Diagnostic des infiltrats pulmonaires fébriles chez le patient d’hématologie Violaine Tolsma DES de médecine interne (grenoble)
Introduction Premier motif d’admission en réanimation Fréquente Grave Urgence diagnostique et thérapeutique Démarche diagnostique difficile Pathologie mixte Absence de spécificité
Étiologies multiples Infectieuses Bactériennes BGN, CGP, intracellulaires Virales CMV, HSV, VZV Fungiques Candida, aspergillus Parasitaires Pneumocystis, toxoplasmose Mycobactéries Liées à l’hémopathie Infiltrats tumoral, lymphangyte carcinomateuse, leucostase, BOOP Liées au traitement Chimiothérapie, RTE, TRALI, GVH Autres Œdème lésionnel, protéinose alvéolaire, HIA, OAP, EP Causes infectieuses majoritaires, accessibles à un traitement
Éléments d’orientation clinique immunodépression hémopathietraitement neutropénieDéficit humoralDéficit cellulaire T Infiltration médullaire (LA) Chimiothérapie, GCSH Myélome, LLC Splénectomie, allogreffe LLC, lymphome Corticothérapie, GCSH, MTX Bactéries : BGN, CGP Champignons : candida, aspergillus HSV Germes encapsulés : pneumocoque, haemophilus klebsielle Legionnelle, nocardia, listeria, mycobactérie Candida, aspegillus HSV, CMV, VZV, EBV Pneumocystose, toxoplasmose
Traitements associés Prophylaxie, chimiothérapie, RTE, IS, corticothérapie Manifestations extrarespiratoires Visuelles, cutanées, digestives, articulaires, neurologiques Comorbidités Communautaire/nosocomial Facteurs environnementaux Travaux, séjour en zone tropicale Mode d’installation Aigüe, subaigüe ou progressif Délai/diagnostic hématologique
Profil de risque Hiérarchie de probabilité diagnostique Traitement probabiliste Bilan paraclinique
Examens paracliniques Radiographie pulmonaire Absence de spécificité Infiltrats lobaires/diffus, nodules/abcédation, pleurésie, ADP médiastinales Scanner thoracique Précise les lésions vues sur la RP Orientation diagnostique Guide les prélèvements de la fibroscopie ou biopsie Aspects spécifiques Mais prise de risque pour le patient
Biologie standard Hémogramme avec formule EPS et sous populations lymphocytaires Gazométrie artérielle CRP/PCT BNP Ionogramme sanguin, urée, créatinine Bilan hépatique
Microbiologie non invasif Hémocultures (fungiques) ECBC mais nombreux FP (contamination) valeur si présence de BK, légionnelle, pneumocystis, nocardia, aspergillus, strongyloides stercoralis Antigénurie légionnelle et pneumocoque Antigénémie CMV, aspergillus Sérologies invasif Fibroscopie avec LBA : macroscopie, examen direct (coloration, IF), cytologie, PCR, culture, coloration de Perls, clonalité B, coloration PAS Biopsie transbronchique Biopsie pulmonaire sous TDM ou par voie chirurgicale
Conclusion Démarche diagnostique complexe Urgence Rigueur de l’analyse clinique Bilan paraclinique raisonné