La contraception du post-partum et du post-abortum Pr Atef YOUSSEF - Pr Khaled NEJI IIème Journée Scientifique de l’ONFP 2 octobre 2015

Le post-partum Post-partum = de la fin de l'accouchement jusqu'au retour de couches. OMS (du point de vue morbidité et mortalité): de l’accouchement au 42ème jour après (WHO.1992).

La fécondabilité dans le post-partum L’endomètre cicatrise puis se régénère jusqu’au 45ème j. La reprise ovulatoire sera différente en fonction du type d’allaitement : à partir du 25ème jour en cas d’allaitement artificiel, sans administration d’antagoniste de la prolactine. peut être plus précoce si prise d’antagoniste de la prolactine (bromocriptine) (ovulation dans 6% des cas). plus tardive en cas d’allaitement maternel exclusif, la durée d’anovulation et d’aménorrhée étant directement liée à la fréquence et la durée des tétées. Si l’allaitement est non exclusif, l’ovulation est possible dès J43. A 6 mois, 65% des femmes qui allaitent auront ovulé et 85% auront eu un retour de couches (Serfaty D. Masson 2007).

La sexualité du post-partum Le délai moyen de reprise des rapports sexuels est de 5 semaines (BOUTET G. 2001). À un mois de l’accouchement, 60% des couples ont eu au moins un rapport sexuel (Robin M. 2008). La reprise tardive des rapports sexuels ou leurs échecs après un accouchement s’explique par: appréhension maternelle de dyspareunies (déchirure ou épisiotomie) inconfort liée à la sécheresse vaginale la fatigue, sollicitation fréquente du nourrisson

La contraception du post-partum La contraception est une méthode permettant d'empêcher la fécondation et ainsi la survenue d'une grossesse pendant une période désirée. L'efficacité d'une méthode contraceptive se mesure par l'indice de Pearl = le nombre de grossesses accidentelles pour 100 femmes par année d’utilisation. formule : (Nbre de grossesses accidentelles / Nbre de cycles observés) x1200.

Dans le monde 5% des IVG ont lieu dans les 6 mois qui suivent l’accouchement (Mulet F. 2006). Absence de corrélation statistique entre le développement des moyens de contraception et la baisse attendue du nombre d’IVG.  La meilleure contraception n’est pas la plus efficace théoriquement, mais celle que la femme a vraiment choisie (Aubeny E. 2001)

En Tunisie… Notions erronées : Les femmes : L’allaitement au sein dispense du recours aux contraceptifs Les prestataires (Gyn/ SF): Consultation post natale non systématique Les EP sont contre-indiquées pendant l’allaitement !!! Les moyens mécaniques et le DIU sont à éviter pdt 6 mois !!!  Microprogestatifs dans toutes les sauces !!!

Service B – CMNT (2014) Activité de planning familial

Service B – CMNT (2014)

Contraception du post-partum Service B – CMNT (2014) Contraception du post-partum (51%) (86,8%) 78,5% 4,5%

Les méthodes contraceptives Les méthodes naturelles Les méthodes barrières Les préservatifs Les spermicides Les capes et diaphragmes Les Dispositifs Intra-utérins La contraception progestative La contraception progestative orale Implant sous-cutané Les progestatifs injectables La contraception oestroprogestative La contraception d’urgence ou de rattrapage

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Les méthodes naturelles Les seules méthodes naturelles envisageables sont l’abstinence et la méthode du coït interrompu. Cette dernière est peu fiable, que ce soit en post-partum ou lors de cycles ordinaires. Méthode MAMA [Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée] (femmes allaitantes): Fiable : très efficace jusqu’à 3 mois et efficace jusqu’à 6 mois Si allaitement complet : Allaitement exclusif Allaitement à la demande : minimum de 6 tétées/24h, dont au moins une la nuit Persistance de l’aménorrhée Moins de 6 mois se sont écoulés depuis l’accouchement Mode d’action : la prolactine, diminue considérablement la libération des hormones hypoT-hopoP.

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Les méthodes barrières Intérêt : absence des contre-indications. Efficacité faible  améliorée par l’allaitement Le préservatif masculin : moyen pratique dans le post-partum précoce (rapports peu fréquents), en attendant une méthode plus fiable qui ne peut être débutée immédiatement Utilisation envisageable dès j+21. L’ajout d’un lubrifiant peut être conseillé (sécheresse vaginale fréquente amplifiée par l’allaitement). Le préservatif féminin: Non recommandé avant 6 sem (maniement intra-vaginal) Les spermicides: utilisables dans le post-partum sans restriction, que la femme allaite ou non. Pas de passage dans le lait maternel. Le diaphragme et la cape cervicale : sont contre-indiqués pendant 6 sem (involution utéro-vaginale).

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Les Dispositifs Intra-utérins Le DIU au cuivre peut être posé à partir de la délivrance, jusqu’à 48 heures du post-partum (nombre considérable d’expulsion). Les DIU au cuivre et au lévonorgestrel peuvent être mis en place après 2 mois (AVB) - 3 mois (C/S) suivant l’accouchement, chez les femmes qui allaitent ou non.

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Les micro-progestatifs Les microprogestatifs type Microval® sont fréquemment prescrits aux femmes allaitantes. Bonne tolérance : Pas de répercussion systémique à partir de j+7. Passage dans le lait faible (0,1%) et pas d’effet néfaste sur la quantité de lait. Peu efficaces: IP au mieux de 1 en période d’allaitement 3% des IVG ont lieu sous Microval® (Mulet F. 2006). Exigeantes en terme d’horaire de prise (3h de décalage horaire max) A débuter : J+7 – J+21 si pas d’allaitement > 4 Sem si allaitement au sein

Implant sous-cutané Très bonne efficacité et une grande fiabilité. Indication : problèmes d’observance des patientes avec une contraception orale. Pose: J+3 – J+21 si allaitement artificiel > 4 Sem si allaitement au sein

Les progestatifs injectables Le Depo-Provera® : libération prolongée (3mois). Très efficace MAIS E.I+++ (aménorrhée, perte de la densité minérale osseuse…) Prescription réservée aux femmes incapables de prendre en charge elles-mêmes leur traitement contraceptif. Non recommandé avant les 6 premières semaines du post-partum: la concentration dans le lait étant la même que celle du sérum pas d’effet délétère sur la croissance de l’enfant (WHO 1984). pas de diminution de la quantité ni la durée de la lactation (J Fam Plann Reprod Health Care. 2004). Si risque de grossesse trop élevé: possible dès j+21.

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La contraception oestroprogestative Différentes formes (Graesslin O. 2004): Orale+++ Le patch et l’anneau vaginal : méthodes récentes / meilleure observance Risque = cardiovasculaire (thrombogène +++) dans les 3 premières semaines du post-partum. Méthode la plus efficace en post-partum « sous certaines réserves » (ANAES. 2004). Oestroprogestatif minidosé (≤ 30 μg) Progestatif de 1ère ou 2ème génération

La contraception oestroprogestative OMS (WHO. 2010) : A débuter j+21 si allaitement artificiel (la coagulation étant pratiquement normalisée). > 6 sem si allaitement maternel (passage dans le lait : 0,02% des E et 0,1% des P) Méta-analyse Cochrane Library (Truitt ST. 2003) : aucune étude ne permet de conclure que la contraception EP n’affecte pas le lait de part la quantité ou la qualité. Cependant, l’EP n’entrainera pas de conséquences sur les appareils génitaux et la fertilité de l’enfant.

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La contraception d’urgence Norlevo® – EllaOne® Compatible avec l’allaitement (progestatifs) Inutile avant j+21 Utilisable à partir de j+21et dès que nécessaire.

Cas particuliers (grossesses pathologiques) ATCD grossesse extra-utérine Microval® : fortement déconseillée (Rice CF. 1996). DIU : contre-indiqué (OMS; 2002). HTAG et ses complications Pilule EP est possible > 3 mois (vérification du bilan rénal et disparition de l’HTA). La cholestase et les cytolyses hépatiques Pilule EP : CI avant normalisation du bilan hépatique  suivi régulier sur le plan clinique et biologique. Le diabète gestationnel Pilule EP : CI  Si Normalisation glycémique : Pilule EP minidosée possible (ANAES 2004). Progestatifs injectables : CI. La thrombose veineuse profonde Pilule EP : CI Absolue Progestatifs injectables : CI Absolue Microprogestatifs : possible >3 mois. La chorioamniotite DIU : CI au moins 3 mois.

Post-partum : Recommandations ANAES 2004 - Royal College of Obstetricians 2010 - OMS 2010 - CDC 2011 - HAS 2013 Intérêt de la consultation post-natale +++ Aucune contraception n’est nécessaire avant J+21 Méthodes barrières & manipulation intra-vaginales : > 6sem DIU : dans les 48h sinon > 4 sem Préservatifs : > j+21  délai d’instauration de la contraception souhaitée

Post-partum : Recommandations ANAES 2004 - Royal College of Obstetricians 2010 - OMS 2010 - CDC 2011 - HAS 2013 Si Pas d’allaitement: Microp-P : immédiatement après l’accouchement Pilule EP : > j+21 (Risque TE) Si allaitement : MAMA : fiable et efficace jusqu’à 6 mois si allaitement exclusif ou quasi exclusif Microp-P : Allaitement M exclusif   inutile Allaitement mixte ou arrêté  > 4 sem Pilule EP : > 6 sem

Le post-abortum Dans le monde: une grossesse/3 fini soit par avortement provoqué ou spontané (WHO. 2011) En Tunisie : 13000 à 14000 IVG/an dans les structures du MSP (ONFP; CHU, hôpitaux régionaux. …) Chiffres sous estimés puisque >60% des IVG se font dans le secteur privé non répertoriées (2010) Les besoins contraceptifs non satisfaits sont l'une des principales causes d’IVG (Smith R. 2009). Les femmes en post-abortum sont presque immédiatement à risque de grossesse (Wilcox AJ. BMJ. 2000).

Contraception du post-abortum Service B – CMNT (2014) Contraception du post-abortum

Recommandations : post-abortum L'accès universel aux soins post-abortifs devrait être une norme de pratique pour les prestataires (FIGO.2009), ce qui permettrait de réduire les coûts, de préserver le temps du personnel, et surtout la vie des femmes (Lule E. 2007). Toutes les femmes en post-abortum (IVG) devraient bénéficier de conseils de planification familiale et ce sur le site des soins (High Impact Practices in Family Planning (HIP). 2012). Une information sur les différentes méthodes utilisables en post-abortum, y compris le DIU, doit être donnée avant l’intervention et l’éventuelle contraception qui suivra l’intervention doit être discutée (consultations pré- et post-IVG).

Contraception du post-abortum Toutes les méthodes, hormis les méthodes nécessitant des manipulations vaginales, sont utilisables suite à une interruption volontaire ou médicale de grossesse. Le taux d’expulsions des DIU est cependant plus élevé au 2ème trimestre qu’au 1er. En cas d’avortement septique : Aucune méthode n’est contre-indiquée, hormis les DIU.

Contraception du post-partum / post-abortum… …Il n’est jamais trop tôt….. Il est souvent trop tard… Le choix de la méthode contraceptive ne doit plus dépendre uniquement de l’allaitement… Le timing par contre en dépend !!!! ...La meilleure contraception c’est celle que la femme a choisie…

Merci pour votre attention…