DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN PLATE-FORME POUR LA PROMOTION DE LA QUALITE Un groupe de travail du CNPQ SSMG – Domus Medica - INAMI – AIM – KCE – ABSyM - Cartel DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN Feedback individuel Prescription ambulatoire Gynécologues Données 2002 à 2007 Novembre 2009

Qui envoie ce feedback ? Conseil National de la Promotion de la Qualité = organe interne de l’INAMI/Service Soins de Santé composé de 4 bancs: Autorités Associations scientifiques et Universités Organisations professionnelles Mutualités (O.A.) Plate-forme pour la Promotion de la Qualité = groupe de travail qui compose le contenu du FB, sous la direction du CNPQ + d’autres organismes spécifiques au thème développé ici ont également collaboré: les Communautés, le Centre Communautaire de référence, Brumammo, le Centre du cancer …

Procédure des feedbacks Matériel de base KCE Littérature, guidelines, consensus, données…. Groupe scientifique Messages-clés Connaissances scientifiques Développpement du feedback Plate-forme Données de prescriptions Disponibles (AIM) Evaluation du feedback Test feedback Expérience du terrain Envoi individuel réunion GLEM Connaissances pratiques

Votre feedback Document personnel et confidentiel Intégration de données Data (vos propres données de prescription par rapport aux collègues de votre GLEM/province/région/pays) Messages scientifiques EBM Instrument pour auto-évaluation et comme aide à la promotion de la qualité Soutien dans les Glems – peer review: (indemnisation des discussions au sein des GLEMs, matériel didactique, info sur le site Internet…)

Contenu du Feedback Edition : novembre 2009 Partie 1 : Contexte du feedback Partie 2 : Messages scientifiques Partie 3 : Données individuelles

Partie 1 : Contexte du feedback Dépistage du cancer du sein : le point de la situation Objectifs A qui s’adresse ce feed-back ? Méthodologie Point de contact

Le point de la situation Au cours des 3 premiers tours (périodes de 2 ans), la participation globale au programme a nettement augmenté. Evolution de la participation (en %) des femmes âgées de 50 à 69 ans à un examen mammographique via mammotest (450192-450203), via mammographie (450096, 461090) et au total  La participation des femmes de 50 à 69 ans au programme organisé de dépistage du cancer du sein n'est pas encore optimale.

Deux constats attirent l’ attention: - 24% des femmes n'ont effectué aucun examen mammographique au cours de la période 2002-2007. - Au lancement du programme organisé, 38% des femmes du groupe cible se faisaient dépister spontanément càd via mammographie (450096, 461090). En 2006-2007, il y avait toujours 31% du groupe cible qui se faisait examiner de cette manière  Important que les médecins et les femmes modifient leurs anciennes habitudes de dépistage opportuniste (via mammographie diagnostique) et pratiquent le dépistage tel qu'il est actuellement recommandé et organisé par le programme (via mammotest).

Quels sont les objectifs ? Rappeler les recommandations scientifiques concernant le dépistage organisé du cancer du sein à toute la population Fournir des données chiffrées individuelles relatives au dépistage du cancer du sein (vos propres données, celles de votre GLEM et autres) Stimuler la promotion du dépistage du cancer du sein via le mammotest auprès des patientes âgées de 50 à 69 ans.

A qui s’adresse ce feedback? 4 types de destinataires Généralistes Critère : compter au moins 20 femmes du groupe cible (50 à 69 ans) dans leur patientèle en 2006-2007 Gynécologues Critère : compter au moins 100 femmes du groupe cible (50 à 69 ans) dans leur groupe de contacts en 2006-2007 Radiologues Critère : avoir réalisé au moins 20 examens mammographiques en 2006-2007 Maisons médicales

Quelle est la méthodologie utilisée? Même méthodologie que le feed-back précédent (cfr. Feedback avril 2006 : données 2001 à 2004) Information concernant les examens mammographiques effectués chez les femmes âgées de 50 à 69 ans de votre groupe de contacts au cours de la période 2002-2007. Quels examens ? mammotest, 1ière et 2ième lecture (450192, 450214) mammographie (450096, 461090)

Constitution de votre groupe de contacts toutes les patientes qui vous ont consulté au moins une fois pendant cette période.

2006-2007 versus 2004-2005 et 2002-2003 Quelles périodes? Quelles sources de données? Données des mutualités (7 O.A.) anonymisées Données de population 2007 (tous les membres) Données de facturation de prestations de soins de santé (ici : prestations ambulatoires)

Indicateurs de qualité Indicateurs de processus = actes posés par les prestataires de soins  données AIM Indicateurs de résultat = résultats de ces actes sur les paramètres cliniques de la santé/maladie

Indicateurs du dépistage du cancer du sein = indicateurs de processus Le rapport mammotests/mammographies La couverture de la population cible Le comportement des femmes dépistées Le prescripteur de mammographies et mammotests Cfr explications ci-après

Caractéristiques du feedback 2009: (en comparaison avec le feedback de 2006) Plus court (± 12 pp. , pas de grands tableaux) Plus lisible (couleur, lay-out, choix des graphiques, …) Pour les généralistes et les maisons médicales, distinction de la pourcentage de dépistage en fonction de la population cible avec ou sans DMG Feed-backs envoyés pour la première fois aux maisons médicales (pas en 2006)

Qui contacter? Principalement via mail: med.feedback@riziv.fgov.be Page web spécifique via www.inami.be Modèles de feedbacks anonymes Lien vers le rapport d’évaluation de l’AIM: www.nic-ima.be Présentation ppt pour les discussions au sein des GLEMs Formulaire d’indemnisation (€ 75) pour toute discussion relative à ce feedback au sein des GLEMs Discussion à promouvoir au sein du GLEM Mail à tous les présidents de GLEM (MG) à propos de ce nouveau FB Mentionner sur la page de garde du feedback : Veuillez garder ce document pour discussion au sein de votre GLEM

Partie 2 : Messages scientifiques Référence: Paulus D, Mambourg F, Bonneux L. Borstkankerscreening. Brussel : Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) ; 2005 april. KCE Reports vol. 11A. Ref. D/2005/10.273/05. Point de contact KCE: Centre administratif Botanique Doorbuilding (10e étage) Boulevard du Jardin Botanique, 55 1000 Bruxelles Email: info@kce.fgov.be Web: www.kce.fgov.be

Diagnostique versus dépistage Patiente Raison clinique Femme de 50-69 ans Sans raison clinique particulière Bilan sénologique Dépistage organisé Examen clinique, mammographie, échographie, et si nécessaire ponction,… Mammotest Diagnostic: risque « moyen » d’être atteinte, Dépistage: risque faible: 6 à 10 femmes/1000

Analyse des questions Bénéfices du dépistage systématique ? Effets négatifs du dépistage systématique? Conditions pour un dépistage optimal chez les femmes de 50 à 69 ans ? Opportunité d’un dépistage systématique chez les femmes de 40 à 49 ans ? Augmenter la limite d’âge supérieure pour le dépistage du cancer du sein ? Contributions éventuelles d’autres techniques diagnostiques dans le dépistage du cancer du sein ?

Bénéfices du dépistage 1er argument La prise en charge de la tumeur précocement entraîne : un traitement moins lourd et un pronostic amélioré Une femme qui se fait examiner tous les 2 ans voit son risque de mourir du cancer du sein diminuer de moitié.  Attention: Une couverture (d’au moins) 70% est requise pour une baisse de 30% de la mortalité dans le groupe cible.

Bénéfices du dépistage 2ème argument Les femmes dont l’examen est négatif sont rassurées. Le cancer du sein est menaçant: Diagnostiqué chez 1 femme sur 9 avant l’âge de 75 ans C’est le cancer le plus courant chez les femmes (35% de tous les cancers) Attention: Cet apaisement peut être dangeureux lors de l’apparition d’un cancer de l’intervalle (cancer qui apparaît entre 2 consultations)

Effets négatifs du dépistage Il faut évaluer les avantages et les inconvénients du mammotest Les résultats faussement positifs des tests amènent: des investigations complémentaires (inutiles et onéreuses) et une anxiété importante. Les résultats faussement négatifs des tests amènent un faux apaisement cancer de l’intervalle faute de radiologie (importance d’un contrôle de qualité) Les autres effets préjudiciables sont Surdiagnostic du cancer du sein(10-30%) Risque de l’irradiation liée à la mammographie (risque très faible)

Conditions pour un dépistage optimal (50 - 69 jaar) Motivation pour programme systématique: Moins d’interventions invasives Un meilleur pronostic Meilleur contrôle qualitatif du mammotest (critères européens de qualité pour les centres de dépistage agréés). Sensibilité environ 80 - 90% pour les femmes de 50 à 69 ans.

Dépistage systématique chez les femmes de 40 à 49 ans ? Aucune étude ne montre un avantage. Les effets négatifs du dépistage dans ce groupe plus jeune sont plus grands Sensibilité du mammotest: bas (environ 70%)

Augmenter l’âge limite supérieur pour le dépistage du cancer du sein? Aucune étude clinique ne permet actuellement de montrer l’efficacité d’un dépistage systématique au delà de 69 ans L’âge chronologique d’un individu seul n’est pas suffisant pour stopper la participation: une espérance de vie plus basse et une comorbidité plus haute jouent un rôle important dans cette décision. Souvent un âge limite de 74 ans est proposé pour les femmes ne présentant pas de comorbidité grave.

Apport de l’examen clinique ? Données d’efficacité insuffisantes: les données relatives à un effet sur la mortalité manquent, la valeur prédictive positive est insuffisante, en particulier chez les femmes plus jeunes, un dépistage systématique par examen clinique requiert la mise en oeuvre de ressources importantes alors qu’il a un effet additionnel négligeable par rapport à la mammographie isolée.

Auto-examen des seins ? Pas d’efficacité montrée sur le plan de la réduction de la mortalité En outre, l’auto-examen a des effets secondaires non-négligeables liés au nombre élevé de résultats faussement positifs.

Apport de l’échographie? Aucune recommandation ne conseille l’échographie comme complément au mammotest pour le dépistage du cancer du sein, même dans le cas de seins denses. Données probantes manquantes. Nombre élevé de faux positifs éventuellement suivis par des examens plus invasifs. Limitations d’ordre technique pour un dépistage systématique du cancer du sein.

Apport de la thermographie? Aucune donnée probante actuellement.

Apport de la résonance magnétique ? Aucune recommandation ou étude scientifique ne recommande la résonance magnétique nucléaire (RMN) à cause de problèmes techniques (faux positifs) et des coûts élevés.

Résumé du rapport du KCE La revue de littérature du Centre fédéral d’Expertise des soins de santé (KCE) ne permet pas de remettre en question le programme de dépistage du cancer du sein par mammotest chez les femmes de 50 à 69 ans. Gebaseerdop 8 RCT’s

Chance de réussite d’un programme de dépistage du cancer du sein La réussite dépend: Du degré de participation: Recommandation européenne: 70% acceptable, > 75% souhaité Objectif: 75% en 2012 Qualité de l’examen cfr. Normes européennes Double lecture Contrôle de qualité

Le praticien bien informé est l’interlocuteur privilégie Rôle du médecin Le praticien bien informé est l’interlocuteur privilégie pour informer toutes les femmes du groupe-cible des avantages et des inconvénients du dépistage du cancer du sein

Partie 3 : Données individuelles Patientes - Quel est votre groupe de contacts et votre population cible ? Quelle info pour le médecin? Examens mammographiques Prescripteurs - Qui sont les prescripteurs des mammographies ou des mammotests réalisés dans votre population cible de femmes examinées? - Combien d’examens mammographiques sont-ils effectués dans votre population cible ? - Combien de femmes ont-elles bénéficié d'un examen mammo- graphique? - Quel est le comportement de dépistage des femmes de votre population cible, éligibles pendant 6 ans? Examens complémentaires - Qu’en est-il des examens sénologiques complémentaires?

Quelle info pour le médecin? Patientes - Quelles sont votre groupe de contacts et votre population cible ? Quelle info pour le médecin?

P 50 = percentile 50 = médiane = valeur centrale Quel groupe de contacts ? Population cible Votre groupe de contacts féminins Groupe de contacts féminins d’un gynécologues belge (P50) P 50 = percentile 50 = médiane = valeur centrale

Figure 1 : Votre groupe de contacts Axe horizontal (X): catégories d’âge par 5 ans Axe vertical (Y): nombre de patientes (pas %) 2 lignes graphiques : 1 continue et 1 discontinue Votre groupe de contacts féminins = ligne continue Groupe de contacts féminins d’un gynécologue belge (P 50) Tous les gynécologues sont inclus càd aussi ceux avec moins de 100 femmes du groupe cible dans leur groupe de contacts. = ligne discontinue (pour comparaison avec la ligne continue rouge ) Entre les 2 lignes oranges verticales : les femmes faisant partie de la population cible du programme de dépistage du cancer du sein.

Tableau 1 : Votre population cible Grille de lecture tableau 1 Votre population cible = vos patientes de 50 à 69 ans TOUTES les femmes: avec ou sans pathologie mammaire, symptômes ou facteurs de risque. Nombre total de femmes étudiées : Ce nombre est peut-être plus bas que votre nombre réel à cause d’une sélection: des femmes encore en vie à l’issue de la période de 2 ans des femmes ayant entre 50 et 69 ans au cours des deux années de la période ex : une femme ayant 49 ans en 2006 n’est pas éligible la 1ière année de la période (2006) ex : une femme ayant 69 ans en 2006 n’est pas éligible la 2ière année de la période (2007)

Examens mammographiques Quelle info pour le médecin? - Combien d’examens mammographiques sont-ils effectués dans votre population cible? - Combien de femmes ont-elles bénéficié d'un examen mammographique? - Quel est le comportement de dépistage des femmes de votre population cible, éligibles pendant 6 ans?

Tableau 2 : Nombre d’examens mammographiques Grille de lecture tableau 2 Distinction entre mammotest et mammographie : mammotest : uniquement pour le dépistage du cancer du sein chez des femmes asymptomatiques. (introduit au 15.6.2001) mammographie : normalement, uniquement chez des femmes symptomatiques.

Tableau 2 : Nombre d’examens mammographiques Grille de lecture tableau 2 (suite) Seules les mammographies réalisées en ambulatoire sont ici prises en compte afin d’essayer de circonscrire au mieux les pratiques de dépistage spontané. Toutes les mammographies effectuées chez une même femme au cours d’une même journée sont comptées uniquement une fois (afin de maintenir une proportion correcte entre mammotests et mammographies) Ex : 2 mammographies effectuées chez une même femme le 10 septembre 2006, sont comptées comme 1 mammographie dans la colonne 2006-2007 du tableau 2.

Tableau 2 : Nombre d’examens mammographiques Grille de lecture tableau 2 (suite) La proportion de mammotests sur le nombre total d’examens mammographiques réalisés sur votre population cible peut être comparée avec la situation de la population cible d’un gynécologue de votre Région au niveau national

Examens mammographiques Quelle info pour le médecin? - Combien d’examens mammographiques sont-ils effectués dans votre population cible? - Combien de femmes ont-elles bénéficié d'un examen mammographique? - Quel est le comportement de dépistage des femmes de votre population cible éligibles pendant 6 ans?

Tableau 3 : Pourcentage de femmes examinées Parmi Votre population cible La population cible de votre GLEM (si votre numéro Glem est inconnu, il y a un point) La population cible de votre province La population cible de votre Région La population cible belge Comparaison possible avec la pratique de vos confrères du Glem Pas possible de comparer avec les confrères, mais aperçu du déroulement du dépistage dans un contexte plus large.

Contrôle tableau 3 numérateur = nombre total de femmes examinées dénominateur = nombre total de femmes du tableau 1 2002-2003: 0/0 = . 2004-2005: 183/239 = 77% 2006-2007: 199/238 = 84% numérateur = nombre de femmes examinées par mammotests (tableau2) dénominateur = nombre total de femmes du tableau 1 2002-2003: 0/0 = . 2004-2005: 69/239 = 29% 2006-2007: 55/238 = 23%

Examens mammographiques Quelle info pour le médecin? - Combien d’examens mammographiques sont-ils effectués dans votre population cible? - Combien de femmes ont-elles bénéficié d'un examen mammographique? - Quel est le comportement de dépistage des femmes de votre population cible éligibles pendant 6 ans?

Votre population cible Figure 2 : Comportement de dépistage sur 6 ans Votre population cible Population cible durant 6 ans N = 147 En Région Wallonne Population cible durant 6 ans N = 278.281

Votre population cible Population cible durant 6 ans N = 147 En Région Wallonne Population cible durant 6 ans N = 278.281 Grille de lecture Figure 2 : Dénominateur : Population cible durant 6 ans : femmes éligibles durant 6 années successives  femmes nées entre 1938 (69 ans max en 2007) et 1952 (50 ans min en 2002) Numérateur : Nombre de ces femmes examinées via mammographie et/ou mammotest JAMAIS examinées durant les 3 périodes étudiées examinées 1 SEULE FOIS : au cours d’1 des 3 périodes étudiées examinées 2 FOIS : au cours de 2 des 3 périodes étudiées examinées 3 FOIS : à chaque période

Quelle info pour le médecin? Prescripteurs - Qui sont les prescripteurs des mammographies ou des mammotests réalisés dans votre population cible de femmes examinées?

Tableau 4 : Prescripteurs des mammotests Grille de lecture tableau 4 Qui sont les prescripteurs des mammotests effectués chez les femmes cibles de votre Région ? Tous les gynécologues Tous les généralistes Autres spécialistes

Tableau 4 : Prescripteurs des mammotests Grille de lecture tableau 4 (suite) En 2006-2007, seulement 33% des prescripteurs ont pu être identifiés  image très sommaire du type de prescripeur de la ‘première voie’ Raisons : l’enregistrement des prescripteurs de mammotests n’est pas prévu pour les invitations réalisées alors par les provinces dans le cas de femmes se présentant avec une invitation ET une prescription, les pratiques d’encodage du prescripteur varient dans les différents centres CCL :  il s’agit là de pourcentages minimums : ‘au moins’ 24% des mammotests ont été prescrits par des généralistes en 2006-2007 en Région Wallonne.  impossible d’évaluer l’impact de la première (prescription) versus la deuxième voie (invitation)

Tableau 5 : Prescripteurs des mammographies Grille de lecture tableau 5 Qui sont les prescripteurs des mammographies effectuées chez les femmes de votre population cible? Vous-même Généralistes Autres gynécologues Autres spécialistes

Tableau 5 : Prescripteurs des mammographies Grille de lecture tableau 5 (suite) Comparaison de votre pratique avec Le gynécologue médian (P50) de votre Région (ici : région Wallonne) Ex : le gynécologue médian de votre Région prescrit 54% des mammographies réalisées sur sa population cible en 2006-2007 ; Le gynécologue médian (P50) belge

Quelle info pour le médecin? Examens complémentaires - Qu’en est-il des examens sénologiques complémentaires ? - dans les 90 jours après un mammotest - dans les 90 jours après un mammographie

Tableau 6 : Examens sénologiques complémentaires dans les 90 jours après un mammotest Grille de lecture tableau 6 Combien d’examens sénologiques complémentaires sont effectués chez les femmes de votre population cible endéans les 90 jours après un mammotest?  jour du mammotest inclus dans les 90 jours

Grille de lecture tableau 6 (suite) Par type d’examen sénologique: Tableau 6 : Examens sénologiques complémentaires dans les 90 jours après un mammotest Grille de lecture tableau 6 (suite) Par type d’examen sénologique: mammographie échographie du sein ponction ou biopsie du sein les trois examens ensemble Par période: colonne gauche : le nombre de femmes avec un examen complémentaire colonne droite : le % de mammotests avec examens complémentaires. (= nombre de femmes avec 1 mammotest et au moins 1 examen complémentaire / le nombre total de femmes avec 1 mammotest) Pour la période 2006-2007, seuls les mammotests réalisés jusqu’au 30 septembre 2007 sont pris en compte au vu des données disponibles pour étudier le suivi (prestations jusqu’au 31 décembre 2007)

Grille de lecture tableau 6 (suite) Tableau 6 : Examens sénologiques complémentaires dans les 90 jours après un mammotest Grille de lecture tableau 6 (suite) Le pourcentage de femmes avec examens complémentaires peut être comparée avec la situation de la population cible d’un gynécologue - de votre Région - au niveau national

Grille de lecture tableau 7 Cfr grille de lecture tableau 6 Tableau 7 : Examens sénologiques complémentaires dans les 90 jours après une mammographie Grille de lecture tableau 7 Cfr grille de lecture tableau 6 Mammographie de référence = Si aucun mammotest réalisé durant la période, 1ière mammographie réalisée durant cette période

Merci d'avoir pris connaissance de ce feed-back. N'hésitez pas à en discuter au sein de votre GLEM

Plus d’information www.inami.fgov.be Dr. Carl Cauwenbergh (CNPQ) Les sites web www.inami.fgov.be www.cin-aim.be Les personnes à contacter: Dr. Carl Cauwenbergh (CNPQ) med.feedback@riziv.fgov.be Anne Remacle (IMA) anne.remacle@mc.be