matériel de protection contre l'incontinence, combien ? Conséquences sur la vie quotidienne (conduites d’évitement : travail, les activités physiques ou sociales, vie sexuelle, estime de soi, confiance en soi) ? Indique l’ IUE Indique l’IUU

→ Signes d’IUE avec impact sur l’estime de soi Anamnèse de Rita Perte d'urine pendant son cours d'aérobic, ou lorsqu'elle soulève des sacs de courses trop lourds Pas pendant la nuit, pas en montant un escalier Pas d'urgence mictionnelle, impression de devoir aller aux toilettes souvent, mais pas trop souvent, 1x par nuit Le problème dure depuis 1 an mais s'intensifie, presque chaque jour Quelques gouttes Utilise des protège-slips au cours d'aérobic, demande à son mari de sortir les bouteilles d'eau de la voiture Pas d'impact majeur sur le travail, envisage d'arrêter l'aérobic, grand impact sur l'estime de soi et peur que le problème ne s'aggrave → Signes d’IUE avec impact sur l’estime de soi

1. Anamnèse Déterminez l'existence éventuelle d'un trouble sous-jacent Fréquence accrue des mictions ? (IVU, diabète) Douleur ? (IVU) Hématurie ? (tumeur, IVU, lithiase) Demandez si d'autres facteurs pourraient contribuer aux fuites urinaires Médicaments : antipsychotiques, antidépresseurs, diurétiques de l’anse Consommation d'alcool et de boissons contenant de la caféine Consommation totale de liquides (significativement) différente de 1,5 l/jour Obésité Antécédents et comorbidités : antécédents obstétricaux, parité, toux chronique, chirurgie pelvienne, constipation, maladie neurologique, radiothérapie Cette question doit être posée à tous les patients atteints d’IU

Anamnèse de Rita Pas de douleur, pas d’hématurie Médication : cétirizine (10 mg) au printemps/en été Boit 4 grandes tasses de thé par jour, un verre de vin parfois le soir et toujours le week-end Consommation estimée de liquides : 2 l/jour IMC : 27,1 (1,64 m, 73 kg) 2 accouchements voie basse (3,5 kg et 3,7 kg), pas de complications majeures Constipation légère (si elle ne mange pas de céréales/fruits très régulièrement) Pas de chirurgie pelvienne, pas de maladie neurologique → Pas de signes de vessie neurogène ni d’infection ou d’autres troubles sous-jacents

2. Examen physique Examen de l'abdomen : Cicatrices chirurgicales Masse Globe vésical Examen pelvien, y compris examen vaginal : Masse pelvienne Tonus des muscles pelviens Fuite urinaire visible lors de la toux ou de la manœuvre de Valsalva Prolapsus Atrophie vaginale Hypermobilité urétrale (évaluation visuelle) Hypermobile urethra: could also be examined by Q-tip test but is less applied in clinical practice Video on hypermobility: at 1:04 min: https://www.youtube.com/watch?v=ohUa7C99_2M Aim: To confirm diagnosis in case of stress incontinence To exclude associated pathology (oedema, prolapse,…) To evaluate pelvic floor (strength, proprioception, sensation) Positive SUI test: visible urine loss during coughing or Valsalva-manoeuvre Either lying in a gynecological chair or standing with 1 foot on a chair Either with empty or full bladder

Symptômes durant l'examen physique Prolapsus significatif des organes pelviens (≥ stade III) Stade 0 : pas de prolapsus Stade I  : la partie la plus distale du prolapsus est > 1 cm au-dessus de l'hymen Stade II : la partie la plus distale du prolapsus est ≤ 1 cm au-dessus ou en dessous du niveau de l'hymen Stade III : la partie la plus distale du prolapsus est > 1 cm en dessous du niveau de l'hymen Stade IV : éversion complète de toute la longueur de l'appareil génital inférieur Prolapsus ≥ stade III (ou stade II si gêne) est une indication pour une orientation vers un spécialiste Haylen BT et al. Neurourol Urodyn 2010;29:4-20

Examen physique de Rita Examen de l'abdomen : Pas de cicatrices chirurgicales Pas de masses Pas de globe vésical Examen pelvien, y compris examen vaginal: Pas de masse pelvienne Présence d’une hypermobilité urétrale Diminution du tonus des muscles pelviens Fuite urinaire visible lors de la toux Prolapsus : stade II asymptomatique → Rita est atteinte d’IUE associée à un prolapsus de stade II asymptomatique

3. Analyse d'urine : bandelette urinaire Test érythrocytes leucocytes nitrites glucose protéines Si positif, envoyer pour culture Analyse d'urine : élément standard de l'évaluation de base de l'IU, indépendamment du sexe, de l'âge et de l'étiologie MAIS : une bactériurie asymptomatique chez un patient âgé ne doit pas être traitée Si l'IU est présente depuis longtemps et n'a pas évolué récement (« IU établie »), l'analyse d'urine peut être omise Since this test is easy and cheap and can provide useful information, the test is added as basic test. However, dipstick tests are not required in all patients.

Bandelette urinaire de Rita Test négatif → Pas de signes d’infection ni d’hématurie Examen physique Anamnèse Bandelette urinaire En résumé : Rita est atteinte d’IUE + prolapsus asymptomatique de stade II sans pathologie sous-jacente

Traitement de l'IU

Du diagnostic au traitement Conseils sur le mode de vie Thérapie comportementale/entraînement de la vessie Physiothérapie Agent anticholinergique Agoniste des récepteurs bêta-3 adrénergiques Œstrogènes vaginaux Orientation vers un urologue Quelles options thérapeutiques trouvez-vous appropriées pour Rita ?

Quelles options thérapeutiques trouvez-vous appropriées pour Rita ? Conseils sur le mode de vie Thérapie comportementale/entraînement de la vessie Physiothérapie Agent anticholinergique Agoniste des récepteurs bêta-3 adrénergiques Œstrogènes vaginaux Orientation vers un urologue Toujours recommandé Moins recommandé pour une IUE pure, plus pour une IUU ou une IUM Recommandé Pas indiqué Pas indiqué Option, en cas d’atrophie vaginale Option,mais pas d’indication immédiate Rita commence la physiothérapie + signale que son problème a diminué de manière significative

Conseils sur le mode de vie Limiter la consommation de liquides à des moments précis (p. ex. pendant la nuit, lors d'activités hors de chez soi) ; toutefois, boire ≥ 1,5 l/24h Arrêter de fumer  peut réduire la toux et l'irritation de la vessie + réduire le risque de cancer de la vessie Limiter la consommation d’alcool et de boissons contenant de la caféine → peut atténuer l'urgence mictionnelle Perdre l’excédent de poids  moins d'épisodes d'incontinence urinaire et meilleure QdV Éviter les aliments épicés, les boissons gazeuses  peuvent irriter la vessie Consommer des fibres afin d’éviter la constipation  la constipation peut aggraver l'IU En cas de prise de médicaments influençant les symptômes urinaires* : vérifier s'ils sont pris au meilleur moment ou s'ils peuvent être remplacés par des médicaments ayant moins d'impact sur les troubles urinaires Lifestyle advice has an excellent risk/benefit ratio and a low cost, but patient motivation is an important factor and reasonable expectations are needed (not curative). Possible side effects: Antihistamines: urinary retention Opioids: urinary retention Diuretics: polyuria, frequency, urgency Calcium antagonists: reduced detrusor contractility *p. ex. : antihistaminiques (classiques), opiacés, diurétiques de l'anse, inhibiteurs calciques

Orientation vers un physiothérapeute spécialisé dans la rééducation pelvienne La physiothérapie est remboursée en cas d'IU : 18 séances/an (code 560011) puis remboursement réduit si nécessaire Association http://www.bgkvgpr.be/ http://www.pelvired.be/ You can find physiotherapist specialised in pelvic re-education by post code.

Orientation vers un physiothérapeute spécialisé dans la rééducation pelvienne Le traitement inclut : Formation sur le bassin, les organes et les muscles Thérapie comportementale Comportement aux toilettes : position, vidange complète, pas d'effort Conseils nutritionnels Exercices de stabilisation du tronc Entraînement des muscles du plancher pelvien (EMPP) Taux de réussite subjectif en cas d'IUE1 : 53-97% Taux de réussite objectif en cas d'IUE1 : 5-49% Schémas thérapeutiques sous supervision, de plus forte intensité, et ajout du biofeedback : plus grand bénéfice chez les femmes suivant un EMPP Électrostimulation Biofeedback Journal des mictions 1. Labrie J et al. N Engl J Med 2013;369:1124-33

Journal des mictions : peut avoir une action thérapeutique propre Complété par le patient, de préférence pendant 3 jours Image objective de la fréquence et du volume des mictions Informations sur les mictions (nocturnes) et la capacité fonctionnelle de la vessie Peut être pondéré afin d’évaluer la sévérité ou la réponse au traitement Collecter The official validated 3-day ICIQ bladder diary. If the GP has time to explain, the micturition diary is an additional diagnostic tool that might be used to objectify urinary symptoms. Is very informative for GP on diagnostic point of view Promotes patient’s compliance Codes de la sensibilité vésicale : 0 – Pas de sensation ni de besoin d’uriner, mais miction pour des « raisons sociales » 1 – Besoin normal d’uriner et absence d’urgence mictionnelle 2 – Urgence mictionnelle mais elle disparaît avant que vous alliez aux toilettes 3 – Urgence mictionnelle mais vous parvenez à atteindre les toilettes ; l’urgence mictionnelle est toujours présente mais vous n’avez pas eu de fuite urinaire 4 – Urgence mictionnelle et vous n’avez pas pu atteindre les toilettes à temps ; vous avez eu une fuite urinaire Meilleure connaissance de la consommation

Œstrogènes vaginaux Le traitement par œstrogènes vaginaux améliore l'IU chez les femmes post-ménopausées peut être utile chez les femmes post-ménopausées avec l'IUU moins recommandé avec l'IUE vu son effet limité Proposez un traitement par œstrogènes vaginaux aux femmes post-ménopausées atteintes d'IU, en particulier si signes d'atrophie vulvo-vaginale sont présents Ne proposez pas de traitement par œstrogènes oraux afin d'améliorer l'IU

Linda est atteinte d’IUU Linda, 54 ans (cas 2) Secrétaire du directeur d'une entreprise du secteur automobile Depuis quelques mois, se plaint de devoir courir aux toilettes 5 à 6 fois par jour et, en général, n'y arrive pas à temps Utilise deux protections anatomiques par jour et a peur de se rendre dans des lieux publics Anamnèse : pas de douleur, pas de signes d'hématurie, pas de signes d'IUE Examen physique : aucune anomalie Bandelette urinaire : pas d'infection, pas d'hématurie Linda est atteinte d’IUU

Quelles options thérapeutiques trouvez-vous appropriées pour Linda ? Conseils sur le mode de vie Thérapie comportementale/entraînement de la vessie Physiothérapie Agent anticholinergique Agoniste des récepteurs bêta-3 adrénergiques Œstrogènes vaginaux Orientation vers un urologue Toujours recommandé Recommandé Recommandé Recommandé Recommandé* Option, en cas d’atrophie vaginale Option,mais pas d’indication immédiate *Il n’existe pas encore d’études à long terme (> 1 an) de l’efficacité et de la sécurité du mirabegron

Thérapie comportementale/réentraînement de la vessie Le réentraînement de la vessie pendant au moins 6 semaines doit être proposé en 1re intention Vidange programmée : mictions programmées, plutôt que selon le besoin « Freeze & squeeze » : arrêtez-vous et concentrez-vous sur ce que vous ressentez dans votre vessie, contractez votre plancher pelvien 2 à 3 fois → doit contribuer à réduire l'urgence mictionnelle et laisser plus de temps pour atteindre les toilettes Techniques de diversion : exercices respiratoires, pression sur le périnée et « trucs » mentaux → ne pensez pas à votre vessie/aux toilettes → contrôle des troubles de remplissage Bladder retraining is not curative. Patient motivation is a factor. Reasonable patient expectations are needed.

Anticholinergique – Mécanisme d’action Récepteur muscarinique3 activé → contraction du détrusor L’anticholinergique bloque l’activation du récepteur muscarinique → inhibition des contractions involontaires de la vessie pendant la phase de stockage Faible dose → l’anticholinergique n’est pas en compétition pour la libération d’acétylcholine pendant la phase de miction  Pas d’inhibition de la contraction de la vessie pendant la miction Muscarinic receptors - contraction

Anticholinergique – Efficacité Efficacité supérieure par rapport au placebo en ce qui concerne : Nombre d’épisodes d’incontinence : diminue Nombre de mictions par jour : diminue Volume émis par miction : augmente Chapple CR, et al. Eur Urol 2008;54:543-62

Anticholinergique – Sécurité Distribution des récepteurs muscariniques SNC : Vertiges, somnolence, baisse de la mémoire et déficit cognitif Iris/corps ciliaire : Vision floue Glandes salivaires : Sécheresse buccale Glandes lacrymales : Sécheresse oculaire Cœur : Tachycardie Estomac/œsophage : Dyspepsie Côlon : Constipation Vessie (détrusor) : Inhibition des contractions musculaires involontaires effets indésirables / action souhaitée Chapple CR, et al. Eur Urol 2008;54:543-62

Types d’anticholinergiques Darifénacine Fésotérodine Oxybutynine ER Propivérine ER Solifénacine Toltérodine ER Dose/jour 7,5-15 mg 4-8 mg 5-30 mg 30 mg 5-10 mg 4 mg L’efficacité des différents anticholinergiques est comparable* (et limitée) Effet placebo important: réduction de ~30% d’épisodes d’incontinence1 L’observance thérapeutique diffère fortement selon la formulation D’abord une dose basse, évaluation après 4-6 semaines Lee S et al: Meta-analysis of placebo arms of RTCs on antimuscarinic agents in OAB. Baseline mean incontinence episodes/day in subjects randomised to placebo were 3.16. At study endpoint, mean incontinence episodes/day were reduced by 1.16 on placebo. Buser N et al: Network meta-analyses on efficacy and adverse events of antimuscarinics for treating overactive bladder. This study allows trade-offs between efficacy and adverse events of various drugs and dosages in the treatment of patients with OAB. Differences among the various antimuscarinics call for careful, patient-centered management in which regimen changes should be considered. *Il y a des différences entre agents tant en ce qui concerne l’efficacité que les effets indésirables Buser N, et al. Eur Urol 2012;62:1040-60 1. Lee S, et al. BMC Med Res methodol 2009;9:55

(Contre)-indications et suivi d’anticholinergiques Indication : vessie hyperactive avec ou sans incontinence (traitement symptomatique) Contre-indications : Antécédents de rétention urinaire Rectocolite hémorragique sévère Myasthénie grave Glaucome à angle étroit Après 4-6 semaines : Contrôle des effets indésirables Contrôle de l’effet du traitement Amélioration des symptômes et pas d’effets secondaires gênants : Poursuite du traitement Pas d’amélioration après 6 semaines : Change de traitement (switch vers mirabegron ou orientation vers un urologue)

Mécanisme d'action des agonistes des récepteurs β3 adrénergiques Les agonistes des récepteurs β3 adrénergiques relâchent le détrusor : Augmentation de la capacité de la vessie sans modification de la pression de miction Augmentation de l’intervalle de temps entre les mictions Développé en vue du traitement de l’HAV active les récepteurs β3 adrénergiques  stimulation du relâchement

Agoniste des récepteurs bêta-3 adrénergiques - efficacité et sécurité Efficacité supérieure au placebo : Nombre d’épisodes d’incontinence : réduit Nombre de mictions par jour : réduit Efficace, chez les patients naïfs aux anticholinergiques et chez les patients qui ont arrêté leur traitement anticholinergique Le nombre de patients atteints de sécheresse buccale était similaire dans les groupes mirabegron et placebo et nettement inférieur au groupe toltérodine ER 4 mg Contre-indiqué en cas d’hypertension artérielle sévère non contrôlée (pression artérielle systolique ≥ 180 mm Hg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 110 mm Hg) Prudence chez les patients ayant des antécédents d’allongement de l’intervalle QT et chez les patients qui prennent des médicaments connus pour allonger l’intervalle QT

Posologie de mirabegron, agoniste des récepteurs bêta-3 adrénergiques Posologie recommandée chez les adultes (y compris les personnes âgées) : 50 mg 1x/jour avec ou sans nourriture Populations spéciales   Inhibiteurs puissants du CYP3A* Sans inhibiteur Avec inhibiteur Insuffisance rénale DFG: 60 - 89 ml/min/1,73 m2 50 mg 25 mg DFG: 30 - 59 ml/min/1,73 m2 DFG: 15 - 29 ml/min/1,73 m2 Pas recommandé Insuffisance hépatique Child-Pugh-classe A Child-Pugh-classe B *tels que la clarithromycine (antibiotique), l’itraconazole, le kétoconazole (antifongiques), le ritonavir (antiviral)

Suivi de beta-3 adrénergique mirabegron Après 4-6 semaines : Contrôle des effets indésirables Contrôle de l’effet du traitement Amélioration des symptômes et pas d’effets secondaires gênants : Poursuite du traitement Pas d’amélioration après 6 semaines : Change de traitement (ou orientation vers un urologue)

Et si... Linda était atteinte d'IU mixte au lieu d'IUU ? Durant l'anamnèse, déterminez le type dominant d'IU Traitez d'abord le type dominant Évaluez après 4 à 6 semaines : Vérifiez l’efficacité Vérifiez les effets secondaires Symptômes résiduels d’un autre type d’IU ? Amélioration des symptômes et effets secondaires tolérables : Continuez le traitement Pas d'amélioration des symptômes du type d'IU traité et/ou symptômes résiduels d'un autre type d'IU Orientation vers un urologue

Le journal des mictions peut aider à objectiver les symptômes Walter, 60 ans (cas 3) Travaille à temps plein dans une agence bancaire, en plus de sa fonction de conseiller municipal dans sa commune (beaucoup de réunions), vit seul Depuis quelques années, connaît des troubles de miction (augmentation de la fréquence, plus petites quantités, gouttes post-mictionnelles , réveil nocturne avec l’envie d'uriner) A présent, il rapporte ses troubles parce qu’il souffre depuis peu d'épisodes d'incontinence Tests diagnostics initiaux chez les hommes : Anamnèse IPSS TR Examen physique Bandelette urinaire Stress urinary incontinence in men is often related to prostatectomy. Since the vast majority of these men will undergo follow-up by the urologist, such a case is not included in this slide deck. Another slide deck developed for general practitioners ,“Troubles de la miction chez l’homme”, based on 6 patient cases with voiding and / or storage symptoms is available on the BAU website. More info on diagnosis e.g. IPSS is available there. Plusieurs épisodes d'urgences mictionnelles par jour, avec épisodes d'incontinence depuis peu (± 3 fois/semaine) Nycturie : 2 fois/nuit Le journal des mictions peut aider à objectiver les symptômes

IPSS de Walter 16 Score : 16/35 Gravité : Modéré (8 – 19) Dans moins de 1 cas sur 5 Dans moins de la moité des cas Dans environ la moité des cas Dans plus de la moité des cas Jamais Presque toujours Au cours du mois écoulé, à quelle fréquence avez-vous eu la sensation que votre vessie n’était pas complètement vidée après avoir uriné ? Au cours du mois écoulé, à quelle fréquence avez-vous eu besoin d’uriner à nouveau moins de 2 heures après avoir fini d’uriner? Au cours du mois écoulé, à quelle fréquence avez-vous eu une interruption du jet d’urine, c’est-à-dire démarrage du jet, puis arrêt, puis redémarrage ? Au cours du mois écoulé, après en avoir ressenti le besoin, à quelle fréquence avez-vous eu des difficultés à retenir votre envie d’uriner ? Au cours du mois écoulé, à quelle fréquence avez-vous eu une diminution de la taille ou de la force du jet d’urine ? Au cours du mois écoulé, à quelle fréquence avez-vous dû forcer ou pousser pour commencer à uriner ? Détermination du score IPSS : pour chaque question, un score allant de 0 (jamais) à 5 (toujours). Total des 7 questions : 7 x (0 à 5) = 0 à 35 Remplissage : 3 questions → score de 0 à 15 ; vidange : 4 questions → score de 0 à 20 Au cours du mois écoulé, combien de fois par nuit, en moyenne, vous êtes-vous levé pour uriner (entre le moment du coucher le soir et celui du lever définitif le matin) ? Jamais 1 fois 2 fois 3 fois 4 fois 5 fois ou plus Nom : Walter Dubois Somme score 16 Date de naissance : 17 octobre 1955 Stockage : 9/15 Miction : 7/20 Score : 16/35 Gravité : Modéré (8 – 19)

Walter est atteint d’IUU sans signes d’obstruction prostatique Diagnostic IPSS : 16/35 (modéré) Complément IPSS-QdV : 1 question sur la gêne (score : 0-6) Examen physique Examen pelvien : sensibilité normale, pas de matité sus pubienne qui pourrait indiquer une rétention Organes génitaux externes : pas de malformation, pas de hernie inguinale Toucher rectal (TR) Surface lisse Contour : réguliers Consistance : homogène (pas de nodule dur qui pourrait orienter vers un cancer Taille : pas d'augmentation significative Bandelette urinaire : pas d'anomalies Ennuyé (score 5/6) Si vous deviez vivre le restant de votre vie avec cette manière d'uriner, diriez-vous que vous en seriez : Les troubles mictionnels de Walter sont de gravité modérée mais très gênants Physical exam and rectal exam are addressed as well in the BAU slide deck on male LUTS, mentioned before. Walter est atteint d’IUU sans signes d’obstruction prostatique

Quelles options thérapeutiques trouvez-vous appropriées pour Walter ? Conseils sur le mode de vie Thérapie comportementale/entraînement de la vessie Physiothérapie Agent anticholinergique Agoniste des récepteurs bêta-3 adrénergiques Orientation vers un urologue Toujours recommandé Recommandé Recommandé Recommandé, avec prudence Recommandé* Option,mais pas d’indication immédiate *Il n’existe pas encore d’études à long terme (> 1 an) de l’efficacité et de la sécurité du mirabegron

Anticholinergique – particularités en hommes Autrefois : anticholinergiques contre-indiqués chez les hommes atteints de HBP / OBP Aujourd’hui : usage prudent avec surveillance de l’IPSS et du volume résiduel post-mictionnel ; études à long terme pas encore disponibles HBP : hyperplasie bénigne de la prostate; OBP : obstruction bénigne de la prostate Augmentation du volume résiduel post-mictionnel (RPM) : minimal (0–5 ml) L’incidence de la rétention chez les hommes ne présentant pas d’obstruction est comparable au placebo dans les études (0–1,3 %) Pour un usage sûr : Déterminez le RPM avant le début du traitement Ne commencez pas le traitement si le RPM> 200 ml Réévaluation régulière de l’IPSS et du RPM Signes de rétention urinaire : douleur abdominale basse, incapacité à uriner Signes d’incontinence par regorgement : fuite permanente de gouttes d’urine

Et si... Walter avait 80 ans et devenait fragile ? Vérifiez les interactions médicamenteuses (polymédication) Évaluez l'état mental (problèmes de mémoire, confusion) L'oxybutynine ne doit pas être utilisée chez les personnes âgées fragiles1 en raison du risque de confusion L’incontinence par regorgement est fréquente chez les personnes âgées fragiles 1. Gibson W et al. Int J Clin Pract 2014;68:1165-73.

Catherine revient vous voir et est insatisfaite Catherine, 45 ans (cas 4) Assistante maternelle A 3 enfants (16, 14 et 6 ans) A décidé de vous parler de ses épisodes d'incontinence voici 9 mois ; une IUM avec IUU prédominante a été diagnostiquée A essayé 2 agents anticholinergiques (l’un après l’autre) mais se plaint que les seuls effets sont une sécheresse buccale et des vertiges Catherine revient vous voir et est insatisfaite

Catherine est orientée vers un urologue Quelles options thérapeutiques trouvez- vous appropriées pour Catherine ? Conseils sur le mode de vie Thérapie comportementale/entraînement de la vessie Physiothérapie Agent anticholinergique Agoniste des récepteurs bêta-3 adrénergiques Œstrogènes vaginaux Orientation vers un urologue Toujours recommandé Essayé, inefficace Essayé, inefficace Essayé, inefficace Recommandé Pas indiqué, pas post-ménopausée Recommandé Catherine est orientée vers un urologue

Options thérapeutiques de 2e et 3e intentions de l’HV/l’IUU Deuxième intention (stimulation nerveuse tibiale postérieure, PTNS) Injections intravésicales de toxine botulique A Neuromodulation sacrée Troisième intention Chirurgie afin d'augmenter la capacité de la vessie Entérocystoplastie d’aggrandissement → réduction de la fréquence mictionelle Entérocystoplastie d’aggrandissement: augmentation du volume de la vessie (ablation d'une partie d‘ intestin et utilisation afin d'agrandir la vessie) Myomectomie au niveau du détrusor est une autre possibilité dans la troisième intention mais quasi abandonnée

Injections intravésicales de toxine botulique A : pas seulement contre les rides Injection de toxine botulique de type A dans la paroi vésicale Résultats : amélioration significative et cliniquement pertinente des symptômes, bénéfice sur la QdV Les patients ayant en moyenne 5,5 épisodes d'IU/jour sont passés à 2,5 épisodes d'IU en moyenne après 12 semaines (contre 4,5 avec le placebo) Durée de l'effet: ~ 24 semaines Principaux effets indésirables : IVU et augmentation du RPM pouvant nécessiter un cathétérisme intermittent propre http://www.medicines.ie/medicine/15243/SPC/BOTOX+100+Unit/ SPC botox: OAB: Recommended dose: The recommended dose is 100 Units of BOTOX, as 0.5 ml (5 Units) injections across 20 sites in the detrusor. Additional information: Clinical improvement may occur within 2 weeks. Patients should be considered for reinjection when the clinical effect of the previous injection has diminished (median duration in phase 3 clinical studies was 166 days [~24 weeks]), but no sooner than 3 months from the prior bladder injection. Chapple C et al. Eur Urol 2013;64:249-56; SPC Botox

Neuromodulation sacrée Les nerfs sacrés régulent la fonction vésicale (et intestinale) Le neurostimulateur normalise la fonction vésicale au moyen de changes dans l’activité des nerfs  stimulation nerveuse Neurostimulateur implanté sous la peau Electrode depuis le neurostimulateur jusqu'aux nerfs sacrés Programmateur patient Résultats Incontinence d'urgence : améliorée chez 68% des patients 5 ans après l'implantation Réintervention nécessaire chez 25-30% Effet durable (années) Neurostimulator is sometimes called “bladder pacemaker “ Van Kerrebroeck PEV et al. J Urol 2007;178:2029-34.

Stimulation nerveuse tibiale postérieure La PTNS délivre des stimuli électriques indirects au centre sacré de la miction La stimulation a lieu par voie percutanée, à l’aide d’une aiguille fine ou electrode cutanée insérée juste au-dessus de la cheville (nerf tibial postérieur) Les cycles de traitement consistent généralement en 12 traitements hebdomadaires de 30 minutes (à poursuivre au long cours si efficacité démontrée) PTNS: posterior tibial nerve stimulation

Et si... L'IUE est prédominante et l'EMPP n'est pas efficace ? Conseils sur le mode de vie Thérapie comportementale/ entraînement de la vessie Physiothérapie Agent anticholinergique Agoniste des récepteurs bêta-3 adrénergiques Œstrogènes vaginaux Orientation vers un urologue Toujours recommandé Pas indiqué pour la composante IUE Essayé, pas efficace Pas indiqué pour la composante IUE Pas indiqué pour la composante IUE Pas indiqué, pas post-ménopausée Recommandé

Les procédures chirurgicales pour le traitement de l’IUE Bandelette sous-urétrale Sphincter artificiel Balloon  Artificial sphincter: the sphincter cuff is surgically placed around the urethra; a pump is placed under the skin in the scrotum or labia.

En conclusion La plupart des patients atteints d'UI peuvent être traités en première ligne L'entraînement des muscles du plancher pelvien est le traitement de 1re intention de l'IUE le réentraînement de la vessie est le traitement de 1re intention de l'IUU Le traitement pharmacologique est principalement indiqué dans le traitement de l'IUU Si le traitement de 1re intention n'est pas efficace, des options sont disponibles en 2e intention → orientation vers un urologue

Algorithme de traitement de l’IU (basé sur les directives de l’EAU*) Traitement comportemental et physiothérapie individualisé, y compris entraînement des muscles du plancher pelvien IUE IUM IUU Conseils sur les intestins, les médicaments, les comorbidités, la consommation de liquides Conseils sur la perte de poids Proposer des protections anatomiques ou d’autres dispositifs de protection, si nécessaire Envisager les œstrogènes vaginaux locaux chez les femmes post-ménopausées Proposer une vidange programmée chez les personnes âgées/dépendantes en matière de soins Agent anticholinergique Agoniste des récepteurs bêta-3 adrénergiques Échec du traitement : orientation vers un urologue en vue d’options mini invasives ou d’une chirurgie ; en cas d’IUU : - Injections de toxine botulique A : la plupart des centres - NMS : certains centres spécialisés Lucas MG et al. EAU guidelines on urinary incontinence *EAU : European Association of Urology

Addendum

Limitation de responsabilité / Comment ce diaporama a-t-il été réalisé ? Ces diapositives ont été conçues et approuvées par la BAU (Société Belge d’Urologie). Des urologues et des généralistes ont participé à leur création. Cet ensemble de diapositives repose sur des données médicales et a été composé avec le plus grand soin. Cependant, ces diapositives ne déchargent par le médecin de sa responsabilité de fournir à son patient son meilleur avis médical concernant un traitement. Ce jeu de diapositives a vu le jour avec le soutien financier de Allergan (primaire) et Astellas (secondaire).