A Béliard, Département de Gynécologie- Obstétrique Université de Liège Utilité de la biologie pour le diagnostic et le suivi de la ménopause

Situation clinique … ‒ Femme de 48 ans présentant des cycles irréguliers depuis 1 an et une aménorrhée depuis 4 mois

Ménopause: Diagnostic Age moyen de la ménopause Période d’activité ovarienne Ménopause confirmée ou post-ménopause Périménopause 1 an d’aménorrhée Préménopause FSH = 2 à 15 mUI / ml E2 = 30 à 150 pg / ml FSH > 20 mUI / ml E2 < 20 pg / ml Perturbation des cycles (règles irrégulières) Insuffisance en progestérone (i.lutéale) prédominante Symptômes de la périménopause

Doser LH – FSH pour le diagnostic biologique de la ménopause? ‒ FSH: ↑ > 35 ans ‒ LH: idem MAIS ‒ Fluctuations importantes ‒ Pas de valeur seuil

Recommandations ‒ LH: aucun intérêt ‒ FSH: pas recommandé pour le diagnostic de périménopause ou de ménopause

Diagnostic de ménopause ‒ Prise en compte de l’âge et des signes cliniques ‒ Irrégularités des cycles ‒ Durée aménorrhée ± bouffées de chaleur ‒ Test au progestatif

Facteurs modifiant l’âge de la ménopause ‒ Hérédité ‒ Tabac: diminue l’âge de la ménopause ‒ Alcool: semble augmenter l’âge de la ménopause ‒ Race: méditerranéennes et africaines semblent être ménopausées plus jeunes ‒ Malnutrition: si carence alimentaire sévère et prolongée, âge de la ménopause est diminué

Facteurs ne modifiant pas l’âge de la ménopause ‒ Age de la puberté ‒ Prise antérieure d’une contraception hormonale ‒ Nombres de grossesses ‒ Age au moment de la dernière grossesse ‒ Mode de vie

Situations particulières ‒ Hystérectomie inter-annexielle ‒ Recherche d’insuffisance gonadotrope si aménorrhée sans signe climatérique ‒ Suivi d’un traitement par Gn-RH

Situations où le dosage de FSH est INUTILE ‒ Indication d’un THS ‒ Décider de l’arrêt d’une contraception hormonale anti-gonadotrope Doser FSH et E2 au 7 ième jour d’arrêt ‒ FSH haut et E2 bas: ménopause probable, arrêt du traitement et confirmer par 3 tests au progestatif ‒ FSH normale ou haute et E2 normal: pas de ménopause, continuer le traitement

Péri-ménopause ‒ Durée environ 3 ans ‒ Débute par un raccourcissement des cycles ‒ 3 Phases: ‒ Insuffisance lutéale: troubles du cycle avec alternance de cycles longs et courts ‒ Hypooestrogénie: BC, parfois à prédominance nocturne, sécheresse cutanée et vaginale, syndrome dépressif ‒ Hyperoestrogénie: mastodynie, nervosité, prise de poids, méno-métrorragie ‒ Les 3 phases sont intriquées, l’une pouvant prendre le pas sur les autres

Péri-ménopause ‒ Diagnostic clinique et non biologique ‒ Dosages hormonaux: aucune utilité, éventuellement dans le cadre d’un bilan de stérilité

‒ Mêmes CI que le THM ‒ Indications: inconfort généré par les troubles fonctionnels liés à la péri-MNP ‒ Il faut hiérarchiser la gêne et expliquer à la patiente la stratégie, un schéma thérapeutique peut n’être choisi que pour une période donnée et doit évoluer en fonction de la symptomatologie décrite Traitement de la péri- ménopause

‒ Raccourcissement des cycles et insuffisance lutéale: Pg 10 jours/mois J16-J25 ‒ Hypooestrogénie: oestrogènes en continu + Pg 10 à 15j/mois ‒ Hyperoestrogénie: Pg anti-gonadotrope 2 à 3 semaines/mois. ‒ Si persistance de saignement anormaux, rechercher une pathologie utérine (hyperplasie, polype, myome sous-muqueux, adenomyose)

Traitement de la péri-ménopause ‒ Correction simple de la phase lutéale: J16 à J25 ‒ Correction avec contraception: J5 à J25 ‒ Freinage-Substitution: J5 à J25 + œstrogènes ‒ Le traitement sera poursuivi tant qu’il existe une hémorragie de privation, témoignant d’une imprégnation oestrogénique

Bilan pré-thérapeutique ‒ Examen clinique: poids, taille, TA, mammaire ‒ FCV ‒ Mammographie ‒ Bilan glucidolipidique Optionnel ‒ Coagulation: si antécédent personnel ou familial thrombo-embolique ‒ Densité osseuse si facteur de risque

Risque de TVE en fonction du BMI dans la WHI Cushman. JAMA 2004;292:

Suivi thérapeutique ‒ 3 mois: ‒ Profil de saignement ‒ TA, poids ‒ Evaluer efficacité du traitement, adapter si nécessaire ‒ Annuellement

‒ Femme de 55 ans sous THM depuis 4 ans, vient pour un contrôle, que lui proposer? Situation clinique …

Eléments de surveillance: rechercher un sur ou un sous- dosage Sur-dosage en oestrogènes Sous-dosage en oestrogènes MastodynieBouffés de chaleur OedèmesAsthénie Prise de poidsTendance dépressive IrritabilitéSécheresse vaginale Règles abondantes

Adapter le traitement: oestrogènes ‒ Crampes aux jambes: modifier le style de vie (exercice physique, stretching) ‒ Nausées, troubles gastriques: changer l’heure de prise, prise avec nourriture ‒ Mastodynie: diminuer la dose ‒ Migraine: voie transdermique

Rétention hydrique, troubles de l’humeur, acné, dépression, ballonnement ‒ Passer à un progestatif non androgénique ‒ Pg Androgéniques: dienogest (Climodien®), NETA (Activelle®, Kliogest®, Novofem®, Trisequens®), norgestrel (Cyclocur®) ‒ Pg non androgéniques: progestérone (Utrogestan®), dydrogestérone (Fémoston®), drospirenone (Angeliq®) ‒ Diminuer la dose Adapter le traitement: progestatif

‒ Exclure une pathologie (col, utérus) ‒ Vérifier l’observance, les interactions médicamenteuses, les troubles intestinaux ‒ Saignement prolongé: augmenter durée, dose Pg, changer de Pg, passer au DIU-LNG ‒ Saignement dans la phase Pg: augmenter la dose, changer de Pg ‒ Saignement irrégulier: modifier le régime ou augmenter la dose de Pg ‒ Absence de saignement: endomètre atrophique (5%), exclure la gss en péri-MNP, vérifier l’observance si le Pg est pris séparément Adapter le traitement: traitement cyclique & saignement

‒ Fréquent dans les 3-6 mois ‒ > 6 mois ou après une période d’aménorrhée, référer pour investigations Adapter le traitement: traitement continu & saignement

Surveillance ‒ Examen clinique ‒ FCV: tous les 2 ans si normal ‒ Dosage lipides: cholestérol, TG, glycémie 1/an ‒ Mammo /2 ans: en fonction de la densité (BIRADS) et des facteurs de risque

‒ Passer d’un traitement cyclique à un traitement combiné continu ‒ > 54 ans (80% post-ménopause) ‒ Aménorrhée ‒ Réévaluer l’utilité du THM ‒ Discuter des risques/bénéfices du THM Suivi thérapeutique

Cas particulier: hystérectomie sub-totale ‒ Possibilité d’un reste de tissu endométrial ‒ Prescription de 3 mois de traitement OP cyclique ‒ Saignement de privation: tissu endométrial présent, prescrire OP ‒ Pas de saignement de privation: ET

Densité radiologique mammaire

‒ Si contraception nécessaire ‒ Pas de facteurs de risque: OP (E2 « naturel ») ‒ Facteurs de risque: OP interdits, POP autorisés ‒ > 15 cigarettes (< 15 cigarettes, OP déconseillés) ‒ Diabète, HTA, dyslipidémie ‒ Obésité: BMI ≥ 35 OP interdits, entre à discuter ‒ Si pas de contraception ‒ Régulariser le cycle: NOMAC jours/mois (de J à J25) ‒ Tr vasomoteurs: O + P En pratique: péri-MNP

‒ Traitement séquentiel ‒ Fixe: Duogestan (25j: 11+14)/ Naemis (24j: 10+14)/ Fémoston (1/10 ou 2/10) ‒ O + P séparément ‒ E2 transdermique + Pg / retroPg/ NOMAC En pratique: début de MNP

‒ Femme de 70 ans, a arrêté sont THM depuis 10 ans Situations cliniques …

Densité osseuse: en fonction des facteurs de risque ‒ Antécédents familiaux, troubles alimentaires, activité physique limitée, alcool, tabac ‒ Radiologiques: déformation de la colonne vertébrale, fracture sans traumatisme évident ou pathologie tumorale ‒ Ostéoporose secondaire ‒ Endocrinopathie ‒ Hypogonadisme ‒ Hypercorticisme (corticothérapie orale ≥ 7.5 mg/j et/ou > 6 mois ‒ Hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie ‒ Pathologie digestive (malabsorption, hépatopathie, colite) ‒ Rhumatisme inflammatoire ‒ Greffe organe, insuffisance rénale ‒ Hémopathie, cancer