Le recueil de données - Connaître le patient Le recueil de données , temps initial de la démarche clinique infirmière va permettre de : - Connaître le patient - Le situer dans son contexte de vie afin de cerner la situation justifiant l’entrée dans un système de soins Cette phase du recueil de données faite par l’infirmière de façon systématique permet la compréhension de la situation afin de réaliser des soins personnalisés

Clarification du vocabulaire Recueil de données peut être synonyme de : Recueil d’informations Collecte de données Anamnèse Cette étape consiste à rechercher, recueillir, rassembler, toutes informations en lien avec la situation avec un maximum de précision.

Deux principes de bases : Le recueil de données Ce n’est pas uniquement un regroupement d’informations, mais bien une phase active d’investigation préparée et orientée vers un but défini préalablement. Deux principes de bases : Il doit être Préparé Il doit être orienté

« comment vais-je m’y prendre ? » Démarche préparée ….. Nous nous devons de nous questionner avant d’agir : « comment vais-je m’y prendre ? » Si nous partons le nez au vent pour recueillir des informations par nécessité, nous reviendrons certes avec des données, mais seront-elles utilisables ?

Démarche préparée ….. Les données récoltées sont des données fonctionnelles en relation avec la situation de soins Il est nécessaire de se poser les questions : Pourquoi des données ? Quelles données ? Comment les recueillir ? Il faut faire preuve de méthode

Démarche orientée … Cela suppose un but de recherche, une intention, un objectif Se fait en fonction de deux variables : Le patient (personne unique avec ses particularités et ses problèmes spécifiques) La situation (milieu, connaissance ou non du patient)

Les données à recueillir Une démarche clinique = un individu unique L’homme est un être complexe à plusieurs dimensions, un être bio- psycho- socio- culturel Bio = fonctionnement physiologique et sa morphologie Psycho = comportement du patient, réactions face aux situations et l’expression de ses émotions Socio = place dans son environnement familial, professionnel, etc…. Culturel = influence du milieu

Les données à recueillir En raison des corrélations étroites existant entre ces dimensions, il nous faut obtenir des données pour connaître le patient, son environnement et sa maladie. Toute personne entrant dans un système de soins est identifiée par ses données sociales : Nom et prénom Âge et sexe Situation familiale et professionnelle Coordonnées postales, téléphoniques et informatiques

Les sources d’information Le patient lui même Première source d’informations Données recueillies dès la première rencontre À partir de ce qu’il dit, de ce qu’il manifeste par l’intermédiaire de son langage corporel observable. L’examen clinique du patient Données observables et quantifiables

Les sources d’information Le groupe affectif Les proches peuvent être de précieux auxiliaires (données complémentaires) d’autant plus quand le patient est dans l’impossibilité de s’exprimer. Les membre de l’équipe pluridisciplinaire Données complémentaires au regard de la spécificité de chacun

Les sources d’information Les dossiers du patient Le dossier administratif Le dossier médical Le dossier infirmier Les dossiers d’archives

Les moyens utilisés pour le recueil des données L’objectif du recueil de données : obtenir un maximum d’informations concernant la personne considérée, pour réduire au plus l’écart entre le projet de soin attendu et le projet de soin réalisé. 3 moyens essentiels pour obtenir l’information L’entretien L’observation L’examen clinique

L’entretien = situation provisoire d’interaction, d’inter-influence , essentiellement verbale, entre deux ou plusieurs personnes en contact direct, avec un objectif préalablement posé. Il existe différents entretiens : Entretien directif : questions précises qui structurent l’entretien et les informations Entretien non directif : seul le thème est défini. Entretien semi directif : le thème est avancé, quelques questions orientent l’entretien.

L’entretien On retrouve cet entretien à différents moments de la prise en charge : E. D’accueil : facilite l’intégration de la personne, facilite la prise de confiance ce qui limite l’apparition de troubles ou perturbations liés à l’hospitalisation. E. de recueil de données : n’est efficient que lorsqu’il est précédé de l’E. d’accueil. Permet d’obtenir de la personne et/ou de ses proches des informations fiables sur ses capacités au regard de ses besoins fondamentaux.

Les informations recherchées Les informations administratives concernant l’entrant Les informations concernant l’état de santé de la personne soignée. Le bilan d’autonomie de la personne

Les informations administratives L’identité de la personne I. biologique et sexuée : manière dont l’enfant ou la personne prend ou a conscience de son sexe I. personnelle : subjective, renvoie à l’individualité on y retrouve entre autre la situation familiale I. sociale : + objective, c’est tout ce qui permet de reconnaître l’individu dans un groupe, aspect extérieur, statut social, liens d’appartenance. I. culturelle et cultuelle, règles ou normes auxquelles la personne adhère, le groupe dans lequel il se reconnaît, ainsi que ses pratiques spirituelles. I. professionnelle : la place qu’il tient dans le domaine professionnel (actif, retraité, sans emploi, ..) et de ce fait sa prise en charge par la sécurité sociale et par une mutuelle complémentaire

Les coordonnées de la personne : adresse n° de téléphone, adresse électronique, etc… La personne ressource ou aidant naturel c’est-à-dire un membre de la famille, ami, conjoint, autre qui rend service à la personne, peut lui prodiguer des soins de confort avec ou sans l’aide d’un professionnel. Elle est très souvent affectivement liée à la personne. La personne de confiance L’existence ou non d’une protection judiciaire : sauvegarde de justice, tutelle, curatelle (penser à relever les coordonnées de la personne responsable de la protection posée)

Les informations liées à l’état de santé de la personne L’état de conscience : réagit ou ne réagit pas, comprend, qualité de la conscience, cohérence des propos et des réponses Les antécédents médicaux et chirurgicaux Les allergies connues Les régimes alimentaires Les appareillages utilisés : lunettes prothèses dentaires, auditives, orthopédiques, …les sondes, les perfusions. Évaluation de l ’état cutanée

Les informations nécessaires au bilan d’autonomie A l’aide de différents outils réfléchis et adaptés en fonction de la personne (handicapée, âgée, etc.…) La grille la plus couramment utilisée = La grille AGGIR (autonomie gérontologie groupe iso ressource)

Quelques principes de base pour la réalisation de l’entretien Choix du moment et de la durée (pour que patient et soignant soient disponibles et libres dans le temps) Choix du lieu (respect de l’intimité et de la discrétion) Choix des mots (premier contact : déterminant pour la qualité de la relation) Le comportement du soignant peut induire celui du soigné. Il est donc nécessaire de se présenter et d’expliquer le but de l’entretien

Quelques principes de base pour la réalisation de l’entretien Adopter une attitude facilitatrice Être naturel et spontané(e) dans l’échange Avoir une attitude d’écoute (reformulation, éviter de couper la parole, de parler à la place de ) Être neutre : ne pas porter de jugement, ne pas interpréter, accepter les différences. Garder la maîtrise de l’entretien (ne pas perdre de vue l’objectif professionnel, gérer les interventions de l’entourage)

Quelques principes de base pour la réalisation de l’entretien Rapporter les données pertinentes sans interprétation ou commentaire et en usant de discrétion pour les renseignements non professionnels. L’entretien requiert De la délicatesse Du discernement De la perspicacité De l’expérience +++

Quelques principes de base pour la réalisation de l’entretien Nécessité de renouveler l’entretien dans le temps car un seul ne suffit pas pour recueillir tous les éléments Garder à l’esprit la possibilité de recueillir également des informations à l’occasion de soins ou lors d’une simple discussion.

L’observation « La chose la plus importante à enseigner à une future infirmière est l’observation : quoi observer, comment observer… » (F. Nighting ob (origine latine) servare (origine latine) en face, à l’encontre être attentif, faire attention Littéralement = être attentif à ce qui est en face, à ce qui s’oppose à nous

Observer Regarder avec beaucoup d’attention Constater un maximum d’éléments qui vont faciliter la prise en charge des personnes C’est avoir une perception de l’autre, par le filtre de nos propres sens

Implication des sens La vue : par nos yeux, nous recevons une multitude d’informations : l’expression faciale, les nuances du regard, la posture, certains signes cliniques,… L’ouie : voix, intonations, soupirs, plaintes, difficultés de langage, la logique et la cohérence des propos… Le toucher : examen clinique du patient, degrés de chaleur, consistance cutanée, …

Implication des sens L’odorat : a ne pas minimiser, peut renseigner sur l’hygiène personnel, des dérèglements pathologiques

Ce que l’observation impose Être curieux de l’autre Entre attentif à l’autre Être à l’écoute de l’autre Faire preuve de disponibilité pour l’autre Faire preuve de patience envers l’autre

Intérêt de l’observation Une meilleure connaissance de la personne, de son mode de vie, de ses habitudes Une meilleure assise pour la construction du projet de soins Une meilleure adaptation et personnalisation des soins Plus les éléments recueillis sont pertinents, meilleure est la prise en charge

A quel moment observer ? A tout moment et en tous lieux Dans la chambre Dans les couloirs Dans les lieux communs Au cours des soins, des entretiens Pendant les repas, le temps des repos Au cours des visites, etc…. Sous forme d’observation spontanée Sous forme d’observation programmée

L’observation programmée Au cours du recueil de données Au cours d’un entretien Au cours d’une étude de signes cliniques Au cours d’un soin (prise de paramètres, soins invasifs, etc.… Pour remplir des outils pré-établis (grilles d’observation, paramétrage d’appareils médicaux ou de diagnostic)

Quoi observer ? Le patient Son environnement Les évènements qu’il traverse Le dossier de soins

Ce qui peut nuire à l’observation La fatigue et le surmenage Le manque d’intérêt Le manque d’expérience Des problèmes de communication Des négligences dans les transmissions Le manque d’objectivité Le manque de rigueur et de précision La dispersion (observer trop de choses en même temps)

Développer son sens de l’observation Importance de l’attention, de la concentration sur le sujet à observer Abstraction de ses pensées et de ses préoccupations personnelles Se méfier de sa propre émotivité Se concentrer sur un point d’observation à la fois

L’examen clinique …..suite après le stage……