Syndrome Confusionnel Psychoses aiguës Cours IFSI 26/11/2015 Dr Marie Voillemier Service Psychiatrie CHU Pasteur Voillemier.m@chu-nice.fr

Définitions / Classifications Psychose /.. { névrose } [= - altération profonde de la conscience du sujet (désorganisation de la pensée) et de son rapport à la réalité. - inconscience des troubles++] . Trouble du contenu de la pensée : désordre de la pensée définition : idée délirante =c’est un ensemble de convictions: -individuelles :cad non partagées par les sujets de même âge, sexe, éducation ,culture ,.. -leur caractère est inébranlable: la démonstration logique ou l’expérience ne peut les modifier -le sujet n’a pas conscience de leur caractère absurde Classifications internationales des troubles délirants: Psychoses et états psychotiques CIM 10 Troubles psychotiques .. DSM V

Psychoses chroniques: Schizophrénie Psychose non schizophrénique: (psychose paranoïaque ,PHC ,paraphrénie) Psychoses aigues: BDA « Confusion » Psychose puerpérale

Analyse clinique (sémiologique) du délire (1) Ancienneté et mode de début : Ancienneté = durée d’évolution Mode de début: AIGU : > 24h et < 1 mois Brutal ou progressif CHRONIQUE > 6 mois Thèmes : Sujet sur lequel porte la conviction délirante. -persécution/ préjudice: conviction qu’on cherche à lui nuire -mystique: thème religieux -mégalomanie: impression destinée grandiose -jalousie: conviction d’être trompée -érotomanie: conviction d’être aimée -influence: conviction être commandé, téléguidé … ……

Analyse clinique (sémiologique) du délire (2) Mécanisme : permet la construction du délire (« moyens ») - Intuition: Idée fausse, admise - Interprétation : Explication fausse apportée à une perception exacte - Imagination: fabulation, invention - Illusion: perception déformée d’une réalité - Hallucinations: perception sans objet à percevoir : Psycho-sensorielles Intra-psychiques

Analyse clinique (sémiologique) du délire (3) Psycho-sensorielles Hallucinations auditives : bruits, sons….voix : hallucinations acoustico-verbales HAV (voix extérieures) Hallucinations visuelles : tâches, lueurs, animaux, personnages … Hallucinations olfactives et gustatives désagréables. Hallucinations cénesthésiques (sensibilité) : chaud/froid, picotements, fourmillements, transformations corporelles … Intra-psychiques : images mentales, voix intérieures, pensées imposées. Automatisme mental (de Clérembault) : cas particulier d’hallu intra-psychiques Syndrome hallucinatoire caractérisé par un fonctionnement automatique d’une partie de l’activité psychique. Échappement hors du contrôle de la volonté du sujet de sa pensée, de ses perceptions, voire de ses actes (contrôle par une influence extérieure). Commentaires des actes ou de la pensée,Écho de la pensée, Vol et devinement de la pensée (télépathie) Au maximum, syndrome d’influence avec actes imposés : conviction délirante d’être soumis à l’influence d’une force extérieure, qui guide les pensées, dicte les paroles et impose les actes du sujet.

Analyse clinique (sémiologique) du délire (4) - structure : systématisée : délire compréhensible ,ordonné, cohérent voir convainquant (souvent monothématique =1 seul thème) non systématisée: multiple thèmes et mécanismes, délire flou, incohérent - adhésion et critique: patient adhère ou pas à son délire adhésion totale, partielle … - participation (réaction affective) : comportementale : acte hétéro ou auto agressif eléments dépressifs euphorie angoisse +++

Syndrome confusionnel Trouble de la conscience Pouvant altérer à différents degrés toutes les fonctions cérébrales Caractérisé par évolution fluctuante quotidienne et bon pronostic Obnubilation de la conscience avec désorientation temporo-spatiale DTS et onirisme Obnubilation: obscurcissement de la conscience avec déficit de l’attention Onirisme: délire subaigu proche d’un rêve « penible » 3 groupes symptômes: comportement /psychique/ somatique Cause organique ++++ à rechercher / urgence thérapeutique

Syndrome confusionnel Comportement : fluctuant, alternant agitation et immobilisme Forme stuporeuse: mutisme, stupeur… Forme agitée: agitation, impulsivité, errance… Psychisme : confusion intelectuelle, fluctuante au cours journée Désorientation temporelle et spatiale/ Troubles mnésiques (amnésie de fixation), obnubilation Onirisme état proche d’un délire, aigu, thèmes délirants: zoopsiques, érotiques, mécanismes: hallucinations visuelles +++ auditives, illusions +, interprétations, délire non systématisé, adhésion totale avec angoisse massive Fluctuation++ au cours de la journée Somatique: cause ou conséquence, déshydratation, troubles sommeil, céphalées, tremblements, sueurs, hypotension artérielle…

Diagnostic positif Trois phases Début: généralement progressif (parfois brutal ex: hemorragie méningée) Insomnie, agitation psycho-motrice, troubles cognitifs avec deficit d’attention Recrudescence nocturne Phase d’état Confusion intelectuelle, désorientation, troubles mnésiques Délire onirique Atteinte somatique Phase évolutive: globalement favorable si traitement adéquat Récupération très progressive Plus rarement, selon étiologie, évolution fatales, ou démence séquellaire

Diagnostic étiologique Etiologies organiques / somatiques +++ Interrogatoire précis, ATCD, éléments déclenchants Examen clinique complet: constantes, temperature, neuro++ Examen complémentaires: troubles ioniques, deshydratation, syndrome inflammatoire, etc… 4 catégories diagnostics: Toxique : Alcool++, delirium tremens, sevrage drogues, overdose, intox CO … Infectieuse: méningite, encéphalite .. Neurologique: trauma cranien, AVC, tumeur, hemorragie méningée Psychiatrique: traumatisme psychique, état délirant psychotique Sujet âgé: d’autant plus si troubles cognitifs, symptômes confusionnels fréquents sur simple infection urinaire, rétention urines, fécalome etc….

Exemple: causes toxiques Intoxication alcoolique; ivresse aigue Début brutal: Ivresse simple Ivresse pathologique: excitation avec agitation psycho motrice / Ivresse confuso délirante (onirique hallucinatoire) Délirium tremens DT Complication du sevrage à l’alcool Confusion mentale Délire onirique (hallucinations visuelles) Tremblements, vertiges (signes neuro) Sueurs, fievre deshydratation Pré DT: précède DT, soif intense, syndrome confuso onirique nocturne, évolution vers DT si non traité

Traitement Le traitement est ETIOLOGIQUE Hospitalisation systématique en urgence Bilan somatique complet clinique et paraclinique, scanner cérébral systématique en absence cause évidente Arret des traitements confusogènes Parfois necessité de traiter l’agitation Hydratation +++ Surveillance constantes et de la conscience Traitement sevrage OH: hydratation +++, vitaminothérapie et benzodiazépines

Bouffée délirante aigue BDA Episode psychotique aigu Etat psychotique aigu: < 1 mois Survenue brutale / Rupture avec état antérieur Terrain: jeune entre 18 et 25 ans sans antécédent psychiatrique Parfois personnalité pré-morbide retrouvée Absence de facteurs déclenchants Mais possibilité de moments propices au développement d’une BDA: -periodes surmenage: professionnel, intelectuel, affectif -post-partum (cas particulier psychose puerpérale) -fragilités organiques: infections, intoxications.. Symptomatologie psychotique riche (délire) avec ou sans dissociation Fréquence symptômes thymiques URGENCE Psychiatrique

BDA : clinique 1 Syndrome délirant +++ Aigu, début brutal « coup de tonnerre dans un ciel serein » Durée brève (<6 mois) Polythématique (polymorphisme des thèmes): persécution, mégalomanie, possession, mystique ….les thèmes se mélangent Multiplicité des mécanismes: intuitif, interprétatif, hallucinatoires++, automatisme mental Délire non systématisé Adhésion totale Participation affective en rapport avec le délire, souvent intense, angoisse réactionnelle Troubles comportemet fréquents: agitation, fugue etc… Variation possible de la symptomatologie au cours de la journée

BDA : clinique 2 Symptômes dissociatifs (désorganisation) : possibles mais non obligatoires Discordance affective, pensée désorganisée Dépersonnalisation et déréalisation Symptômes thymiques : l humeur est constamment altérée Tantôt expansif, exalté, tantôt anxieux avec des symptômes dépressifs Pas de trouble thymique complet et fixe : fluctutation ++ Labileté émotionelle Autres: pas de syndrome confusionnel authentique mais possible trouble attentionnel et obnubilation

Diagnositc d’une BDA résumé Terrain jeune, en général sans ATCD psy Délire aigu < 1 mois, début brutal Délire non organisé, polymorphisme thèmes et mécanismes Participation affective intense avec fluctutaion thymique très rapide Parfois éléments de la sphère dissociative Evolution marquée par une résolution à court terme Eliminer Cause organique Prise toxiques Manie ou mélancolie délirante Psychose du post-partum Phase aigue d une psychose chronique  imagerie cérébrale, recherche toxiques EEG

Facteurs étiologiques BDA primaire ou BDA secondaire BDA primaire, sans facteur déclenchant, absence cause apparente, tableau brutal BDA secondaire Facteurs déclenchants psychogènes: choc affectif, décès, isolement culturel, voyage, service militaire, mariage, stress professionnel etc… on retrouve parfois une personnalité pré-morbide Facteurs déclenchants  »organiques »: tumeurs cérébrales, intoxications médicamenteuses, toxiques, periode post operatoire, post partum, traumatismes crâniens

Evolution pronostic de la BDA Aucun critère ne permet de prédire avec exactitude l’avenir d’une bouffée délirante Pronostic: dominé par risque évolution vers psychose chronique (schizophrenie) Il existe un risque de fugue et de suicide Evolution court terme: favorable sous traitement anti psychotique, en quelques jours à qq semaines Evolution long terme: Unique épisode sans jamais de récidive Récurrence de BDA identiques avec récupération totale dans les intervalles Accès inaugural d’un trouble bipolaire (atcd familiaux troubles humeur) Accès inaugural d’une schizophrénie (personnalité schizoïde, délire moins riche, plus dissocié, résolution imparfaite, mauvaise critique) Accès inaugural d’une autre forme de psychose chronique (rare)

Facteurs bon pronostics BDA Brutalité du début Existence de facteurs déclenchants (stress, toxiques..) Personnalité antérieure bien adaptée Brieveté de l’accès Bonne réponse au traitement Bonne critique du délire Importance des éléments thymiques et pseudo confusionnels Richesse du délire Absence d’ATCD familiaux (surtout psychotiques)

Traitement URGENCE Psychiatrique  hospitalisation Le traitement précoce améliore le pronostic ! Hospitalisation en psychiatrie, souvent SPDT nécessaire Surveillance comportement et risque suicidaire Bilan clinique et paraclinique (biologie, toxiques, imagerie cerebrale si 1er episode ..) Traitement pharmacologique: Traitement de fond par antipsychotique de 2eme génération (ex: risperdal= risperidone) Traitement adjuvants symptomatiques (temporaires) anxiolytique et sédatifs (ex: neuroleptique sédatif Tercian, et/ou benzodiazépine Oxazepam=seresta, +- hypnotique) Parfois nécessite traitement injectable IM en cas agitation ou refus, avec isolement au calme (+/-contentions) Psychothérapie soutien Surveillance constantes état neurologique Soutien famille

Après la BDA Suivi consultations psychiatrie régulières ++ Poursuite traitement anti-psychotique Adaptation possible posologie (diminution) Nécessite de traitement durée 2 à 5 ans !! Après une premiere BDA Psychothérapie Prise en charge comorbidité (addictions, cannabis…) Mise 100 % Travail sur réinsertion sociale et professionnelle