14 : :30 : T2A et coopérations : L’Institut Régional Fédératif de Cancérologie de Franche-Comté : la réussite d’un modèle médical, les limites d’un modèle économique ? Jean-Michel SCHERRER, Directeur du Centre Hospitalier de l’Agglomération de Nevers Dr Laurent CALS, CHRU de Besançon

Avant tout un projet médical, guidé par le pragmatisme Pas de structure juridique, uniquement des conventions entre établissements Avant tout un projet médical, guidé par le pragmatisme Pas de structure juridique, uniquement des conventions entre établissements

Une équipe médicale de territoire pour la région FRANCHE COMTE avec un seul patron qui organise sur l’ensemble du territoire l’intervention des oncologues Ces oncologues sont tous recrutés par le CHRU de BESANCON. Une équipe médicale de territoire pour la région FRANCHE COMTE avec un seul patron qui organise sur l’ensemble du territoire l’intervention des oncologues Ces oncologues sont tous recrutés par le CHRU de BESANCON.

Des conventions simples en termes financiers : Les établissements remboursent au CHRU le temps médical réalisé dans les établissements périphériques plus 5% pour tenir compte de la gestion administrative du temps médical Des conventions simples en termes financiers : Les établissements remboursent au CHRU le temps médical réalisé dans les établissements périphériques plus 5% pour tenir compte de la gestion administrative du temps médical

Les activités des oncologues sur les établissements périphériques : -Des consultations ; -Les séances de chimiothérapie. Les activités des oncologues sur les établissements périphériques : -Des consultations ; -Les séances de chimiothérapie.

Question : ce modèle économique est-il juste, est-il équitable ? La Justice est définie comme une juste appréciation, une reconnaissance et un respect des droits et du mérite de chacun. L'Equité est définie comme une " justice naturelle " dans l'appréciation de ce qui est dû à chacun, comme une vertu qui consiste à régler sa conduite sur le sentiment naturel du juste et de l'injuste.

Question : ce modèle économique est-il juste, est-il équitable ? Pour vérifier que ce modèle est juste : Confronter les flux de facturation du temps médical avec le coût du personnel médical pour le GHS de chimiothérapie issu de l’ENCC. Pour vérifier que ce modèle est juste : Confronter les flux de facturation du temps médical avec le coût du personnel médical pour le GHS de chimiothérapie issu de l’ENCC.

GHM v11c 28Z07Z Libellé GHM Chimiothérapie pour tumeur, en séances Nombre de séjours ENCC Cout complet hors MERRI hors Struc Personnel médical clinique (hors SC SI REA) 41 Personnel soignant clinique (hors SC SI REA) 92 Personnel autre clinique (hors SC SI REA) 33 Amortissement location clinique (hors SC SI REA) 1 Dépenses cliniques 167 TOTAL Depenses Cliniques + SC + SI + REA 168 TOTAL Dépenses MT 25 TOTAL Dépenses LGG 103 TOTAL Dépenses LM 53 Dont CD Spécialités pharmaceutiques facturables en sus 630 Dont CD Spécialités pharmaceutiques non facturables en sus 28 TOTAL Charges directes y compris honoraires 706 TOTAL Structure 24

Question : ce modèle économique est-il juste, est-il équitable ? Le modèle T2A : amélioration constante de l’efficience par la baisse des prix. Proximité des soins et efficience des prises en charge L’activité de consultation par nature largement déficitaire. Les contraintes et évolutions de ce modèle collaboratif Un objectif de taux de marge de 8% fixé par le COPERMO. De nouvelles modalités de prises en charge : les chimiothérapies per os. L’activité des oncologues sur les établissements génèrent une activité chirurgicale donc des recettes

N’oublions pas les Hommes ! Ou le modèle du « médecin sac à dos » est-il soutenable dans le temps ? N’oublions pas les Hommes ! Ou le modèle du « médecin sac à dos » est-il soutenable dans le temps ? Les limites du modèle ne sont pas uniquement économiques.

La cancérologie en Franche-Comté La culture du partage 12/10/2015L Cals11

Un peu d’histoire 12/10/2015L Cals12

12/10/2015 L Cals13 En 2014 tous les établissements sont concernés par les équipes du CHRU! 2007 : CHU CH Lons PFC CHBM 2010: CHI Haute Saône 2011: CH Pontarlier: sein gyneco 2013:CH Pontarlier : digestif 2014:CH Pontarlier: urologie 2013: CH Dôle: sein, gynéco, hématologie, digestif

En radiothérapie 12/10/2015L Cals14

En Oncologie médicale: 28 déplacements 12/10/2015L Cals15 3 3

Exemple de l’HNFC 12/10/2015L Cals16 12 médecins se déplacent du CHU au HNFC chaque semaine pour les consultations et les traitements Depuis le – Les médecins seniors du CHU prennent en charge le secteur d’hospitalisation du HNFC exclusivement et pendant une semaine à tour de rôle

Impact sanitaire de l’organisation mise en place Les effets sur deux exemples 12/10/2015L Cals17

Survie patientes présentant un cancer du sein HER2 – traitée par avastin (OMEDIT) OS Mediane 95%CISurvivant 3 ans CHU % CHBM – % Log Rank 0.001

Cancer du sein métastatique HER – 2008 Traitées par trastuzumab Survie Médiane (mois) 95% CI%Vivant 3 ans CHU % Lons – % CSV % CHBM – % Log Rank : p = 0.001

12/10/2015 L Cals20

Délais de prise en charge K testicule 12/10/2015L Cals21 Survie sans maladie selon le tps D’initiation de la chimiothérapie

/10/2015L Cals22 Délais avant organisation Dorénavant entre 27 et 35 j

Impact économique 12/10/2015L Cals23

Impact cancers du sein 12/10/2015L Cals24 Moins de chimiothérapie Survie identique sur tous les centres Mêmes résultats sur tous les centres  Plus de survie  Moins de prescriptions  Moins de déplacements patients Bénéfice humain Économies de la collectivité

Impact sur l’activité Hors CHRU 12/10/2015L Cals25

Le chbm a recouvré la file active antérieure; vesoul augmente de 60%,Lons de 10%, dôle idem 2009 après une baisse, Pontarlier augmente de 30% vs 2009 mais de 80% vs /10/2015L Cals26

Séances hors CHU 12/10/2015L Cals27

Impact sur le CHRU Ou « les malheurs de la vertu » 12/10/2015L Cals28

Baisse des résultats financiers 12/10/2015L Cals29

« jeu » difficile 12/10/2015L Cals30  Parfaite honnêteté dans les adressages patients consultant au CHRU et habitant prés d’un autre établissement  Les 850 Ct non faites au CHRU en 2014 se retrouvent sur les sites renforcés en 2014  28 déplacements par semaine ajoutés à une semaine tous les 3 à 4 mois en hospitalisation au CHNFC  Même statut pour les médecins qui se déplacent que pour un poste plus « standard » et moins fatiguant  Il est souhaitable de solidifier une procédure qui donne des résultats aussi bons  Il est souhaitable aussi que l’établissement qui s’engage dans cette démarche ne soit pas financièrement pénalisé