Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie Gaëlle Gault, Cellule de l’Institut de veille sanitaire en région (Cire) Aquitaine 3 février 2010

Présentation de l’InVS /Cire Surveillance épidémiologique Plan Présentation de l’InVS /Cire Surveillance épidémiologique Définition Objectifs Typologie des systèmes de surveillance Caractéristiques d’un système de surveillance Quelques systèmes de surveillance en France Investigation d’un épisode épidémique La mise en place d’un système de surveillance en situation de crise Exemple de l’épidémie de Chikungunya

I. Présentation de l’InVS / Cire

L’Institut de veille sanitaire (InVS) Etablissement public de l’Etat placé sous la tutelle du ministère chargé de la Santé Crée par la loi du 1er juillet 1998 (renforcement veille sanitaire ) Missions : « Surveiller, alerter, prévenir » surveillance et l’observation permanentes de l’état de santé de la population recueil et traitement données sur l’état de santé de la population veille et la vigilance sanitaires rassembler, expertiser et valoriser les connaissances sur les risques sanitaires, leur cause et leur évolution détecter toute menace de santé publique l'alerte sanitaire informer sans délai le Ministre chargé de la santé en cas de menace pour la santé de la population contribution à la gestion des situations de crise sanitaire

L’InVS – Champ d’actions (1) Les maladies infectieuses infection par le VIH, virus des hépatite B et C, infections sexuellement transmissibles, risques infectieux d’origine alimentaire, zoonoses, maladies évitables par la vaccination, infections nosocomiales et résistance aux antibiotiques, infections respiratoires, grippe saisonnière et grippe aviaire, arboviroses , maladies tropicales et risques d’importation…  Les effets de l’environnement sur la santé risques liés à la pollution de l’air, aux expositions aux polluants chimiques, aux rayonnements ionisants, risques hydriques, nuisances physiques, risques liés aux variations climatiques…

L’InVS – Champ d’actions (2) Les risques d’origine professionnelle Cancers d’origine professionnelle, effets de l’amiante et des fibres de substitution, troubles musculo-squelettiques, morbidité liée aux expositions professionnelles… Les maladies chroniques et les traumatismes Cancers, maladies cardio-vasculaires, diabète, nutrition, accidents et traumatismes, santé mentale, maladies rares ... + des services « transversaux »

La Cellule de l’InVS en région (Cire) Administrativement rattachée à la Drass Scientifiquement rattachée à l’InVS Relais local de l’InVS Déclinaison de ses missions au niveau régional Mission : assurer au niveau local les missions de l’InVS Apporter une réponse aux alertes Recueillir et analyser les données de surveillance Mener des études en appui aux programmes de SP régionaux Coordonner et animer la veille sanitaire régionale 17 Cire en France 15 métropolitaines et 2 ultramarines. 9 Cire sont interrégionales, 8 sont monorégionales

Activités de la Cire Investigations dans l’urgence Protocole, collecte de données, analyse et recommandations Recherche de cas Quantification d’impact sanitaire Surveillance épidémiologique Spécifique : pathologies données Non spécifique : activité, syndromique Evaluation de risques sanitaires

En Aquitaine : historique depuis 1999 Cas groupés de méningites à méningo B Cas groupés de méningites à méningo C Rage canine Contaminations d’huîtres ? Légionelloses SHU 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Tempête « Martin » Tempête « Klaus » Grippe A(H1N1)2009 Naufrage « Prestige » Sras Grippe H5N1 Canicules Tiac – Pollutions – Rougeoles – Hépatites – Gale – Coqueluches – Cancers…

II. Surveillance épidémiologique

1. Définition « Collecte continue et systématique, l’analyse et l’interprétation de données de santé essentielles pour la planification, la mise en place et l’évaluation des pratiques en santé publique, étroitement associée à la diffusion en temps opportun de ces données à ceux qui en ont besoin. L’étape finale du cycle de la surveillance est l’application de ces données au contrôle et à la prévention des maladies et accidents.» Thacker SB. Surveillance. In : Gregg MB, editor. Field Epidemiology. New York : Oxford University Press, 1996:16-32.

Les différentes étapes 3 notions importantes Processus continu Rapidité du traitement et de la diffusion Information pour l’action et la décision collecte compilation analyse diffusion action

Ne pas confondre Surveillance et recherche Surveillance et observation de la santé Surveillance et vigilance Surveillance et veille

Surveillance = Recherche (1) Objectifs suivre des tendances détecter un problème évaluer décrire précisément tester des hypothèses Recueil des données Durée continue limitée dans le temps Méthodes standardisées passive ou active personnel du système de santé spécifiques à l’étude active personnel spécifique Sources nombreuses peu nombreuses Thacker SB, Berkelman RL. Public health surveillance in the United States. Epidemiol Reviews 1988;10:164-90.

Surveillance = Recherche (2) Analyse des données Quantité minimale détaillée souvent incomplète souvent complète simple, standardisée, descriptive complexe, spécifique, analytique comparaisons historiques témoins simultanés Exhaustivité Analyse Témoins Diffusion des données Rythme régulier, rapide irrégulier, tardif décideurs / SP chercheurs / cliniciens publications spécifiques publications scientifiques Public cible Média

Surveillance = Observation recueil ciblé d’information finalité = alerte et intervention « en temps opportun » Observation de la santé recueil « tous azimuts » d’informations utiles à la gestion du système de santé sans notion d’action immédiate

Surveillance = Observation, mais ... Les statistiques de santé peuvent être la base d’un système de surveillance dés lors qu’elles sont suivies de manière systématique et continue dans une perspective de prévention

Surveillance = Vigilance Un système de vigilance est une surveillance épidémiologique dont les deux spécificités sont : de s’intéresser aux conséquences sur la santé de l’usage des produits, substances, matériaux, services d’inclure obligatoirement parmi ses objectifs l’identification d’effets jusqu’alors inconnus

Exemples de systèmes de vigilance Pharmacovigilance Hémovigilance Matériovigilance Biovigilance Toxicovigilance

Surveillance = Veille Veille Elle se nourrit de Mais aussi de activité qui vise à assurer l’alerte précoce sur toute menace pour la santé Elle se nourrit de surveillance Mais aussi de veille scientifique veille médiatique

En résumé... Veille Recherche Surveillance Vigilance Observation

Pertinence de la surveillance Besoin de surveiller ? Importance en Santé Publique ? Morbidité : incidence, prévalence Mortalité : létalité Impact socio-économique Perception de l’événement dans le public Autres sources d’information ? Enquêtes, études de recherche Systèmes d'information Utile de surveiller ? Existence de mesures de contrôle ? Cas évités Moyens de surveiller ?

2 . Objectifs DECRIRE ALERTER EVALUER TEMPS LIEU PERSONNE DECRIRE Ampleur, caractéristiques, tendance d’un phénomène de santé ALERTER Sur début d’une épidémie, modification de l’épidémiologie d’une maladie, émergence nouveau phénomène, d’un changement de pratique EVALUER Impact d’actions préventives, mesures de contrôles

Décrire : temps Taux d’incidence hebdomadaire des syndromes grippaux en France métropolitaine, 1995 – 2010 (source : Réseau Sentinelles)

Décrire : lieu (1) Incidence des diarrhées aiguës en France (S-13 -2010) (source : Réseau Sentinelles)

Mortalité par tumeurs (1995-97) Décrire : lieu (2) Mortalité par tumeurs (1995-97)

Décrire : personne Plombémies de dépistages chez les enfants en Ile-de-France 1992-2001

Décrire sert à … Émettre des hypothèses Détecter des phénomènes nouveaux Détecter des changements de pratiques Guider la planification sanitaire

Distribution des cas de choléra et localisation des pompes à eaux Émettre des hypothèses Distribution des cas de choléra et localisation des pompes à eaux WORK HOUSE CARNABY STREET MARSHALL STREET REGENT STREET GREAT PULTENEY STREET BREWERY BERWICK STREET BROAD STREET SILVER STREET X POLAND STREET GOLDEN SQUARE N S E W PUMP B PUMP PUMP C PUMP A Golden Square, Londres, 1854

Détecter des phénomènes nouveaux Taux d'incidence par million des cancers de la thyroïde chez les enfants en Belarus, Ukraine et Russie, 1986-1994

Détecter des changements de pratique Proportion d'accouchements par césarienne, États-Unis, accouchements hospitaliers, 1970-1992 (source : NCHS) 5 10 15 20 25 30 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 Année Pourcentage

Guider la planification sanitaire Cas de SIDA déclarés par région de domicile 1/04/94 - 31/03/95 Répartition régionale des crédits spécifiques attribués au titre du SIDA en 1995 Source : BEH 22/1995 & Direction des Hôpitaux, Mission SIDA

Alerter : quand, sur quoi ? Phénomènes connus cas groupés d’une maladie habituellement rare épidémies saisonnières (si niveau attendu ou acceptable dépassé) Phénomènes nouveaux prévoir l’imprévisible…

Déclarations obligatoires de méningites en Aquitaine Alerter Déclarations obligatoires de méningites en Aquitaine

Exemples de traitement des données de MDO Alerter - Cas groupés méningites à méningo B (1) Exemples de traitement des données de MDO Contexte Décembre 2008 : signalement d’1 cas Janvier 2009 : 4 cas en une semaine même zone Nombre anormalement élevé de cas : ALERTE De février à mai 2009 : 5 cas supplémentaires Caractéristiques des cas Agés de 7 mois à 47 ans (moyenne 17 ans) Même zone géographique Un même complexe clonal majoritaire

Exemples de traitement des données de MDO Alerter - Cas groupés méningites à méningo B (2) Exemples de traitement des données de MDO Investigation  Situation inhabituelle dans une zone géographique (excès de cas dans la tranche d’âge des 15-24 ans) Recommandations et mesures Traitement des contacts Pas de traitement élargi dans la population Communication auprès du grand public Communication aux professionnels de santé dans la zone Vigilance des professionnels de santé et de la population

Évaluer (1) Taux de mortalité maternelle, Maternité de Vienne, Pavillon I, avril à décembre 1847 Semmelweis IF. The etiology, the concept and the prophylaxis of childbed fever. Pest, CA Hartleben’s Verlag-Expedition, 1861.

Évaluer (2) Plombémies supérieures ou égales à 100µg/l enregistrées lors des dépistages effectués en Ile-de-France 1992-2001 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Evaluer (3) introduction du ROR (1986) Source : réseau Sentinelles

3. Typologie des systèmes de surveillance Surveillance directe / indirecte Surveillance exhaustive / sentinelle Surveillance active /passive

Surveillance directe / indirecte Recueil de données spécifiquement mis en place pour répondre aux objectifs de la surveillance Maladies à déclaration obligatoire Surveillance indirecte Utilisation de données d’observation Causes médicales de décès Registres Utilisation de statistiques administratives Etat-civil PMSI Consommation médicamenteuse

Surveillance exhaustive / sentinelle recherche de tous les cas dans l'ensemble de la population (exemple : MDO) maladies graves ou peu fréquentes nécessitant une réponse Surveillance sentinelle (échantillon) recherche des cas dans un échantillon de sites ou de sources (exemple : grippe) Maladies fréquentes ou peu graves

Surveillance active / passive les sources d ’information sont régulièrement interrogées exemple : registres, surveillance de cohortes autour d’un site à risque, ... Surveillance passive les sources d’information doivent prendre l’initiative de notifier exemple : les MDO

La surveillance à visée d’alerte (1) Composante d’un système de surveillance épidémiologique Vise à détecter le plus précocement possible tout événement sanitaire anormal représentant un risque potentiel pour la santé publique, quelle qu’en soit la nature L’objectif est de permettre une réponse rapide sous forme de mesures de protection de la santé de la population

La surveillance à visée d’alerte (2) Identification de situations inhabituelles pouvant conduire à des alertes sanitaires Maladies à déclaration obligatoire (MDO) Réseaux de laboratoires Renforcement de la surveillance suite à une alerte Amélioration de l’exhaustivité Élargissement de la zone sous surveillance Évaluation des actions de contrôle Quantification de l’impact sanitaire Nouveaux systèmes avec nouvel objectif

4. Caractéristiques d’un système de surveillance (1) simple très peu d'info réactif capable de donner l'alerte acceptable léger et intéressant adaptable facile à modifier utile objectifs atteints ? représentatif description correcte de la réalité

Caractéristiques d’un système de surveillance (2) sensibilité capacité du système à mettre en évidence le problème surveillé VPP probabilité de correctement identifier les cas Valeur prédictive négative VN/(FN+VN) Vrai négatif (VN) Faux négatif (FN) Cas non déclaré Spécificité VN/(FP+VN) Sensibilité VP/(VP+FN) Valeur prédictive positive VP/(VP+FP) Faux positif (FP) Vrai positif (VP) Cas déclaré Surveillance Non malade Malade La "réalité"

5. Quelques systèmes de surveillance en France Systèmes de surveillance spécifiques Maladies infectieuses Environnement et travail Maladies chroniques et traumatiques Systèmes de surveillance non spécifique  Analyse automatisée de données ayant une relation avec la santé recueillies en routine et qui sont disponibles avant qu’un diagnostic spécifique soit posé

Systèmes de surveillance spécifiques (1) Maladies infectieuses Maladies à déclaration obligatoire (MDO) Centres Nationaux de Référence (CNR) Réseaux de laboratoires de microbiologie Réseau de médecins généralistes ou spécialistes (Réseau Sentinelles, Grog) Enquêtes périodiques ou ponctuelles (leptospirose, psittacose, maladies de Lyme, IST…) Autres systèmes

Maladies à déclaration obligatoire Obligation à tous les médecins (article L12 du CSP) Liste établie par décret (n°99-362, 6 mai 1999) Données anonymes et sécurisées 30 maladies à déclaration obligatoire : Les maladies qui nécessitent une intervention urgente locale, nationale ou internationale (ex: méningite, TIAC, légionellose) Les maladies dont la surveillance est nécessaire à la conduite et à l'évaluation de la politique de santé publique (ex : VIH) Données cliniques et microbiologiques ,facteurs de risque, cas groupés... Système passif et exhaustif

Liste des 30 maladies à déclaration obligatoire Listériose Orthopoxviroses dont la variole Paludisme autochtone Paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer Peste Poliomyélite Rage Rougeole Saturnisme de l'enfant mineur Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines Tétanos Toxi-infection alimentaire collective Tuberculose Tularémie Typhus exanthématique Botulisme Brucellose Charbon Chikungunya Choléra Dengue Diphtérie Fièvres hémorragiques africaines Fièvre jaune Fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes Hépatite aiguë A Infection aiguë symptomatique par le virus de l'hépatite B Infection par le VIH quel qu'en soit le stade Infection invasive à méningocoque Légionellose

Les acteurs de la Déclaration Obligatoire De l'information ... 1. Biologistes, médecins 2. Ddass Déclaration 3. InVS Analyse Surveillance Traitement Programmes de santé Validation Investigation ... pour l'action 4. InVS + DGS Rétro-information

Objectif du système de surveillance des MDO L'objectif est de détecter et de déclarer les 30 maladies à déclaration obligatoire - pour agir et prévenir les risques d'épidémie, - mais aussi pour analyser l'évolution dans le temps de ces maladies - et adapter les politiques de santé publique aux besoins de la population.

Suivi des tendances des MDO (1) Incidence annuelle des IIM par million d’habitants en Aquitaine et en France. Données de 1995 à 2007

Exemples de traitement des données de MDO Suivi des tendances des MDO (2) Exemples de traitement des données de MDO Evolution des sérogroupes de méningocoques en France et Aquitaine 1995 – 2007 - Pic sérogroupe C en 2002  campagne de vaccination

Exemples de traitement des données de MDO Suivi des tendances des MDO (3) Exemples de traitement des données de MDO Incidence de la légionellose en France et en Aquitaine 1997 – 2007 - Pic en 2002 : épidémie de légionellose dans un établissement de santé

Exemples de traitement des données de MDO Suivi des tendances des MDO (4) Exemples de traitement des données de MDO Evolution du nombre de foyers selon l’agent responsable (germes et histamine) en Aquitaine de 1996 à 2007

Réseau Sentinelles (1) Mis en place en 1984 Source : http://websenti.b3e.jussieu.fr/sentiweb/documents/fr/plaquette_sentinelles.pdf

Réseau Sentinelles (2) 1298 médecins généralistes libéraux (au 1er janvier 2008) Surveillance de 10 indicateurs de santé 7 indicateurs infectieux grippe (depuis 1984) diarrhée aiguë (depuis 1990) oreillons (depuis 1985) varicelle (depuis 1990) zona (depuis 2004) urétrite masculine (depuis 1984) maladie de Lyme (depuis le 1er janvier 2009) ainsi que 3 indicateurs non infectieux : crises d'asthme (depuis 2002) tentatives de suicide (depuis 1999) recours à l'hospitalisation (depuis 1997) Source : http://websenti.b3e.jussieu.fr/sentiweb/documents/fr/plaquette_sentinelles.pdf

Bulletin hebdomadaire Réseau Sentinelles (3) Bulletin hebdomadaire Source : http://websenti.b3e.jussieu.fr/sentiweb/documents/fr/plaquette_sentinelles.pdf

Exemple 2 – Données du Réseau Sentinelles Suivi d’indicateurs de santé dont les pathologies saisonnières Surveillance communautaire des syndromes grippaux … Source : http://www.sentiweb.org/

Exemple 2 – Données du Réseau Sentinelles Réseau Grog Exemple 2 – Données du Réseau Sentinelles Groupes régionaux d’observation de la grippe Surveillance des infections respiratoires aigues + prélèvements virologiques Source : http://www.grog.org

Systèmes de surveillance spécifiques (2) Environnement et travail surveillance des milieux eau : Ddass air extérieur : Aasqa pollens : RNSA surveillance des effets Intoxication au CO, TMS… surveillance des risques Pollution atmosphérique et indicateurs de santé Maladies chroniques et traumatismes registres des cancers de Gironde, réseau Epac (Accidents de la vie courantes),…

Surveillance des effets - Intoxications au CO (1) Système de surveillance existant depuis 2005 Renseigner cas et adapter les mesures prévention Environ 50 épisodes par an en aquitaine (200 personnes) Appareils en causes : chaudières, gaz Tempête Klaus Augmentation inhabituelle du nombre des intoxications au CO 63 épisodes en 6 jours (192 personnes dont 2 décès) Groupes électrogènes (75 % des épisodes et 79 % des cas) ou à des chauffages d’appoint

Surveillance des effets - Intoxications au CO (2) Série temporelle hebdomadaire des intoxications au CO, Aquitaine 2006-2009 Pic épidémique -tempête janvier 2009- 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9

Surveillance des risques - Psas Programme de surveillance air et santé Objectifs Surveiller les risques sanitaires liés à la pollution atmosphérique urbaine et leur évolution Permettre la réalisation d’évaluation d’impact sanitaire Méthodes Relier variations temporelles d’un indicateur de santé d’une population à celles d’un indicateur d’exposition de cette population à la pollution atmosphérique afin d’établir une relation exposition risque Facteurs à prendre en compte : tendance à long terme, variations des indicateurs de santé, périodes épidémiques, de pollinisation…

Surveillance maladies chroniques - traumatismes (1) Les registres Recueil continu et exhaustif de données nominatives intéressant un ou plusieurs événements de santé dans une population géographiquement définie à des fins de recherche et de santé publiqu Objectifs Estimer incidence Rechercher des facteurs de risque Évaluer des interventions de santé publique Registres des cancers 24 en France 12 généraux et 12 spécialisés Différentes sources de données (labos, PMSI, assurance maladie…)

Surveillance maladies chroniques - traumatismes (2) Réseau EPAC : Enquête permanente sur les accidents de la vie courante Objectifs Décrire nombre et caractéristiques des accidents de la vie courante donnant lieu à un recours aux urgences Ex : accidents de sport (20%) Surveillance épidémiologique des noyages Objectif (enquête 2009) recueillir et analyser les noyades survenues en France au cours des mois d’été 2009, afin de guider les actions de prévention et de réglementation

La surveillance non- spécifique (1) Système de surveillance basé sur différentes sources des données Urgences hospitalières et Samu Associations de médecines d’urgence en ville Mortalité enregistrée par les états civils (Insee) / causes de décès (Inserm) Analyse automatisée de données ayant une relation avec la santé recueillies en routine et qui sont disponibles avant qu’un diagnostic spécifique soit posé un recueil quotidien de données une extraction automatisée de ces données

Historique (1) Lors de la canicule 2003 Veille sanitaire essentiellement organisée à partir de systèmes spécifiques de surveillance de pathologies Pas de surveillance spécifique des effets de la chaleur Pas de système permettant d’évaluer les effets sanitaires immédiats (mortalité, morbidité) lors d’un événement inattendu (canicule)  Néanmoins l’alerte a été donnée mais TROP TARD Systèmes existants incapables de détecter cette situation anormale Nécessité de développer un système de veille sanitaire En temps réel Non spécifique

Historique (2) Excès de décès observé en aout 2003 (à postériori)

Evolution du système de surveillance Nouveau système alliant la surveillance de syndromes (suivi des visites pour grippe, gastro-entérites, etc.) à une surveillance non spécifique (activité des urgences Disposer d’informations sanitaires en temps réel et assurer un retour de ces informations aux décideurs locaux et nationaux Mise en place d’un système de surveillance sanitaire des urgences et des décès (Sursaud) à échelon national et régional à partir d’informations non spécifiques recueillies de façon quotidienne

Exemple d’indicateurs Sources de données Activité Passages aux urgences Affaires Samu Visites SOS Médecins  Total, par classe d’âge Urgences (ARH) Samu (ARH) SOS Médecins Syndromique Grippe, gastro-entérite, bronchiolite Asthme, allergie, varicelle, malaise Pathologies liées à la chaleur, au froid, etc. + Réseau Oscour Mortalité Nombre de décès Etats civils (Insee) Indicateurs : nb passages pour grippe dans service d’urgences, nb intoxications CO dans la région…) Evènements : cas de méningites dans un village, toxines dans un étang… Alerte : dans le cas d’une méningite à méningo -> alerte -> mise en place d’action précoce avec mesures de prophylaxie

Objectifs - Système surveillance non spécifique Identifier des situations sanitaires nécessitant une réponse de santé publique adaptée Suivre phénomène sanitaire prédéfini Confirmer ou infirmer une alerte « potentielle » Quantifier l’impact d’événements sanitaires Développer les réseaux de partenaires Communication

Ex 1 - Détecter un phénomène sanitaire inattendu Exemple : intoxication au CO Augmentation du nombre d’hospitalisations au CH de Pau et du nombre de passages aux urgences du CH Orthez suite à une intoxication CO dans un hôtel à Lons (8 avril 2007)

Ex 2 - Surveillance des épidémies saisonnières (1) Evolution du nombre de visites hebdomadaires de syndromes grippaux – 2008-2010 - SOS Médecins Bordeaux, Bayonne et Pau

Évolution du nombre de gastro-entérites – SOS Médecins Bordeaux Ex 2 - Surveillance des épidémies saisonnières (2) Évolution du nombre de gastro-entérites – SOS Médecins Bordeaux (sept-07 à fev-09)

Ex 3 - Estimer l’impact d’un événement identifié Catastrophe naturelle ou technologique Phénomènes météorologiques Grand rassemblement de population

Ex 3 - La vague de chaleur en juillet 2006 Augmentation du nombre de visites pour syndromes liés à la chaleur en juillet 2006 (16 au 27 juillet) (Données de SOS Médecins Bordeaux)

Ex 3 - Les fêtes de Bayonne Augmentation du nombre d’affaires traitées par le Samu pendant les fêtes de Bayonne

Ex 4 - Surveillance d’événements particuliers (1) Coupe du monde de rugby = Rassemblement population Période du 7 septembre au 5 octobre 2007 Systèmes de surveillance Activité des urgences, Samu, Sdis SOS Médecins Données de mortalité Maladies à déclaration obligatoire Réseau de laboratoire d’analyse de biologie médicale (LABM) Signalement de pathologies tropicales importées Bilan activité postes secours-santé Rétro-information régulière

Ex 4- Surveillance d’événements particuliers (2) Services des Urgences du département Activité relativement stable Pas d’augmentation inhabituelle Samu : activité comparable à la même période en 2006

Ex 4 - Surveillance d’événements particuliers (3) Impact sanitaire très limité Aucune alerte sanitaire Aucune variation inhabituelle des indicateurs sanitaires suivis Pas d’événement grave signalé par les postes de secours santé Aucun phénomène épidémique inhabituel pour la saison Activation de ce dispositif Multiplicité des sources de données Nouvelles collaborations (laboratoires, service de médecine tropicale) Renforcement de la participation de l’ensemble des partenaires

Ex 5 - Données pour « calmer les esprits » Crise des huîtres Frelons asiatiques Épidémies de gastro-entérites dans collectivité Etc.

III . Investigation d’un épisode épidémique

L’épidémie Nombre supérieur au nombre de cas attendus ex : 2 cas de variole = urgence ++ , grippe : dépassement de seuils prédéterminés Pas exclusivement infectieux Maladies infectieuses et non infectieuses : listériose, légionellose …mais aussi intoxications, leucémies…

Quelques définitions Investigation Source Véhicule Processus rapide, limité dans le temps ≠ système de surveillance Source Point d’émergence de l’agent pathogène Ponctuelle ou persistante Source commune ou transmission inter-humaine ? Véhicule Support contribuant a à la diffusion de l’agent pathogène Eau, aliment, air, homme….

Pourquoi investiguer ? (1) D’une manière générale pour : Enrayer la progression de l’épisode Prévenir la survenue de nouveaux épisodes Approfondir les connaissances sur la maladie (relations entre l’hôte, l’agent causal et l’environnement ) Evaluer la qualité des systèmes d’alerte (ou bien mettre en place un système)

Pourquoi investiguer ? (2) De manière plus spécifique pour : Identifier l’agent causal Localiser la source Déterminer la mode de transmission ou le véhicule Identifier la population à risque Déterminer les facteurs de risques

Etapes de l’investigation (1) Réalisation en 2 phases Une première phase descriptive, essentielle Eviter les « a priori » sur la cause éventuelle Quelle(s) hypothèse(s) tester ? Une deuxième phase analytique Recherche étiologique Tester les hypothèses En termes de santé publique, la principale question qui se pose aujourd'hui est de savoir quel est l'impact sur la santé des populations des niveaux de pollutions ambiantes actuellement observés.

Etapes de l’investigation (2) Les 10 étapes de l’investigation Déterminer l’existence de l’épidémie Confirmer le diagnostic Définir les cas Rechercher les cas et collecter les données Décrire l’épidémie en termes de temps lieux personnes Formuler des hypothèses Tester les hypothèses Vérifier la cohérence biologique Rédiger un rapport Mettre en place mesures de contrôle et prévention Phase descriptive Phase analytique Tout d'abord le contexte. Je ne détaillerai pas l'évolution qui a caractérisé la pollution atmosphérique au cours des dernières décennies, seulement je rappelerai que la pollution due aux déplacements des biens et personnes est désormais prépondérante, tout particulièrement dans les zones urbaines, et si la circulation automobile est devenue l'un des principaux responsables des effets de la pollution urbaine sur la santé, il ne faut pas pour autant oublier totalement les problèmes de pollution en rapport avec les émissions d'origine industrielle. En France, comme partout dans le monde, les problèmes de pollution atmosphérique ont donc radicalement changé depuis les années 1970. En termes de santé publique, la principale question qui se pose aujourd'hui est de savoir quel est l'impact sur la santé des populations des niveaux de pollutions ambiantes actuellement observés. Conclusions / communication

1- Existence d’une épidémie Observation Nombre de cas supérieur au nombre de cas attendus sur la même période On dispose d’un système de surveillance Dépassement du seuil épidémique Pas de système de surveillance Survenue d’un nombre de cas manifestement élevé Attention au nombre de cas attribuable à un artefact du système de surveillance ? nouveaux moyens diagnostics, amélioration du système, nouvelles personnes comparer si possible plusieurs sources de données

2 - Confirmer le diagnostic Examens de laboratoire sérologie isolement de l’agent causal recherche de toxiques Tous les cas n’ont pas besoin d’être confirmés Il suffit que l’on observe Mêmes signes cliniques pour tous les cas 15 à 20% de cas vérifiés par examens de laboratoire

3 - Définir un cas (1) Exemple : Définition d’un cas : base de l’investigation repose sur plusieurs critères cliniques et/ou biologiques notions de temps, de lieu caractéristiques individuelles Exemple : « un cas fut défini comme toute personne, pensionnaire ou employée, de la maison de retraite X, ayant présenté plus de trois selles liquides par jour pendant au moins 48 heures et/ou un examen de selles positif à Salmonella enteritidis, entre le 18 et le 31 janvier 2007 »

3 - Définir un cas (2) Risques dans le choix de la définition inclure parmi les individus des cas qui ne sont pas des cas (définition trop sensible) exclure certains des cas réels (définition trop spécifique) Critères simples mais précis font en général les meilleures définitions fièvre > 39°C, évidence radiologique de pneumonie….

3 - Définir un cas (3) Maladie connue Maladies inconnue définition officielle (rougeole) Maladies inconnue plusieurs définition de cas cas certains : isolement de l’agent causal ou sérologie cas probables : faisceau d’arguments cliniques / biologiques cas possibles : exclure de l’analyse si pas confirmés

4- Rechercher les cas et collecter les données Compter les cas méthodes variables selon la maladie intensification des déclarations de cas médecins, hôpitaux, laboratoires, écoles, industries information générale du public enquête par téléphone, porte à porte, enquêtes sérologiques Données à recueillir : socio-démographiques et maladie (signes, date, durée, sévérité….) Taille de la population (dénominateur)

5 – Décrire l’épidémie (1) Une épidémie se caractérise par Un nombre total de cas Un taux d’attaque Nombre cas pendant épidémie/population à risque pendant épidémie Un nombre de décès liés à l’épidémie Une létalité Nombre de décès dus à la maladie/nombre de patients atteints par cette maladie Une cause éventuelle Distribution Temps, Lieu, Personnes

5 – Décrire l’épidémie (2) Temps : la courbe épidémique affirmer l’existence d’une épidémie mesurer l’importance, apprécier l’évolution identifier le mode de transmission Lieu : distribution géographiques identifier des zones à risque systèmes de distribution d’eau, ventilation des immeubles Caractéristiques individuelles : portrait des cas âge, sexe, origine ethnique ou religieuse, catégorie socioprofessionnelle

5 – Décrire l’épidémie - Courbes épidémiques 1- source commune ponctuelle 3- source commune persistante 2- transmission personne à personne 4- source commune initiale + transmission personne à personne temps nombre de cas 1- Exposition unique et brève 2- Transmission interhumaine 3- Exposition unique et continue 4- Exposition unique et brève suivie d ’une transmission interhumaine

6 - Formuler une hypothèse Elle doit expliquer l’exposition spécifique présumée responsable de l’épisode épidémique Source de l’épidémie Véhicule Modes de transmission Facteurs favorisant la transmission

6 – Tester les hypothèses Enquête étiologique Enquête cas-témoins : comparaison de l’exposition à un facteur chez M et T Enquête cohorte : compare la maladie chez E et NE Ex : épisode épidémique (gastro-entérite) au cours d’un banquet consommation de la tarte aux fraises….

Approche cas-témoins

Approche cohorte

Cas-témoins ou cohorte Etude de type cohorte : préférable calcul du taux d’attaque comparaison directe faisable quand la population à risque est connue (ici les participants au banquet) Retenir la notion de comparaison comparer groupe de cas avec un groupe de témoins comparer groupe exposé avec un groupe non exposé

8- Vérifier la cohérence biologique Avec les données cliniques, les résultats de laboratoire... est ce que l’exposition incriminée , le mode de transmission et la population touchée correspondent à ce que l’on connaît de la maladie ? gastro-entérite et lait cru laissé à température ambiante pendant 24 heures ? Staph.aureus

Documenter l’investigation, ses résultats et les recommandations 9 - Rédiger un rapport Documenter l’investigation, ses résultats et les recommandations considérations administratives et opérationnelles « document pour l ’action » mesures prises après la lecture du rapport permet d’apprécier le travail effectué mémoires des problèmes de santé publique documents sur les méthodes document légal (pièce à conviction - expertise) considérations scientifiques amélioration des connaissances (histoire des épidémies…) outil pour l’enseignement et les investigations futures

10 - Mettre en place mesures de lutte, prévention Responsabilité des autorités administratives et sanitaires Utiliser les recommandations Mettre en place les mesures de lutte et de prévention MAIS pas toujours nécessaire d’attendre la fin de l’enquête formuler des recommandations et mettre en place des mesures préventives ou curatives

Exemple de l’épidémie de Chikungunya sur l’île de la Réunion IV. La mise en place d’un système de surveillance en situation de crise Exemple de l’épidémie de Chikungunya sur l’île de la Réunion

Le Chikungunya Alphavirus de la famille des Togaviridae Identifié en Afrique de l’Est en 1952 (Tanzanie) Vecteur : Aedes (aegypti, albopictus…) Des épidémies connues Afrique de l’Est Asie du Sud-Est Tableau clinique (début brutal) Hyperthermie avec arthralgies invalidantes, éruption cutanée, myalgies, œdèmes des articulations Arthralgies invalidantes parfois persistantes Evolution connue pour être bénigne

L’alerte initiale 17 mars 2005 : signalement par l’InVS d’une épidémie de Chikungunya aux Comores

A la suite de l’alerte initiale… Mars-avril 2005 : mise en place dispositif de vigilance Information médecins, hôpitaux, LABM, réseau sentinelle, presse Signalement cas confirmés Renforcement LAV, information des voyageurs 29 avril 2005 : Un cas importé confirmé à St-Pierre 3 mai 2005 : Trois cas autochtones cliniquement Suspectés à St-Pierre (même clinicien) 9 mai 2005 : Enquête de la LAV Nombreux cas suspects autour des cas signalés Mise en évidence de 3 autres cas supplémentaires

Mise en place d’un système de surveillance Objectif Identifier les cas incidents de chikungunya Zone sous surveillance Ile de la Réunion Population cible Population de l’île de la Réunion

Définition de cas Cas suspect Cas confirmé Fièvre > 38°5 de début brutal ET douleurs articulaires incapacitantes, éventuellement accompagnées de céphalées, éruption cutanée, myalgies, oedèmes ET en l'absence de tout autre point d'appel infectieux Cas confirmé Sérologie Chikungunya positive (IgM ou  IgG sur 2 prélèvements) ou détection du virus par isolement ou PCR

Surveillance « pré-épidémique » (Jusqu’au 19/12/05) 1er niveau Signalement * Médecins sentinelles : cas suspects (ORS) * LABM : cas confirmés (ORS) * Médiateurs communautaires : cas suspects * Malades : cas autodéclarés (juillet 2005) 2éme niveau Recherche active/rétrospective des cas/actions de lutte * 10 maisons autour des cas signalés ou découverts * Technique de proche en proche  identification des foyers de transmission LAV 3éme niveau Exploitation des données * Suivi de l’épidémie : analyse temporelle, spatiale, et en nombre de cas * Documentation des caractéristiques des cas * Communication hebdomadaire autorité sanitaire, presse, site Web ORS Cire

14 mai 2005

L’émergence des complications Transmission materno-fœtale et méningo-encéphalites signalées le 24 septembre Responsabilité du virus affirmée par le CNR pour 3 cas le 4 novembre

L’EMERGENCE DES COMPLICATIONS

L’émergence des complications (2) Les complications vont entraîner une première rupture avec l’opinion : l’hiver n’a pas vaincu l’épidémie, la maladie était présentée comme « bénigne » la presse connaît l’information avant l’autorité sanitaire l’opinion ne comprend pas la lenteur mise à confirmer l’information

Infections materno-néonatales et formes graves Mise en place d’un système de surveillance spécifique Infections materno-néonatales et formes graves Le système de surveillance Temps : depuis l’apparition du premier cas autochtone Lieu : île de la Réunion Personnes Nouveaux nés Tous les patients « chikungunya » hospitalisés Grosses difficultés Définition de cas Structure du système de surveillance Procédures Moyens humains Expertise Contexte

Courbe épidémique au 13/11/2005 Persistance des cas

Evolution du dispositif A partir du 19 décembre 2005 Brutale augmentation de l’incidence hebdomadaire Evolution de moins de 400 cas semaine 50 à plus de 2000 semaine 51 La LAV n’est plus en mesure d’investiguer tous les cas Le dispositif de surveillance ne peut plus suivre la tendance épidémique Le suivi de la tendance est basculé sur le réseau de médecins sentinelles Confronté à un faisceau d’autres indicateurs Passage aux urgences, hospitalisations, certificats de décès,… Formes graves L’incidence hebdomadaire est estimée Etude de corrélation : données du réseau / recherche active (40 premières semaines de l’épidémie) Application d’un coefficient multiplicateur

Répartition des 45 médecins depuis la sem 5 de 2006

Estimation des cas : méthode « série historique (1) » sentinelles LABM Total (LAV) total/sentinelles sentinelles + LABM 12 #DIV/0! 1 1 30 #DIV/0! 1 1 2 39 39 1 1 2 68 68 2 15 17 144 72 3 71 74 325 108,33 21 91 112 459 21,85 16 64 80 377 23,56 22 27 49 325 14,77 14 60 74 389 27,78 8 41 49 275 34,37 3 23 26 210 70 1 26 27 185 185 3 15 18 175 58,33 Corrélation sentinelles vs total = 0,85 Corrélation sentinelles +LABM vs total = 0,58 Moyenne Total/sentinelles = 66,68

Estimation des cas : méthode « série historique (2) » Données historiques, recherche active LAV Données estimées, semaine 11

Courbe épidémique au 28 mai 2006 Données incomplètes 100 200 300 400 500 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 2005 2006

La flambée épidémique Autour de Noël 2005 Saturation du système de surveillance initial avec difficulté à chiffrer en temps réel ce qui se passe Épidémie d’allure cataclysmique (jusqu’à 45000 cas / semaine début février), Deuxième point de rupture avec la population et avec les médecins qui contestent les chiffres de la surveillance, Mobilisation politique et montée en puissance très forte des moyens de lutte

19 janvier 2006

Résultats au 28 mai 2006 Nombre total de cas estimés : 262 000 cas 246 formes graves confirmées biologiquement Formes neuro-méningées Décompensations cardio-vasculaires Défaillances respiratoires Hépatites aiguës sévères Atteintes cutanées sévères Insuffisance rénale 48 cas d’infections materno-néonatales survenues entre 0 et 9 jours après la naissance, confirmés biologiquement

Les décès Maladie réputée bénigne Aucun décès rapporté en 2005 Certificats mentionnant “chikungunya” début janvier 2006 Deux décès d’enfants, évocateurs d’une causalité directe, trés médiatisés

Surmortalité en 2006 Comparaison des décès attendus et observés à la Réunion en 2005 / 2006 sur la base des 13 états civils communaux informatisés Nombre de décès Décès attendus Décès observés Borne supérieur de l’intervalle de confiance

228 certificats de décès mentionnant le Chik 2005 2006

Récapitulatif Surveillance épidémiologique

Mise en place d’une toxicovigilance Intoxication par les produits utilisées dans le cadre de la lutte anti-vectorielle Le système Cas : Toute personne présentant des symptômes en lien avec une exposition aux produits Des difficultés Estimation de l’exposition Quel effet pour quel produit Nécessité d’une expertise

Système de toxicovigilance Identifier un toxicologue sur place Absence d’un centre anti poison (CAP) « Construire » un CAP Organiser le système Inventorier des sources de données Réactives Fiables Définir le type de signal à recueillir Sensibiliser à ce type de signalement Construire un partenariat En situation de crise Des personnels soignants débordés

Bonne réactivité suite au signal initial Conclusion (1) Bonne réactivité suite au signal initial Conception et mise en place d’un dispositif de surveillance répondant à une pathologie émergente Détection « exhaustive » des cas symptomatiques en période d’incidence faible et géographiquement hétérogène Mise en place d’un système de surveillance à partir d’un réseau existant Un système de surveillance évolutif permettant une estimation fiable du nombre de cas et un suivi des tendances de l’épidémie

Passage d’une épidémie à une crise majeure de santé publique Conclusion (2) Passage d’une épidémie à une crise majeure de santé publique Remise en question du système Communication difficile auprès population et médias Depuis 2006 : chikungunya = maladie à déclaration obligatoire Système de surveillance épidémiologique par la Cire Réunion-Mayotte et la Cellule de Veille Sanitaire (CVS) de la Drass signalement biologique du chikungunya pendant la phase inter-épidémique