Maladies des glandes surrénales Samantha Halman, MD, FRCPC Médecine Interne shalman@toh.on.ca

COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Objectifs Définir les termes insuffisance corticosurrénaliennes primaire et secondaire et maladie d’Addison Faire la distinction entre insuffisances corticosurrénaliennes primaire et secondaire, et connaître leur tableau clinique Aborder les maladies et les syndrômes liés à la sécrétion excessive ou insuffisante d’hormones surrénaliennes et leurs précurseurs, des minéralocorticoides, ansi que des cathécolamines et leurs métabolites Décrire le tableau clinique, l’investigation et la prise en charge des troubles surrénaliens

Zone glomérulée Zone fasciculée Zone réticulée COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Zone glomérulée Zone fasciculée Zone réticulée CHOLESTÉROL 17a-Hydroxy- prégnénolone Déhydroépi- androstérone (DHEA) Prégnénolone 17a- Hydroxy- progestérone Progestérone Androstènedione Désoxycorticostérone 11-Désoxycortisol Corticostérone Cortisol Aldostérone

COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Glucocorticoïdes

État normal CRH (+) ACTH (+) (–) Cortisol COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) État normal CRH (+) ACTH (+) (–) Cortisol

COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Syndrome de Cushing Ensemble des signes et des symptômes qui découlent d'une action excessive de glucocorticoïdes Attention – savoir distinction entre SYNDROME et MALADIE de Cushing

Syndrome de Cushing Causes COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Syndrome de Cushing Causes Syndrome dépendant de l'ACTH Syndrome de Cushing hypophysaire dépendant de l'ACTH (maladie de Cushing) Syndrome ectopique d'ACTH Syndrome ectopique de CRH Syndrome indépendant de l'ACTH Adénome surrénalien Carcinome surrénalien Hyperplasie surrénalienne (micro et macro) Administration de glucocorticoïdes

COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Source: UTD

Maladie de Cushing (Dépendante de l'ACTH) COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Maladie de Cushing (Dépendante de l'ACTH) CRH (+) La glande pituitaire ne répond pas aux signaux inhibiteurs Tumeur qui sécrète de l'ACTH de façon autonome Taux ACTH élevé, taux cortisol élevé ACTH (+) (–) Cortisol

Tumeur corticosurrénalienne CRH COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Tumeur corticosurrénalienne CRH (+) La glande pituitaire tente de répondre aux signaux inhibiteurs Taux ACTH bas, taux cortisol élevé ACTH (+) (–) Cortisol Tumeur qui sécrète du cortisol de façon autonome

Syndrome ectopique d'ACTH Tumeur ectopique qui sécrète de l'ACTH COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Syndrome ectopique d'ACTH CRH (+) Taux ACTH élevé, taux cortisol élevé ACTH (+) Tumeur ectopique qui sécrète de l'ACTH (–) Cortisol

Tumeur ectopique qui produit du CRH COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) CRH Tumeur ectopique qui produit du CRH Tumeur ectopique qui produit du CRH (+) Rare Taux ACTH élevé, taux cortisol élevé ACTH (+) (–) Cortisol

Syndrome de Cushing iatrogène Hydrocortisone exogène COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Hydrocortisone exogène CRH (+) (–) Taux ACTH bas, taux cortisol élevé (exogène) ACTH (+) (–) Cortisol

Syndrome de Cushing — Tableau clinique COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Syndrome de Cushing — Tableau clinique Généralités Obésité 80–95 Hypertension artérielle 75–90 Céphalée 10–50 Peau Pléthore faciale 70–90 Hirsutisme 70–80 Stries 50–70 Ecchymoses 30–70 Troubles neuropsychiatriques 60–95 Gonades Troubles menstruels 75–95 Impuissance ou diminution de la libido 65–95 Appareil musculosquelettique Ostéopénie 75–85 Faiblesse 30–90 Métabolisme Intolérance aux glucose 40–90 Calculs rénaux 15–20

Une autre classification COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Une autre classification Lipolyse Effets cataboliques Obésité centrale Supra claviculaire Visage rond Peau mince Ecchymoses Stries abdominales Pauvre guérison Ostéoporose Faiblesse musculaire prox Métabolique Diabètes Hypertension Hypokaliémie Effets psychologiques

Syndrome de Cushing Diagnostic COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Syndrome de Cushing Diagnostic Première étape — Détermination de l'hypercortisolisme Cortisol libre urinaire de 24 heures Épreuve de freinage-minute à la dexaméthasone (1 mg) Cortisol plasmatique le matin et l'après-midi pour déterminer le rythme diurne Épreuve de freinage faible à la dexaméthasone (dose de 2 mg) sur deux jours Deuxième étape — Détermination de la cause de l'hypercortisolisme ACTH plasmatique, S-DHEA Épreuve de freinage à la dexaméthasone à forte dose Test de stimulation de l'hormone de libération de la corticotrophine Prélèvement dans le sinus pétreux inférieur Troisième étape — Tomodensitométrie, IRM de l'hypophyse, des glandes surrénales, du site de production ectopique d'ACTH Rythme diurne perdu rapidement dans tous les cas du syndrome de Cushing. On s’attend à une réduction de 50% entre le matin et le PM chez une personne normale. Test de freinage aux dexamethasone – si on administre une dose supra-physiologique de corticostéroïde, on s’attend à la suppression de production endogène de cortisol. On administre 1 mg de dex (23h00) et on mesure le cortisol matinal. Valeur de plus de 50 nmol/L = test positif. Pourquoi le test de 2 jours? Dans certaines conditions, il y a suractivation de l’axe HPA sans hypercorticolisme réel (ex: dépression, anxiété, obésité morbide, alcoolisme, DM). Dans ces conditions, le test sur deux jours augmente la spécificité du dépistage. Freinage dexaméthasone à forte dose  la glande pituitaire va répondre à un certain degré (ie – si ACTH demeure élevé après une épreuve a forte dose, considérer un syndrome d’ACTH ectopique). Test positif s’il y a pas AU MOINS une réduction de 50% du cortisol.

Prise en charge de la maladie de Cushing COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Prise en charge de la maladie de Cushing Résection transsphénoïdale de la tumeur hypophysaire Surrénalectomie bilatérale (dont le syndrome de Nelson est une complication) Radiothérapie Traitement médicamenteux : Métyrapone et aminoglutéthimide (inhibiteurs d'enzymes surrénaliennes) Kétoconazole (agent antifongique) Mitotane (agent adrénolytique) RU 486 (antagoniste des récepteurs des glucocorticoïdes) Syndrome de Nelson: Augmentation rapide d’une masse pituitaire en réponse a la perte d’inhibition du cortisol 90% des tumeurs pituitaires sont des microadénomes. NB: Le Mitotane est un dérivé de l’insecticide DDT et cause une nécrose et atrophie directe du cortex surrénale et modifie le métabolisme périphérique des stéroïdes.

Prise en charge du syndrome de Cushing surrénalien COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Prise en charge du syndrome de Cushing surrénalien Résection chirurgicale de la tumeur surrénalienne Radiothérapie Inhibiteurs d'enzymes surrénaliennes (métyrapone, aminoglutéthimide, kétoconazole) Mitotane

Traitement du syndrome ectopique d'ACTH COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Traitement du syndrome ectopique d'ACTH Traitement de la tumeur primaire Inhibiteurs d'enzymes surrénaliennes Mitotane

Définir les termes insuffisance corticosurrénaliennes primaire et secondaire et maladie d’Addison

Insuffisance corticosurrénalienne COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Insuffisance corticosurrénalienne Primaire (origine surrénalienne) Aiguë Chronique = Maladie d’Addison Secondaire Hypopituitarisme Tertiaire Hypothalamique Défaut de production des hormones surrénaliennes

Insuffisance surrénalienne primaire — Maladie d'Addison COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Insuffisance surrénalienne primaire — Maladie d'Addison CRH (+) La cause CLASSIQUE de la maladie d’Addison = tuberculose affectant les glandes surrénales. Rare maintenant. Cause la plus fréquente = autoimmun. ACTH (+) (–) Cortisol Insuffisance surrénalienne

Insuffisance surrénalienne secondaire — Hypopituitarisme CRH (+) Insuffisance hypophysaire ACTH (+) (–) Cortisol Insuffisance surrénalienne secondaire

Crise aiguë d'insuffisance surrénalienne COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Crise aiguë d'insuffisance surrénalienne Maladie d'Addison non traitée ou insuffisamment traitée, avec exposition au stress d'une chirurgie, d'un traumatisme, d'une infection, ou encore d'une perte de liquide et d'électrolytes Infarctus aigu des surrénales Hémorragie (ex: Waterhouse–Friderichsen) Embolie Thrombose des veines surrénales Septicémie Bloc enzymatique complet en 21 hydroxylase (enfance) Rarement dans les cas d’insuffisance secondaire ou tertiaire.

Crise aiguë d'insuffisance surrénalienne Tableau clinique COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Crise aiguë d'insuffisance surrénalienne Tableau clinique État de choc avec hypotension Déshydratation Fièvre Nausées, vomissements Hypoglycémie Confusion Coma Signes et symptômes abdominaux sévères

Crise aiguë d'insuffisance surrénalienne COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Crise aiguë d'insuffisance surrénalienne Pas de temps à perdre ! Il s'agit d'une urgence médicale Faire une prise de sang pour connaître les taux d'électrolytes, de cortisol et d'ACTH Puis traiter immédiatement : Cortisol par voie intraveineuse (ex: hydrocortisone) Liquide, électrolytes et glucose par voie intraveineuse Traiter l'infection ou toute autre cause déclenchante Ensuite, faire une investigation

Causes de l'insuffisance surrénalienne chronique (maladie d’addison) COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Causes de l'insuffisance surrénalienne chronique (maladie d’addison) Maladie auto-immune Tuberculose Surrénalectomie Autres SIDA Hémorragie surrénalienne Métastases Affections infiltrantes Autres causes rares

Maladie d'Addison Symptômes Signes Tests Fatigue et faiblesse COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Maladie d'Addison Symptômes Fatigue et faiblesse Anorexie et perte de poids Signes Hypotension artérielle PIGMENTATION Tests SUSPECTER la présence de la maladie s'il y a un faible taux de sodium et un taux élevé de potassium. Faible taux sérique de cortisol et taux élevé d'ACTH Absence de réponse des glandes surrénales à l'injection d'ACTH (test de stimulation ACTH)

Maladie d'Addison Traitement Glucocorticoïdes Minéralocorticoïdes COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Maladie d'Addison Traitement Glucocorticoïdes Cortisol / cortisone / prednisone / dexaméthasone Minéralocorticoïdes Fludrocortisone Prévention d'une crise aiguë d'insuffisance surrénalienne : augmenter la dose en situation de stress Bracelet MedicAlert!

Faire la distinction entre insuffisances corticosurrénaliennes primaire et secondaire, et connaître leur tableau clinique

Distinctions cliniques importantes Hypovolémie HypoNa/hyperK COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Primaire Secondaire Source Glandes surrénales Pituitaire Classes affectées Glucocorticoïdes Minéralocorticoides (androgènes) Distinctions cliniques importantes Hypovolémie HypoNa/hyperK ‘Salt craving’ Hyperpigmentation Crises aigues ++ Seulement symptômes associes aux glucocorticoïdes Crises aigues plus rares Causes Voir diapo * Ne pas oublier glucocorticoïdes exogènes. Stimulation ACTH Aucune augmentation du cortisol Augmentation (possiblement insuffisante) du cortisol Traitement Primaire: niveau ACTH élevé (pour essayer de stimuler la glande surrénale) Secondaire: niveau ACTH faible (ie le problème vient de la glande comme telle)

Hyperplasie surrénalienne congénitale COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Hyperplasie surrénalienne congénitale Syndrome dû à des carences enzymatiques héréditaires de la synthèse du cortisol Une diminution de l'inhibition de la rétroaction négative du cortisol avec la sécrétion d'ACTH par l'hypophyse est une caractéristique courante Conséquences cliniques : Déficience de la synthèse du cortisol et, dans certains types, de l'aldostérone Sécrétion excessive de précurseurs

Zone glomérulée Zone fasciculée Zone réticulée COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Zone glomérulée Zone fasciculée Zone réticulée CHOLESTÉROL 17a-Hydroxy- prégnénolone Déhydroépi- androstérone (DHEA) Prégnénolone 17a- Hydroxy- progestérone Progestérone Androstènedione Déficit en 21-hydroxylase Désoxycorticostérone 11-Désoxycortisol Affecte PRINCIPALEMENT la zone fasciculée (cortisol) mais quand la dysfonction enzymatique est sévère, affecte aussi la zone glomérulée (aldo) Corticostérone Cortisol Aldostérone

Déficit en 21-hydroxylase COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Déficit en 21-hydroxylase À l'origine de plus de 90 % de tous les cas d'hyperplasie surrénalienne congénitale La carence en cortisol entraîne un taux élevé d'ACTH Le taux élevé d'ACTH entraîne une surproduction d'androgènes surrénaliens, et donc une masculinisation Environ les deux tiers des patients ont aussi un déficit en minéralocorticoïdes qui entraîne une hyponatrémie, une hyperkaliémie, une déplétion plasmatique et un accroissement de l'activité de la rénine plasmatique

Présentation clinique Filles Organes génitaux ambigus Filles/garçons Hyperkaliémie/hyponatrémie (manque d’aldo) ‘Failure to thrive’ (manque de cortisol) Puberté précoce Too much testosterone as expense of not enough coritsol

Déficit en 21-hydroxylase COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Déficit en 21-hydroxylase Le diagnostic est établi à partir d'un taux sérique élevé de 17α-hydroxyprogestérone (un précurseur) C'est un trouble à caractère autosomique récessif Le traitement consiste à remplacer les glucocorticoïdes et les minéralocorticoïdes, en plus de supprimer la production d'ACTH et d'androgènes

Conséquences à long-terme COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Conséquences à long-terme Taille adulte réduite Ostéoporose Obésity Infertilité Sexualité

Zone glomérulée Zone fasciculée Zone réticulée COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Zone glomérulée Zone fasciculée Zone réticulée CHOLESTÉROL 17a-Hydroxy- prégnénolone Déhydroépi- androstérone (DHEA) Prégnénolone 17a- Hydroxy- progestérone Progestérone Androstènedione Désoxycorticostérone 11-Désoxycortisol Déficit en 11-hydroxylase Corticostérone Cortisol Aldostérone

Déficit en 11-hydroxylase COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Déficit en 11-hydroxylase La principale différence avec le déficit en 21-hydroxylase est que le déficit en 11-hydroxylase est associé à l'hypertension artérielle L'hypertension artérielle est probablement due à l'accumulation de 11-désoxycorticostérone, un minéralocorticostéroïde faible Le diagnostic est établi à partir de la mesure du taux plasmatique de 11-désoxycortisol Le traitement consiste à administrer des glucocorticoïdes

Autres syndromes

hypertension artérielle COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Zone glomérulée Zone fasciculée Zone réticulée CHOLESTÉROL 17a-Hydroxy- prégnénolone Déhydroépi- androstérone (DHEA) Prégnénolone Déficit en 17α-hydroxylase 17a- Hydroxy- progestérone Progestérone Androstènedione Désoxycorticostérone 11-Désoxycortisol Corticostérone Cortisol Rétention de sel et hypertension artérielle Aldostérone

Zone glomérulée Zone fasciculée Zone réticulée COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Zone glomérulée Zone fasciculée Zone réticulée CHOLESTÉROL 17a-Hydroxy- prégnénolone Déhydroépi- androstérone (DHEA) Prégnénolone Déficit en 3β-hydroxystéroïde déshydrogénase 17a- Hydroxy- progestérone Progestérone Androstènedione Désoxycorticostérone 11-Désoxycortisol Corticostérone Cortisol Mort in utero Aldostérone

Zone glomérulée Zone fasciculée Zone réticulée COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Zone glomérulée Zone fasciculée Zone réticulée CHOLESTÉROL Déficit en P450 17a-Hydroxy- prégnénolone Déhydroépi- androstérone (DHEA) Prégnénolone 17a- Hydroxy- progestérone Progestérone Androstènedione Désoxycorticostérone 11-Désoxycortisol Corticostérone Cortisol Mort in utero Aldostérone

COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Minéralocorticoïdes

Biosynthèse des minéralocorticoïdes COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Biosynthèse des minéralocorticoïdes Progestérone 21-OH 11-Désoxycorticostérone 11-OH Corticostérone CMO I CMO: Corticosterone-mytal-oxydase I + II = Aldosterone synthase 18-OH corticostérone CMO II Aldostérone

Facteurs qui régissent la sécrétion d'aldostérone COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Facteurs qui régissent la sécrétion d'aldostérone Potassium ACTH Rénine-angiotensine Aldostérone

Appareil juxtaglomérulaire COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Le système rénine–angiotensine–aldostérone Foie Déplétion du LEC  pression artériel Stimulation nerveuse  [Na] dans l'urine Angiotensinogène Rénine Appareil juxtaglomérulaire Angiotensine I Stimule Enzyme de conversion Angiotensine II Inhibe Expansion du LEC LEC – liquid effective circulant (extracellulaire) Inhibe Surrénale Rétention du sodium par les reins Aldostérone

Le système rénine–angiotensine–aldostérone

Action des minéralocorticoïdes COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Action des minéralocorticoïdes Na+ Action des minéralocorticoïdes Na+ Na+ K+ H+ K+ H+ Tubules distaux et systeme collecteur.

Effets métaboliques d'un excès de minéralocorticoïdes COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Effets métaboliques d'un excès de minéralocorticoïdes Rétention de sodium — taux sérique de sodium légèrement élevé ou à la limite supérieure de la normale, hypertension artérielle Perte de potassium — hypokaliémie Perte d'ions hydrogène — alcalose métabolique

Hyperaldostéronisme Primaire (↑ aldo, ↓ rénine) COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Hyperaldostéronisme Primaire (↑ aldo, ↓ rénine) Adénome surrénalien produisant de l’aldostérone (syndrome de Conn) Hyperplasie Secondaire (↑ aldo,↑ rénine) Physiologique (grossesse, perte de sodium) Syndrome néphrotique Cirrhose hépatique avec ascite Défaillance cardiaque Oedeme idiopathique Syndrome de Bartter Hypertension accélérée Contraceptifs oraux Thiazides Tumeurs produisant la rénine

Hyperaldostéronisme primaire Classification COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Hyperaldostéronisme primaire Classification Clinique Pathologique Syndrome de Conn Adénome qui produit de l'aldostérone Idiopathique Hyperplasie bilatérale

Syndrome de Conn Caractéristiques cliniques COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Syndrome de Conn Caractéristiques cliniques Hypertension artérielle Hypokaliémie avec kaliurie inappropriée Alcalose métabolique Sodium sérique > 140 mmol/L Suppression de l'activité de la rénine plasmatique Taux plasmatique élevé non freinable d'aldostérone Taux normal de cortisol dans le plasma et dans l'urine Cortisol – r/o Cushing

Hyperaldostéronisme primaire Investigations COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Hyperaldostéronisme primaire Investigations Démonstration de la suppression de rénine Mesurer l'activité de la rénine plasmatique après l'application de stimuli connus de la sécrétion de rénine tels que la position debout, une dose de furosémide ou quelques jours d’une diète hyposodique En cas d'hyperaldostéronisme primaire, l'activité de la rénine plasmatique est faible ou indétectable Démonstration d'un taux plasmatique élevé non freinable d'aldostérone Mesurer le taux plasmatique d'aldostérone avant et après l'infusion d'une solution saline. Ce taux ne diminue pas en cas d'hyperaldostéronisme primaire

Hyperaldostéronisme primaire Autres investigations COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Hyperaldostéronisme primaire Autres investigations Une tomodensitométrie ou une IRM des glandes surrénales sont utiles. Elles permettent souvent, bien que pas toujours, de savoir s'il s'agit d'un adénome ou d'une hyperplasie. Les APA sont généralement petits (1 à 2 cm de diamètre) Scintigraphie à l'iodo-cholestérol —Les tumeurs corticosurrénaliennes absorbent cet isotope Prélèvement de sang veineux pour mesurer le taux d'aldostérone — en général non nécessaire

Hyperaldostéronisme primaire Prise en charge COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Hyperaldostéronisme primaire Prise en charge APA — Résection chirurgicale ou spironolactone (antagoniste de l’aldostérone) Hyperplasie — Spironolactone

Mécanismes de l'hypertension due aux minéralocorticoïdes COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Mécanismes de l'hypertension due aux minéralocorticoïdes Rétention de sodium, rétention de liquide, augmentation de volume du liquide extracellulaire, augmentation du débit cardiaque  hypertension Vasoconstriction due à l'hypokaliémie  accroissement de la résistance des artérioles périphériques  hypertension Effet inotrope de l'aldostérone  augmentation du débit cardiaque  hypertension

Hypoaldostéronisme isolé COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Hypoaldostéronisme isolé Trouble clinique dans lequel la production surrénalienne d'aldostérone est réduite sans qu'il y ait réduction correspondante de la production surrénalienne de cortisol

Hypoaldostéronisme isolé COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Hypoaldostéronisme isolé Primaire (problème dans les glandes surrénales) Activité élevée de la rénine plasmatique, faible taux plasmatique d'aldostérone Secondaire (incapacité de produire des quantités normales de rénine et d'angiotensine) Faible activité de la rénine plasmatique, faible taux plasmatique d'aldostérone Pseudohypoaldostéronisme (résistance des tissus cibles à l'action de l'aldostérone) Activité élevée de la rénine plasmatique, taux plasmatique d'aldostérone élevé

Hypoaldostéronisme primaire Causes COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Hypoaldostéronisme primaire Causes Déficit d'enzymes surrénaliennes Adrénalite auto-immune Post-résection d'un adénome produisant de l'aldostérone

Hypoaldostéronisme secondaire COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Hypoaldostéronisme secondaire Hypoaldostéronisme hyporéninémique

Pathogenèse de l'hyporéninisme COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Pathogenèse de l'hyporéninisme Dommages à l'appareil juxtaglomérulaire Défaut de conversion de la prorénine en rénine Insuffisance du système sympathique Suppression de l'activité de la rénine plasmatique à cause d'hyperkaliémie Suppression physiologique due à l'augmentation de volume Altérations de la synthèse des prostaglandines rénales

États associés à l'hypoaldostéronisme hyporéninémique COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) États associés à l'hypoaldostéronisme hyporéninémique Âge avancé Insuffisance rénale chronique Diabète sucré Lithiase rénale Maladie kystique des reins Néphrosclérose hypertensive Néphropathie goutteuse Pyélonéphrite Abus d'analgésiques Hyperparathyroïdie Hypothyroïdie

Conséquences de l'hypoaldostéronisme COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Conséquences de l'hypoaldostéronisme Hyperkaliémie Acidose métabolique Hyponatrémie Fluctuations du DFG Natriurie excessive

Traitement de l'hypoaldostéronisme COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Traitement de l'hypoaldostéronisme Minéralocorticoïdes Résines Bicarbonate de sodium Furosémide

Tumeurs corticosurrénaliennes COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Tumeurs corticosurrénaliennes Fonctionnelles Syndrome de Cushing Syndrome de Conn Syndromes d'hyperandrogénie et d'hyperœstrogénie Non fonctionnelles (plusieurs sont découvertes par hasard – appelées « incidentalomes »)

Caractéristiques cliniques des carcinomes corticosurrénaliens COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Caractéristiques cliniques des carcinomes corticosurrénaliens Symptômes Douleur abdominale Perte de poids Faiblesse Fièvre Anorexie, nausées et vomissements Signes Masse abdominale Adénopathie, hépatomégalie Hypertension artérielle Manifestations endocriniennes

Troubles de la médullosurrénale COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Troubles de la médullosurrénale

Hormones de la médulosurrénale COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Hormones de la médulosurrénale Catécholamines Adrénaline (épinéphrine) Noradrénaline (norépinéphrine) Dopamine De nombreuses autres hormones

CATHÉCOLAMINES Adrénaline Noradrénaline Dopamine COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) CATHÉCOLAMINES Adrénaline 80 % des catécholamines dans la médullosurénale Peu de synthèse ailleurs Noradrénaline Neurotransmetteur dans le SNC et dans le système nerveux sympathique Dopamine Présente dans la médullosurrénale, le cerveau, les noeuds sympathiques et le glomus carotidien

CATHÉCOLAMINES Métabolisme COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) CATHÉCOLAMINES Métabolisme Recaptage par les terminaisons nerveuses Excrétion par les reins Décomposition Adrénaline/noradrénaline Métanéphrine/normétanéphrine acide vanilmandélique (AVM) MAO/COMT MAO COMT = Catécholamine O-méthyl transférase MAO = Monoamine oxidase

Phéochromocytome Tumeur — cellules chromaffines COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Phéochromocytome Tumeur — cellules chromaffines 80 % : médulosurrénale, d'un seul côté 10 % : médulosurrénale, des deux côtés 10 % : ailleurs — paragangliomes Producteur de catécholamines Souvent présente avec une hypertension artérielle épisodique ou durable Cause rare d'hypertension artérielle 0,1 à 0,2 % Peut être traitée et guérie

Phéochromocytome Tableau clinique COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Phéochromocytome Tableau clinique Hypertension artérielle durable 61 % Avec crises 27 % Sans crise 34 % Hypertension paroxystique 27 % Hypertension de la grossesse 3 % Aucune hypertension artérielle 9 %

Phéochromocytome Tableau clinique COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Phéochromocytome Tableau clinique Symptômes Céphalées Diaphorèse Palpitations Nervosité Nausées et vomissements Douleurs thoracique et abdominale Signes Diaphorèse Tachycardie Arythmie Pâleur Perte de poids

Adénomatose polyendocrynienne (APE) COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Adénomatose polyendocrynienne (APE) APE 1 — Pas de phéochromocytome Hyperparathyroïdie Adénome hypophysaire Tumeurs des îlots de Langerhans du pancréas APE 2A Phéochromocytome Carcinome médullaire de la thyroïde APE 2B — Caractéristiques de 2A, sans hyperparathyroïdie, plus névromes muqueux = MEN (multiple endocrine neoplasia) Il y a parfois des phéochromocytomes en cas de neurofibromatose ou de maladie de Von Hippel-Lindau

Phéochromocytome Diagnostic COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Phéochromocytome Diagnostic ÉPREUVES BIOCHIMIQUES Catécholamines dans l'urine Acide vanilmandélique (AVM) dans l'urine Métanéphrines et normétanéphrines dans l'urine Autres — catécholamines sériques LOCALISATION Tomodensitométrie, IRM Scintigraphie Artériographie Prélèvement de sang veineux

Phéochromocytome Traitement COURS : Troubles de la corticosurrénale et de la médullosurrénale (version révisée) Phéochromocytome Traitement PREMIÈREMENT Inhibiteur des récepteurs α DEUXIÈMEMENT Inhibiteur des récepteurs β TROISIÈMEMENT Intervention chirurgicale QUATRIÈMEMENT Médication post-opératoire

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