16 octobre 2015 Catherine Charron R2 Médecine Interne Traitement du diabète 16 octobre 2015 Catherine Charron R2 Médecine Interne

Objectifs Discuter des principes majeurs du traitement du diabète de type I, y compris: la diète et l’exercice la surveillance de la glycémie l’administration d’insuline Discuter des principes de la prise en charge du diabète de type II, y compris: la surveillance de la glycémie à la maison les hypoglycémiants par voir orale et l’insuline Revoir les étapes de l’administration d’insuline Comparer le mécanismes d’action des divers types d’hypoglycémiants par voie orale disponibles

Diabète de type I

Cas 1 On vous réfère une jeune fille de 18 ans, Julie, avec un diabète de type I diagnostiqué à l’âge de 8 ans alors qu’elle s’est présentée avec des symptômes de polydipsie, polyurie et polyphagie. Medicaments: Insuline glargine (Lantus) 20 u SC qHS Insuline aspart (Humalog) aux repas. Son ratio d’insuline: glucides est de 1:10 à tous les repas et elle utilise un facteur de correction de 1:2. Son dernier HbA1C était 6.9%.

Types d’insuline Varient selon: Rapidité de passage dans la circulation sanguine Durée d’action Insuline rapide/courte - pour contrôler la glycémie après le repas. Insulines d’action intermédiaire - l’insuline en dehors des repas (et au dîner) Insulines d’action lente: insuline basale Les autres insulines : Des mélanges d’insulines rapide/courte et intermédiaire Humulin Novolin Intermédaire N NPH (N) Action rapide R T (R) Analogues à action rapide Humalog (H) Novorapid Peakless basal Lantus / glargine

Types d’insuline Humulin® Novolin® Action rapide Humalog (Lispro®) Aspart (Novorapid®) Glulisine (Apidra®) Action courte Humulin® R Toronto (R) Action Intermédiaire Humulin® N NPH Basale (sans pic) Determir (Levemir®) Glargine (Lantus®)

Effect Maximal de l’action Type d’insuline Début de l’action Effect Maximal de l’action Durée d’action Action rapide   Insuline Lispro (Humalog®) 10–15 min 1-2 h 3.5-4.75 h Insuline Aspart (NovoRapid®) 1-1.5 h 3-5 h Insuline Glulisine (Apidra®) 3–5 h Action Courte Régulière 30 min 2–3 h 6.5 h Action Intermediaire NPH 1-3 h 5-8 h Jusqu’à 18 h N Guide: Stepwise approach to inpatient diabetes, 2012. L’Hôpital d’Ottawa

Profil d’action de diverses insulines Comparaison d’injections d’insuline régulière et d’insuline rapide

Effet maximal de l’action Préparation de l’insuline Début de l’action Effet maximal de l’action Durée de l’action Basale Insuline Glargine (Lantus®) 1.5 h -- 24 h Insuline Detemir (Levimir®) 16–24 h Insulines Mixtes   Humulin® 30/70 ou Novolin® 30/70 (70% NPH, 30% R) 30–60 min 10–16 h Novomix® 30 (70% Aspart protamine*, 30% Aspart) 5–15 min Humalog® Mix 25 (75% Lispro protamine*, 25% Lispro) Humalog® Mix 50/50 (50% Lispro protamine*, 50% Lispro) * Aspart protamine et Lispro protamine ont une action similaire au NPH) Guide: Stepwise approach to inpatient diabetes, 2012. L’Hôpital d’Ottawa

Profil d’action de diverses insulines Comparaison d’injections de NPH et insuline régulière Comparaison d’injections de NPH et insuline rapide www.uptodate.com

Profil d’action de diverses insulines Comparaison d’injections de NPH et d’insuline basale

Julie utilise l’insuline basal-prandiale (injections multiples - MDI). Quel est ce concept? Quels sont les avantages d’utiliser deux différentes insulines pour contrôler le diabète? Injections multiples?

MDI: Insuline à action rapide (novorapid ou humalog) avant les repas et collations = bolus Insuline à longue action (levimir ou lantus) une fois par jour ou BID = basal ON ESSAIT D’IMITER LE PANCRÉAS MDI: multiple dose insulin (plus que 3 dose par jour)

Sites d’injection d’insuline Après avoir ajusté la dose d’insuline, insérer l’aiguille dans la peau à un angle de 90 degré. Pousser jusqu’à ce qu’il soit indiqué 0 sur le marqueur. Compter 10 secondes avant d’enlever l’aiguille de la peau pour assurer que la dose complete soit donnée L’insuline doit être ranger au réfrigirateur. Lorsque qu’ouvert peut être à la température de la piece et dure 1 mois. www.diabetes.ca

DCCT, New England Journal of Medicine, 1993 Étude DCCT MDI vs thérapie conventionelle du diabète Diminution les glycémies moyennes 8.6 mmol/L vs 12.8 mmol/L Diminution de l’ HbA1c: 7.1% vs 8.9% Diminution des risques à long termes de complications reliées au diabète: 76% réduction de rétinopathie 60% réduction de neuropathie 56% réduction de néphropathie Diabetes control and complications trial DCCT, New England Journal of Medicine, 1993

Comment initier l’insuline En général le besoin est d’environ 0.4 U/kg/jour Cela est divisé entre 50% basal et 50% bolus Mais habituellement on débute avec plus petite dose et on augmente progressivement

Vérification des glycémies Mesurer HbA1C au 3 mois jusqu’à ce que la cible soit atteinte Mesurer HbA1C au 6 mois si la glycémie est à cible de façon constante Surveillance de la glycémie capillaire Au moins 3x/jour (à jeun, pré-prandiale, post-prandiale, nocturne)

Qu’est-ce que le décompte de glucides et comment peut-on l’utiliser dans le traitement du diabète? Qu’est-ce qu’un facteur de correction et comment l’utiliser?

Décompte des glucides Association canadienne du diabète http://www.diabetes.ca/files/Carb_Counting_fre.qx.pdf

Si son ratio est de 1:10, combien d’unités d’insuline rapide est-ce que Julie doit prendre pour son diner? 1 unité d’insuline pour chaque 10 g the glucides Alors pour 60 g de glucides, Julie doit prendre 6 unités (60÷10)

Facteur de correction Pour calculer le facteur de correction, il faut diviser par 100 la dose totale d’insuline journalière (= TDD) Le facteur de correction veut dire que 1 unité d’insuline peut diminuer le glucose de X mmol/L. Par exemple, si la TTD est de 35 unités, le facteur de correction = 100 ÷ 35 units = 2.8 mmol/L/par unité d’insuline. Donc 1 unité d’ insuline devrait diminure la glycémie de 2.8 mmol/L.

Le facteur de correction Example: Si la glycémie est de 13 mmol/L, combien d’insuline doit on donner pour qu’elle descent à 6 mmol/L (avec un facteur de correction de 2.8) 13 mmol/L - 6mmol/L = 7mmol/L 7 mmol/L ÷ 2.8mmol/L/unité = 2.5 unités L’utilisation de cette formule doit toujours être réévaluée dans chaque contexte. Important de réviser leur glycémies pour détecter des séquence répétitives - pour savoir si leur bolus et facteur de correction sont appropriés. Vérification des glycémies avant et 2 heures après un repas Sequence repetitive

Qu’est-ce que l’indice glycémique? Indice glycémique (IG) Échelle qui classe les aliments riches en glucides selon l’augmentation de la glycémie Référence: glucose ou pain blanc

L’indice glycémique (IG) Association canadienne du diabète http://www.diabetes.ca/files/GlycemicIndexFrench_08_FINAL.pdf

Quelles recommendations donneriez-vous à Julie pour sa diète et l’exercice?

Activité Physique Association canadienne du diabète Lignes directrices 2008

Recommendations Exercices aérobiques – modérés ou intenses Au moins 3 jours/semaine Total 150 minutes Ne pas rester inactifs plus de 2 jours consécutifs Exercices contre résistance (en plus d’exercices aérobiques) Au moins 2 jours/semaine, idéalement 3 jours/semaine Directives initiales et une surveillance périodique par un spécialiste de l’exercice sont recommandés

Thérapie nutritionnelle-Recommendations Thérapie nutritionnelle peut réduire HbA1c de 1-2% La régularité de l’heure et l’espacement des repas peut contribuer au contrôle de la glycémie La régularité de l’apport glucidique peut contribuer au contrôle de la glycémie et du poids Favoriser des aliments dont l’indice glycémique est faible

Thérapie Nutritionnelle-Recommendations Counseling en nutrition offert par une diététiste est recommandé (soit en petit groupe ou en séances individuelles) Suivre les recommendations de Bien Manger avec le Guide alimentaire canadien Apport en énergie quotidien: 45-60% d’hydrate de carbones 15-20% protéines 25-35% gras (moins de 7% en gras saturés, minimisés les acides gras trans)

Julie commence la conduite d’une automobile Julie commence la conduite d’une automobile. Quels conseils donneriez-vous aux personnes qui ont le diabète et conduisent un véhicule?

Conduite automobile Recommandations Vérifier la glycémie AVANT et à des INTERVALES DE 4 HEURES pendant la conduite Plus fréquemment si le conducteur ne ressent pas les hypoglycémies Posséder un glucomètre et autre équipement dans la voiture. Des tablettes de dextrose devraient être facilement disponible(ex. attaché au rétroviseur) Ne pas conduire si la glycémie est <4 mmol/L. Traiter l’hypoglycémie et attendre 45-60 minutes avant de conduire Conduire seulement si la glycémie >5 mmol/L. Les conducteurs devraient cesser de conduire et traiter leur hypoglycémie aussitôt que possible. ***Obligation de rapporter au ministère de transport s’il y a des inquiétudes

Diabète de type II

Cas 2 On vous réfère une femme de 58 ans, Aline, qui se présente avec un diabète de type 2 diagnostiqué il y a 8 ans. Elle trouve que ses glycémies sont toujours élevées. Son IMC est 34 kg/m2. Au diagnostic initial: Elle souffrait de polyurie, polydypsie et de perte de poids. On lui a prescrit du metformin 500 mg PO BID. Pendant les années suivantes: Son A1C a augmenté à chaque année – maintenant 0.112% Elle a essayé metformin 1000mg po BID. Malheureusement, elle a éprouvé des effets secondaire (diarrhée). Elle a aussi essayé rosiglitazone, mais l’a cessé à cause d’une prise de poids et d’oedème des membres inférieurs. Depuis 2 ans, elle prend du glyburide (5 mg BID en premier, et 10 mg BID par la suite) avec le metformin 500 mg BID. Elle prend ses médicaments de facon regulière, marche régulièment et elle respecte sa diète diabétique

Traitement du diabète de type II Modifications du style de vie: essai de 2-3 mois si HbA1c moins de 7.5 et pt motivé Si HbA1c ≥ 0.085% Débuter thérapie pharmaceutique + modifications du style de vie Combinaison de 2 agents, 1 de ces agents peut être l’insuline Utiliser des agents de différentes classes Metformin – premier agent (si il n’y a pas de contre-indications) Modifications du traitement au 3 mois si la glycémie n’est pas à cible

Quelle est sa situation actuelle? Cette patiente a un diabète débalancé. Son âge, IMC et sa réponse thérapeutique correspondent à un diagnostic d’un diabète de type 2. Quelle est la prochaine étape dans le traitement de son diabète?

Agents hypoglycémiants oraux Diminue l’absorbtion de glucides au niveau des intestins Inhibiteur de l’Alpha-Glucosidase (e.i. Glucobay® [Acarbose]) Augmente la sécrétion endogène d’insuline du pancréas (Sécrétagogue) Sulfonylurées (e.g. Diabéta® [Glyburide], Diamicron® [Gliclazide]) Méglitinides (e.g. Gluconorm® [Repaglinide]) Dérivatifs D-phénylalanine (e.i. Starlix® [Nateglinide]) Diminue la néoglucogenèse et Diminue l’insulinorésistance (augmente la sensibilité du foie et des cellules périphériques à l’insuline) Biguanides (e.g. Glucophage® [Metformin]) Augmente la sensibilité du foie et des cellules périphériques (muscles et tissus adipeux) à l’insuline et inhibe la néoglucogenèse Thiazolidinediones (TZDs ou "glitazones"); (e.i. Actos® [pioglitazone] ou Avandia® [rosiglitazone]) Repaglinide utile lors de dysfonction renale

TZD

Incrétines Augmente la synthèse et la sécrétion d’insuline; diminue le glucagon  Inhibiteurs DPP-4 (eg. Januvia® [Sitagliptin], Onglyza® [Saxagliptin])  Agonistes du récepteur GLP-1 (incrétinomimétiques) (eg. (Victoza® [Liraglutide]) Agoniste du récepteur GLP-1 Stimule la sécrétion d’insuline Incrétines GLP-1 GIP Glucagon-like peptide-1(GLP-1) DPP4 : dipeptidyl peptidase 4 Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP) ou Gastric inhibitory polypeptide Les incrétines GLP-1 et GIP sont sécrétés par les cellules du petit intestin après un repas Les incrétines stimule la sécrétion d’insuline au niveau du pancréas et le GLP-1 diminue la sécrétion du glucagon du pancréas Ceci a un effet combiné d’augmenter l’uptake du glucose au niveau des cellules périphériques et d’inhiber la sécrétion du glucose au niveau du foie Le DPP-4 inhibe et clive rapidement le GLP-1 et GIP Inhibiteurs DPP-4: augmente la disponibilité du GLP-1 médicaments oraux Agoniste du récepteur GLP-1: stimule le pathway des incrétins en utilisant des analogues du GLP-1 qui sont résistants au DPP-4 injection sous-cutané Diminution de la glycémie Inhibe le relâchement du glucagon Diminue le vidage gastrique DPP-4 Enzyme inactive le GLP-1 Inhibiteurs du DPP-4 Bloque DPP-4, Diminue le glucose

Résumé des hypoglycémiants oraux

The new kid on the block!!! INHIBITEUR DU COTRANSPORTEUR SODIUM-GLUCOSE 2 (SGLT2) Bénéfices: Contrôle glycémique TA Poids Effets secondaires importants: Hypotension orthostatique, deshydratation, diminution de DFG, hyperkaliémie, infection fongique

Pourquoi débuter l’insulinothérapie? Au cours de la maladie, il y a une diminution du nombre et de la fonction des cellules bêta du pancréas Mène graduellement à une détérioration du contrôle glycémique La plupart des patients auront éventuellement besoin d’insuline pour améliorer leur contrôle glycémique Quelques études indiquent que la perte de la fonction des cellules bêta débute tôt dans la maladie, mais si on donne de l’insuline tôt dans l’évolution du diabète on peut préserver les cellules beta.

Quand doit-on commencer l’insuline? Un contrôle suboptimal alors que le patient reçoit la dose maximale d’agents hypoglycémiant oraux. L’insuline peut être utilisé aussitôt que l’A1C > 8.5%. Utilisation temporaire pendant la maladie, la grossesse, le stress, ou pour une procédure médicale ou chirurgicale Il n’y a aucune preuve que l’insulinothérapie augmente ou accélère les risques de complications cardiovasculaires reliés au diabète. Il faut plutôt encourager son utilisation tôt dans la maladie.

Quelle approche doit-on choisir? On doit choisir la combinaison idéale selon les besoins de l’individu. Une approche commune initiale: Pour les patients sous doses maximales d’HO  ajout d’insuline basale au coucher. Pour les patients se présentant avec une hyperglycémie extrême, ils auront besoin d’un régime un peu plus intensif: Régime basal-prandial (injections multiples) Pour mimer la physiologie normale de la sécrétion d’insuline augmente la flexibilité du patient quant au temps et à la quantité de glucides prises. Pour augmenter son efficacité  compter les glucides et prise de glycémie fréquente Les insulines pré-mélangées sont une option pour les patients qui veulent les choses plus simples. Moins d’injections et moins de prises de glycémie. Mais pour réussir il faut être d’avantage rigide Les patients doivent manger des quantités fixes de glucides à des temps fixes.

Vérification des glycémies Mesurer HbA1C au 3 mois jusqu’à ce que la cible soit atteinte Mesurer HbA1C au 6 mois si la glycémie est à cible de façon constante Surveillance de la glycémie capillaire Avec insuline journalière Au moins 1x/jour si glycémie à cible Au moins 2-3x/jour si glycémie n’est pas à cible Sans insuline (à jeun, pré-prandiale, post-prandiale, nocturne)

Références: Association canadienne du diabète Uptodate Questions? Références: Association canadienne du diabète Uptodate