ANALYSE D’ACCIDENTS TRANSFUSIONNELS Séminaire Pathologie iatrogène Dr Véronique Betbèze Unité d’Hémovigilance CHU NANTES CHU Nantes - 2007

Cas clinique n°1 Madame R. âgée de 87 ans, est adressée par sa maison de retraite à l’hôpital le samedi 30 décembre 2006 vers 17h pour une altération de son état général apparue très progressivement comportant essentiellement une asthénie intense avec un état de conscience légèrement altéré. Elle pèse 45 Kg pour une taille de 160 cm On remarque à l’examen clinique une pâleur intense, un subictére, une discrète polypnée superficielle régulière, un pouls à 120, une TA à 9/6 L’examen clinique initial n’apporte pas d’autres éléments significatifs on note seulement des ongles striés cassants, une langue rose dépapillée CHU Nantes - 2007

Les examens biologiques apportent les informations suivantes : NFS: Hématies 1,5. 1012/L Leucocytes 3. 109/L Hémoglobine : 5,5 g/dl Hématocrite : 18% VGM :120 fl TCMH : 36,6 pg CHU Nantes - 2007

Mesures thérapeutiques immédiates Une oxygénothérapie per nasale est mise en place et il est décidé de transfuser 2 CGR qui sont commandés en même temps que sont réalisés les examens pré transfusionnels La transfusion sanguine est mise en place à 21 h sur une malade en position allongée CHU Nantes - 2007

Évolution sous traitement A 21h45 au cours de la perfusion du 2è CGR apparaissent des sueurs et une dyspnée intense accompagnées d’une toux quinteuse avec expectoration mousseuse, avec jugulaires turgescentes et râles dans les deux champs pulmonaires Le pouls est à 120, pression artérielle à 17/8, les extrémités sont froides légèrement cyanosées La température est à 37°4 La transfusion est arrêtée, une réanimation respiratoire est entreprise et une procédure d’incident transfusionnel est déclenchée CHU Nantes - 2007

Questions Comment analysez vous la situation observée pendant la transfusion ? Que faites-vous ? Quelles sont les différents accidents dont on redoute la survenue au cours d’une transfusion de CGR ? Quels sont les éléments susceptibles de vous orienter dans le cas présent ? Quels étaient les éléments qui auraient pu alerter sur un éventuel risque transfusionnel ? Quelle attitude thérapeutique aurait permis d’éviter ou de réduire le risque d’accident ? CHU Nantes - 2007

Éléments de réponse 1 Signes respiratoires HTA systolique Pression veineuse Femme de 87 ans, 45 kg Anémie chronique Perfusion de 2 poches de CGR CHU Nantes - 2007

Éléments de réponse 2 Tout signe de mauvaise tolérance survenant au cours d’une transfusion sanguine doit conduire à: Arrêter la Transfusion Garder la voie veineuse Prévenir le médecin responsable de la transfusion Vérifier l’identification et les groupes des PSL et du malade Faire les investigations complémentaires: Analyse des PSL Recueil et analyse d’un échantillon sanguin et urinaire post transfusionnel CHU Nantes - 2007

Éléments de réponse 3 Quels sont les accidents aigus liés à la transfusion : Accidents hémolytiques Accidents par contamination bactérienne Réaction fébrile post transfusionnelle non hémolytique (Syndrome frisson hyperthermie) Syndrome de détresse respiratoire aiguë post transfusionnelle TRALI OAP par surcharge Choc anaphylactique CHU Nantes - 2007

Accident hémolytique aigu Clinique Frissons , fièvre Dyspnée avec Constriction thoracique Douleur lombaire Hypotension, choc Signes d’hémolyse Subictère rapidement Plasma rosé Urines hémoglobinuriq Étiologies Erreur ABO Anticorps irrégulier Donneur dangereux Complications CIVD Insuffisance rénale aiguë CHU Nantes - 2007

Accident par contamination bactérienne Apparition rapide après le début de transfusion Fièvre avec frissons Hypotension Crampes abdominales Vomissements, diarrhée Choc Insuffisance rénale CIVD Examens bactériologiques Poche PSL Patient PSL germes en cause Pseudomonas Escherichia coli Yersinia enterocolitica Déclaration incident pour blocage immédiat à l’ETS des PSL issus du même don CHU Nantes - 2007

Réaction Fébrile Non Hémolytique Post -Transfusionnelle Frissons violents et hyperthermie 40 mn après la fin d’une transfusion Parfois associés à nausées et vomissement hyper ou hypotension Résolution spontanée en quelques heures Étiologie Polytransfusés ou allo immunisés RAI+ Anticorps anti HLA Cytokines Traitement Antipyrétiques Prévention sang déleucocyté depuis 1998 CHU Nantes - 2007

Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë Post Transfusionnelle (TRALI) Œdème pulmonaire non cardiogénique Circonstances favorisantes: Chimio, CEC, Chir, Σd infect.aigus Diagnostic clinique Délai <1à 2h maxi 6h Fièvre Dyspnée Cyanose Toux Hypotension Radiographie Silhouette cardiaque normale Infiltrats pulmonaires bilatéraux cotonneux, périphériques Biologie Présence d’anticorps anti granulocytes chez le donneur (♀ multipare) plus rarement chez le receveur Nécessité d’une réanimation respiratoire Noter : Hypotension Non réponse aux diurétiques CHU Nantes - 2007

Œdème pulmonaire de surcharge Clinique Dyspnée, cyanose, Hypertension systolique Radio pulmonaire Opacités bilatérales, floues ouatées péri hilaires, plus denses aux bases Traitement Arrêt de la surcharge Oxygène 4-6 L./min. Diurétiques Étiologie Hypervolémie due ou aggravée par la transfusion Vitesse et volume de transfusion Âge du patient Ancienneté de l’anémie CHU Nantes - 2007

Éléments à prendre en compte / risque accident transfusionnel Âge Anémie chronique État de conscience Polypnée Tachycardie Position couchée Vitesse de perfusion Quantité transfusée CHU Nantes - 2007

Attitude pour éviter l’accident Utilité de la transfusion ? Une seule poche Transfusion lente Position semi assise Association à priori de diurétiques ? CHU Nantes - 2007

ACCIDENTS ET INCIDENTS ACCIDENTS IMMÉDIATS IMMUNOLOGIQUES Hémolytiques Allergiques Réactions fébriles non hémolytiques INFECTIEUX SURCHARGE VOLÉMIQUE INEFFICACITE TRANSFUSIONNELLE : NFS à 24h, Ac. HLA ACCIDENTS RETARDÉS HÉMOLYSE RETARDÉE INFECTIEUX : CMV ACCIDENTS À LONG TERME ALLOIMMUNISATION SURCHARGE MARTIALE CHU Nantes - 2007

Cas clinique n°2 Madame X. 55 ans, vient d'être opérée d'une prothèse totale de hanche pour coxarthrose Au cours de l'intervention, du fait d'un saignement opératoire abondant, elle a reçu 3 concentrés de globules rouges homologues Une semaine après la fin de l'intervention elle développe un ictère franc, cutanéo muqueux, d'installation rapide qui s'accompagne d'urines foncées rougeâtres, rares CHU Nantes - 2007

Cas clinique n°2 Examens biologiques faits immédiatement NFS Dosage de la bilirubine indirecte Haptoglobine Test de Coombs direct positif RAI négative CHU Nantes - 2007

Cas clinique n°2 A+, RH1, 2+, 3-, 4+, 5+, K1- Enquête transfusionnelle à l'apparition de l'ictère Groupe sanguin de la patiente : A RH1+, 2+, 3+, 4+ 5+, K1- (A+ D+ C+ E+ c+ e+ K-) Groupe sanguin des CGR transfusés : A+, RH1, 2+, 3-, 4+, 5+, K1- RAI pré opératoire : négative CHU Nantes - 2007

Cas clinique n°2 Enquête transfusionnelle une semaine après l'apparition de l'ictère Phénotype étendu de la patiente : A RH1+, 2+, 3+, 4+ 5+, K1-, Fy1-, Fy2+, Jk1+, jk2+ Phénotype des CGR transfusés : A+, RH1, 2+, 3-, 4+, 5+, K1-, Fy1+, Fy2+, Jk1+, Jk2+ Test de Coombs direct négatif RAI positive Identification présence d'un anti Fy1 CHU Nantes - 2007

Cas clinique n°2 Commentaires : Hémolyse retardée par un anti Fy1 chez une multipare, l'anticorps avait « disparu » et était indétectable donc la RAI préopératoire était négative. Durant l'intervention, l'injection de sang Fy1 + a réactivé l'anticorps dont le titre s'est élevé rapidement en provoquant une hémolyse. L'anticorps n'était pas détectable au moment de l'accident par la RAI car il était entièrement absorbé sur les globules transfusés d'ou le TCD + Après élimination de ces globules l'anticorps redevenu en excès redevenait détectable d'ou la RAI+ 7 jours après l'accident et le TCD négatif CHU Nantes - 2007

Cas clinique n°2 Commentaires: Importance des RAI pendant la grossesse Ici toutes les précautions avaient été prises, les règles respectées et néanmoins l'accident est survenu Importance du dépistage des immunisations par la prescription de RAI à J 30 post transfusionnel (texte du 6 nov.2006) avec mise à jour du dossier transfusionnel : protocole CGR compatibilisés à vie En transfusion on dit : « Anticorps un jour, anticorps toujours »  CHU Nantes - 2007

Incidents transfusionnels au CHU de NANTES Année Nombre incidents Nb d’incidents grade 3 (et 4) Type d’incident Manif allerg. Nb immunisations post transfus. déclarées RAI+ types Ac anti érythrocytaires décelés (nb de cas) Séropositivités virales déclarées (transf. >15 ans) Nb patients / PSL distribués 2002 74 5 : 2 allerg, 1 surch.vol. 1 ineffic, 1 HLA 9 14 : 9 RAI+ 5 Ac anti-HLA Fya(4) ç(1) K(1) M(2) S(1) 2 VHC 4908 / 37108 2003 83 2 (+ 2gr. 4) 1 TRALI , 1 choc, 1 fib.vent, 1 ∑ coron.aigu 15 12 : 6 RAI+ 6 Ac anti-HLA D+C+S(1) C(1) Fya(1) Jka(1) Kpa(1) Lea(1) 4 VHC 1 VHB 5340 / 37157 2004 109 7 : 2 TRALI , 1 détr. resp, 2 chocs, 1 surch.vol, 1 inefficacité 25 22 : 10 RAI+ 12 Ac anti-HLA Jka(5) C(1) ç(1) K(1) Cw(1) non ident.(1) 3 VHC 1 VHB+C 5484 / 39318 2005 75 7 : 1 TRALI, 4 surch.vol, 1 allergie, 1 inconnu 17 15 : Jka(4) Jkb(1) ç(1) Lua(1)Cw(2) Fya+Yta(1) 5196 / 41041 2006 100 6 : 1 TRALI, 3 OAP 1allergie, 1 inconnu 22 12 RAI+ 10 Ac anti-HLA D, C, D+C,E, c, K Fya, Jka(2) S, P1, Kpa 4572 / 39143 CHU Nantes - 2007

Autorisez-vous cette transfusion? Vous avez prescrit pour Monsieur G., la transfusion d’un CGR Madame F., nouvelle infirmière dans le service, vient vous montrer le test de compatibilité ABO qu’elle vient de réaliser pour ce patient Elle vous demande si elle est autorisée transfuser CHU Nantes - 2007

La règle est de ne jamais apporter un antigène que le patient ne possède pas Ag A dans la poche, absence d’Ag chez le patient, Transfusion INTERDITE Ex. typique de l’accident ABO CHU Nantes - 2007

Et celle-ci ? Oui : Ag A chez le patient absence Ag CGR Transfusion autorisée CHU Nantes - 2007