Références de l’accréditation Référence Référence Rubrique 1 Rubrique 1 Actualités diagnostiques et thérapeutiques Actualités diagnostiques et thérapeutiques 4 CP 4 CP ECU 2006 ECU 2006 Cachet disponible en fin de séance Cachet disponible en fin de séance

Us et abus des examens d’imagerie médicale en pathologie digestive M. MELANGE 9 janvier 2010

Prescription d’imagerie par le médecin généraliste à 22% de ses patients; à 22% de ses patients; Rx ostéo articulaires: 54% d’entre eux Rx ostéo articulaires: 54% d’entre eux Echographie: 21%. Echographie: 21%. TDM :9%. TDM :9%. IRM: 2%. IRM: 2%.

Numerus clausus Beaucoup plus précoce chez les radiologues. Beaucoup plus précoce chez les radiologues. Nombre de radiologues insuffisant. Nombre de radiologues insuffisant. Principalement dans les services universitaires. Principalement dans les services universitaires. En Belgique, on consomme plus d’examens d’imagerie médicale que dans de nombreux pays. En Belgique, on consomme plus d’examens d’imagerie médicale que dans de nombreux pays.

Imagerie médicale

Résumé Tout pour s'initier rapidement à l'échographie en anesthésiologie et en médecine d'urgence. Pour augmenter la confiance du médecin et établir une meilleure relation avec le patient. Le meilleur examen échographique n'est rien moins qu'un examen clinique !

Echographie Des indications incontournables Par l’opérateur disponible, fiable, et convaincu Avec un appareillage optimal

Inconvénients respectifs Echo: - qualité opérateur dépendante Echo: - qualité opérateur dépendante TDM : - délivre 5 à 20 msv par examen, soit 20 TDM : - délivre 5 à 20 msv par examen, soit 20 à 50 fois la dose d’un examen standard à 50 fois la dose d’un examen standard - allergie à l’iode et hyperthyroidie - allergie à l’iode et hyperthyroidie - insuffisance rénale - insuffisance rénale IRM : - claustrophobie IRM : - claustrophobie - pace maker - pace maker - toxicité du gadolinium si insuffisance - toxicité du gadolinium si insuffisance rénale rénale

Le choix du bon examen Le choix du bon examen Echo, ct scan ou IRM ? Echo, ct scan ou IRM ? Radiologie conventionnelle ? Radiologie conventionnelle ? Radiologie ou endoscopie ? Radiologie ou endoscopie ?

Imagerie médicale

Diagnostic initial par échographie dans les maladies du foie, de la vésicule et du pancréas Métastases hépatiques Métastases hépatiques Ascite Ascite Hépatocarcinome Hépatocarcinome Ictère cholostatique Ictère cholostatique Lithiase vésiculaire Lithiase vésiculaire Collection biliaire Collection biliaire Pancréatite chronique Pancréatite chronique Tumeur du pancréas Tumeur du pancréas

Limites de l’échographie, dans les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas Petite tumeur du foie Petite tumeur du foie Caractère des tumeurs bénignes du foie Caractère des tumeurs bénignes du foie Cholangite sclérosante Cholangite sclérosante Lithiase cholédocienne Lithiase cholédocienne Gravité de la pancréatite aigue Gravité de la pancréatite aigue Complications de la pancréatite chronique Complications de la pancréatite chronique Extension du cancer du pancréas Extension du cancer du pancréas

Le TDM, complémentaire à l’écho, dans les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas. Bilan de métastases hépatiques Bilan de métastases hépatiques Caractère des tumeurs bénignes du foie Caractère des tumeurs bénignes du foie Gravité de la pancréatite aigue Gravité de la pancréatite aigue Sévérité de la pancréatite chronique ( collections) Sévérité de la pancréatite chronique ( collections) Extension des tumeurs du pancréas ( meilleur que l’ IRM) Extension des tumeurs du pancréas ( meilleur que l’ IRM)

Métastases hépatiques

Evaluation sous chimiothérapie

L’ IRM, examen de choix dans les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas L’ IRM, examen de choix dans les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas Hépatocarcinome Hépatocarcinome Tumeur bénigne du foie Tumeur bénigne du foie Cartographie biliaire ( préopératoire) Cartographie biliaire ( préopératoire) Lithiase ou tumeur des voies biliaires Lithiase ou tumeur des voies biliaires Sévérité de la pancréatite aigue ou chronique Sévérité de la pancréatite aigue ou chronique

Préférer la radiologie conventionnelle Perforation de l’œsophage: rx thorax Perforation de l’œsophage: rx thorax Abdomen aigu: abdomen à blanc Abdomen aigu: abdomen à blanc Occlusion intestinale: abdomen à blanc Occlusion intestinale: abdomen à blanc Constipation: abdomen à blanc; temps de transit Constipation: abdomen à blanc; temps de transit

Perforation digestive Inefficacité de l’échographie Inefficacité de l’échographie Indication de l’abdomen à blanc Indication de l’abdomen à blanc Intérêt du ct scan pour le site de la perforation intra- ou extrapéritonéal Intérêt du ct scan pour le site de la perforation intra- ou extrapéritonéal

Suspicion d’appendicite aigue Efficacité de l’échographie: Efficacité de l’échographie: Réduction des appendicectomie blanches de 20-35% à %. Réduction des appendicectomie blanches de 20-35% à %.

–US en cas d’appendicite et DD: Sensibilité : % Spécificité: % Fiabilité : % Douleur Ä de la FID

Indications nouvelles de l’échographie Suivi des maladies inflammatoires du tube digestif Suivi des maladies inflammatoires du tube digestif Suspicion d’un angor mésentérique Suspicion d’un angor mésentérique Suivi des patients transplantés ( foie, reins) Suivi des patients transplantés ( foie, reins)

IBD & US Schwerk, 1992, Eur J Gastroenterol

Echographie et IBD Diagnostic Diagnostic Complications Complications Activité Activité Pronostic Pronostic

Schwerk, 1992, Eur J Gastroenterol

Préférer l’endoscopie Dysphagie Dysphagie Dyspepsie Dyspepsie Maladie ulcéreuse Maladie ulcéreuse Saignement Saignement Recherche de tumeur recto-colique Recherche de tumeur recto-colique Malabsorption ( biopsie duodénale) Malabsorption ( biopsie duodénale) Lithiase ou tumeur de la VBP Lithiase ou tumeur de la VBP

Préférer écho,TDM ou IRM Masse palpable Masse palpable Maladie inflammatoire du grêle (echo, entéroscan, entéroIRM) Maladie inflammatoire du grêle (echo, entéroscan, entéroIRM) Abdomen aigu Abdomen aigu Abcès abdominal ou périnéal( IRM) Abcès abdominal ou périnéal( IRM)

Stadification pariétale et ganglionnaire des tumeurs ( œsophage, estomac, pancréas, rectum) Stadification pariétale et ganglionnaire des tumeurs ( œsophage, estomac, pancréas, rectum) Ponction et analyse cytologique Ponction et analyse cytologique Applications thérapeutiques: lithiase, prothèse, Applications thérapeutiques: lithiase, prothèse, Préférer échoendoscopie et ERCP

Quelques travaux inutiles… Muriel, 18 ans, diarrhée aiguë et douleurs de la fosse iliaque droite Muriel, 18 ans, diarrhée aiguë et douleurs de la fosse iliaque droite Pauline, 26 ans, diarrhée chronique, élévation ancienne des transaminases Pauline, 26 ans, diarrhée chronique, élévation ancienne des transaminases Georges, 76 ans, élévation isolée du CA 19-9 Georges, 76 ans, élévation isolée du CA 19-9

Muriel, 18 ans Douleurs abdominales et diarrhée depuis trois jours Douleurs abdominales et diarrhée depuis trois jours Fosse iliaque droite très sensible Fosse iliaque droite très sensible Echo: pas d’appendicite Echo: pas d’appendicite CT scan : épaississement du côlon droit CT scan : épaississement du côlon droit

Muriel, 18 ans Suspicion de maladie de CROHN Suspicion de maladie de CROHN Proposition de corticothérapie Proposition de corticothérapie Coproculture: Coproculture: R/Biclar pendant 5 jours: guérison R/Biclar pendant 5 jours: guérison

Pauline, 26 ans Déshydratation par diarrhée en juillet 2009 Déshydratation par diarrhée en juillet 2009 Hospitalisation pour réhydratation Hospitalisation pour réhydratation Notion de diarrhée chronique et de maigreur Notion de diarrhée chronique et de maigreur Elévation connue et ancienne des transaminases autour de 90 unités Elévation connue et ancienne des transaminases autour de 90 unités

Pauline, 26 ans Echographie du foie et des voies biliaires: suspicion d’une petite tumeur hépatique Echographie du foie et des voies biliaires: suspicion d’une petite tumeur hépatique IRM du foie: angiome IRM du foie: angiome Sérologie virale négative ( A, B et C) Sérologie virale négative ( A, B et C) Absence d’alcoolisme Absence d’alcoolisme

Pauline, 26 ans Biopsies duodénales: atrophie villositaire Biopsies duodénales: atrophie villositaire Régime sans gluten Régime sans gluten Après trois mois, disparition de la diarrhée chronique Après trois mois, disparition de la diarrhée chronique Normalisation des transaminases… Normalisation des transaminases…

Georges,76 ans, élévation du CA 19-9 Tendance récente à la constipation Tendance récente à la constipation Diabète de type II depuis 6 ans, en aggravation Diabète de type II depuis 6 ans, en aggravation Amylases et lipases normales, CEA normal à 5 ng, mais CA 19-9 élevé à 85 u Amylases et lipases normales, CEA normal à 5 ng, mais CA 19-9 élevé à 85 u

Georges, 76 ans, élévation du CA 19-9 Echographie normale Echographie normale Ct scan: petite calcification de la queue du pancréas Ct scan: petite calcification de la queue du pancréas IRM : signes discrets de pancréatite chronique IRM : signes discrets de pancréatite chronique Echoendoscopie: absence de tumeur pancréatique Echoendoscopie: absence de tumeur pancréatique

Georges, 76 ans, élévation du CA 19-9 Deux mois plus tard, confirmation du CA 19-9 élevé à 110 u Deux mois plus tard, confirmation du CA 19-9 élevé à 110 u Notion récente de diarrhée et de rectorragies Notion récente de diarrhée et de rectorragies Coloscopie totale: tumeur du sigmoide Coloscopie totale: tumeur du sigmoide

Solutions: Privilégier l’ écho et l’ IRM. Privilégier l’ écho et l’ IRM. Utiliser des scanners de dernière génération, moins irradiants. Utiliser des scanners de dernière génération, moins irradiants. Ne prescrire que des examens indispensables avec des indications bien ciblées. Ne prescrire que des examens indispensables avec des indications bien ciblées.