Pr. El Idrissi Dafali Safi 2013 Cancers colo rectaux Pr. El Idrissi Dafali Safi 2013

Introduction 1/2 3éme de tous les cancers la 2e cause de mortalité par cancer en France et la 1ére après 85 ans. Sujets de plus de 50 ans dans 95 % des cas. Facteurs de risques +++ Rectorragies +++ coloscopie totale avec biopsie+++ Progrès de l’imagerie IRM,Echo endoscopie Traitement: chirurgie: colon haut rectum Radio chimiothérapie + chirurgie reste du rectum

Introduction 2/2 Traitement curatif des métastases hépatiques pulmonaires Pronostic: fonction stade diagnostique : la survie à 5 ans est de 91 % stades localisés 11 % dans les situations métastatiques DECISION THERAPEUTIQUE = REUNION CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE

Epidémiologie: Incidence Male 39.8 Female 29.0 Male 25.3 Female 18.5 Male 39.5 Female 24.6 Male 45.8 Female 34.8 Male 5.0 Female 3.8 Male 6.0 Female 4.2 Male 11.2 Female 8.5 Male 8.8 Female 7.9 Male 44.3 Female 32.8 Eastern Europe Japan Australia/ New Zealand South Central Asia Northern Africa Southern Central America Western North

Première cause de cancer tous sexes confondus Epidémiologie: Première cause de cancer tous sexes confondus 15 % des cancers en France Incidence H = 57 / 105 F = 35 / 105 Sex ratio H/F: Colon ~ 1 Rectum 1,5 à 2,0

Epidémiologie: Registre Marrakech Les cancers digestives dans la région de Marrakech2009, Boutraih, H.El Idrissi

Epidémiologie: Registre Marrakech Les cancers digestives dans la région de Marrakech2009, Boutraih, H.El Idrissi

Epidémiologie: Registre Marrakech RECTUM COLON Les cancers digestives dans la région de Marrakech2009, Boutraih, H.El Idrissi

Facteurs de risques Sporadiques dans 80 % des cas ; Contexte familial dans 15 % des cas ; Prédisposition génétique: 5 % : type polypose adénomateuse familiale (1 %), type syndrome de Lynch (HNPCC) (3-5 %).

Facteurs de risque Les facteurs de risque clairement identifiés sont : Exercice physique insuffisant Alimentation (surpoids, viande rouge, boissons alcoolisées, charcuterie); Tabagisme; Antécédent de cancer ; Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) : la maladie de Crohn La rectocolite hémorragique +++

Facteurs de risque: sporadiques 60 à 80 % des cancers du colon se développent à partir d'une lésion pré-cancéreuse : polype Taille < 1 cm RR = 5 > 2 cm RR = 20 Morphologie : sessile > pédiculé Nombre RR avec le nombre de polypes Histologie villeux > tubulo-villeux > tubuleux Dysplasie bas grade (6 %) < haut grade (35 %)

Polypes: Règle des 10% 10% de tous les polypes sont adénomateux 10% des polypes adénomateux sont > 1cm 10% des polypes adénomateux > 1 cm sont cancéreux

Facteurs de risque 3 groupes en fonction du niveau de risque:

Bases anatomiques: colon

Bases anatomiques: rectum

Bases anatomiques: rectum bas rectum : 0 à 5 cm ou mieux < 2 cm du bord supérieur du sphincter moyen rectum : 5 à 10 cm ou mieux 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter haut rectum : 10 à 15 cm ou mieux plus de 7 cm du bord supérieur du sphincter côlon : >15 cm ou au dessus du corps de la 3e vertèbre sacrée.

Bases anatomiques: rectum Feuillet viscéral (ou fascia recti) du fascia pelvien ; feuillet pariétal du fascia pelvien 3. espace vasculonerveux en dehors du feuillet pariétal ; 4. mésorectum ; 5. Cavité péritonéale (cul-de-sac de Douglas).

Bases anatomiques: rectum Innervation du rectum et génito-urinaire 1.Aponévrose prostatopéritonéale de Denonvilliers ; 2. feuillet pariétal du fascia pelvien 3. feuillet viscéral (ou fascia recti) du fascia pelvien ; 4. fascia présacré (de Waldeyer)f 5. nerf érecteur(d’Erkardt) ; 6. « ailerons » ou ligaments latéraux du rectum

Bases anatomiques: rectum Plexus hypogastrique supérieur ; 2. plexus présacré ; 3. nerfs hypogastriques ou pelviens 4. plexus hypogastrique inférieur.

Anatomie-pathologique Siège: colon: + sigmoïde et la jonction recto-sigmoïdienne 65 % + caeco-ascendant +plus rarement du colon transverse. Rectum: Haut moyen et bas Macroscopie: Ulcéro-bourgeonnante Sténosante (virole), entraînant un rétrécissement sur le colon gauche Bourgeonnante:caecum il s’agit surtout d’une masse tumorale.

Anatomie-pathologique Microscopie: Adénocarcinomes 94 % : L’adénocarcinome colloïde ou mucineux 17 %: larges plages de mucus parsemées de cellules tumorales indépendantes adénocarcinomes en bague à chatons 4% font suspecter un cancer gastrique associé. carcinomes épidermoïdes exceptionnels 0,1 % Lymphomes malins non hodgkiniens 2 %. Lléiomyosarcomes plus souvent le rectum que le côlon. Tumeurs endocrines TD:

Anatomie-pathologique Extension: Les cellules cancéreuses (malignes) prolifèrent La tumeur se développe d’abord dans la paroi de l’intestin Puis les cellules cancéreuses migrent éventuellement : Dans les ganglions lymphatiques (disposés le long d’un vaisseau lymphatique) Dans l’ensemble de l’organisme pour constituer les métastases

Classification UICC Tis : intra-épithéliale ou intramuqueuse, T1 : sous-muqueuse, T2 : musculeuse, T3 : sous-séreuse, T4 : tumeur perforant le péritoine viscéral ou infiltrant un organe de voisinage, N0 : pas de métastase ganglionnaire, Nx : ganglions non évaluables, N1 : 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux, N2 : 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus, M0 : pas de métastase, M1 : métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires).

Circonstances de découverte Diagnostic clinique Circonstances de découverte Dépistage systématique (antécédents familiaux) Rectorragies et/ou anémie Alternance diarrhée-constipation Altération de l'état général Occlusion Localisations secondaires

Exploration complémentaires La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

Bilan d'extension locale Endoscopie sténose ? Scanner abdomino-pelvien Echoendoscopie endorectale IRM pelvienne pour le rectum

Bilan d'extension à distance Clinique : aires ganglionnaires Métastases : hépatiques : *transaminases *échographie abdominale *scanner abdominal pulmonaires : *radiographie thorax *scanner thorax

Bilan d’extension: Sites fréquents de métastases Foie 40 à 60 % Adénopathies profondes 40 % Poumons 40 % Péritoine 30 % Ovaires 20 % Surrénales 15 % Plèvre 10 % Os 10 % Cerveau 10 %

Bilan d’extension Examen clinique La TDM thoracoabdomino- pelvienne avec injection PDC une échographie hépatique ; une IRM hépatique, si présence de métastases scintigraphie osseuse ou TDM cérébrale: en fonction des symptômes. La TEP-TDM n’est pas systématique et n’est indiquée qu’après discussion en RCP. l’IRM pelvienne est systématique, sauf en cas de petite tumeur où l’échographie endorectale sera privilégiée, en cas de cancer du bas ou du moyen rectum,

Bilan pré opératoire identifie les comorbidités et évalue l’état général Un bilan nutritionnel clinique et biologique (perte de poids). Une évaluation cardiologique (ECG, échocardiographie), pulmonaire bilan biologique comportant protidémie et albuminémie Bilan complémentaire : si une chimiothérapie cardiotoxique (Epirubicine, 5-FU) est envisagée, une consultation en cardiologie. Un examen neurologique avant l’administration de cisplatine ou d’Oxaliplatine (risque de neuropathie).

Au terme du bilan pré thérapeutique Critères d'opérabilité et de résécabilité: Opérabilité: bilan en fonction de la consultation d'anesthésie Résécabilité: conditionnée par l’extension T, N et M : Stades localisés Stades localement avancés Stades métastatiques STRATEGIE THERAPEUTIQUE DECIDÉE EN RCP

Traitements des cancers coliques 1-Chirurgie Principes : « règles de carcinologie » exérèse du cancer avec une marge distale et proximale d’au minimum 5 cm (sur pièce fraiche), Une exérèse en bloc du méso côlon avec repérage du pédicule vasculaire (pour les tumeurs de la charnière recto-sigmoïdienne il faut enlever 5 cm de mésorectum sous le pôle inférieur de la tumeur). La technique « no-touch » et la ligature première des vaisseaux sont optionnelles En cas de tumeur T4, l'exérèse chirurgicale doit être monobloc Voie: laparotomie ou laparoscopie

Traitements des cancers coliques 1-Chirurgie Types de réséction côlon droit : hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse,

Traitements des cancers coliques 1-Chirurgie Types de réséction Sigmoïde et côlon gauche : colectomie segmentaire ou hémi-colectomie gauche et anastomose colorectale

Traitements des cancers coliques 1-Chirurgie Cas particuliers: Cancers coliques compliqués de sténose ou d’hémorragie ou perforation: Colon gauche et rectum Résections avec stomies Stomies premiéres Coléctomies totales Résection avec lavage péritonéale en pér opératoire Colon droit Idem non compliqué

Traitements des cancers coliques 1-Chirurgie Curage ganglionnaire: Colon droit: origine des branches droite de l’AMS et VMS Colon gauche et rectum: Origine de l’AMI Après naissance de l’Art colique sup gauche Mésoréctum Nombre de ganglions recommandée est 12 Gg

Traitements des cancers coliques 2-Endoscopique La résection endoscopique d’un cancer in situ ou intra muqueux peut être un traitement suffisant la résection endoscopique suffisante si: : - limite de résection saine - absence de foyer de carcinome indifférencié - absence d’emboles vasculaire ou lymphatique - Marge de sécurité > 1mm

Traitements des cancers coliques 3-Chimiothérapie Chimiothérapie adjuvante des cancers coliques But = diminuer les récidives et la mortalité Association 5 Fluoro-Uracile + acide folinique + oxalliplatine FOLFOX = 48 heures tous les 15 jours Durée : 6 mois Thérapies ciblées: (bevacizumab et ant-EGFR…)

Traitements des cancers coliques 3-Chimiothérapie INDICATIONS Sup T2 N+ M+

Traitements des cancers du rectum 1-Chirurgie Principes: La qualité de l’exérèse chirurgicale facteur pronostic le chirurgien facteur pronostic L’exérèse totale du mésorectum ( TME ): réduit significativement les récidives locorégionales limite les séquelles urinaires et sexuelles La marge de sécurité distale : sup à 1 cm la marge circonférentielle (clairance) de la résection: sup a 1mm

Traitements des cancers du rectum 1-Chirurgie la conservation des nerfs pelviens pour préserver les fonctions urinaires et sexuelles est un critère de qualité dérivation temporaire du flux fécal est recommandée en cas d’anastomose colo-anale et d’anastomose colo-rectale basse fermeture de la stomie par voie élective se fait au 2ème-3ème mois post-opératoire, après contrôle radiologique de l’anastomose. Chirurgie laparoscopique : la faisabilité technique possible

Traitements des cancers du rectum 1-Chirurgie Types de résection Protectomie partielle voie abdominale Anastomose colo rectale manuelle ou mécanique Protectomie totale Voie abdomino périnéale Résection intersphincter Anastomose colo anale Amputation abdomino per Stomie définitive

Traitements des cancers du rectum 1-Chirurgie Indications: Haut rectum : exérèse du rectum et du mésorectum jusqu'à 5 cm sous le pôle inférieur de la lésion, anastomose colo-rectale mécanique a priori non protégée. Moyen rectum : exérèse complète du mésorectum anastomose colo-rectale basse ou colo-anale protégée Bas rectum : exérèse complète du rectum et du mésorectum. Si une marge distale de 1 cm au moins est obtenue d'emblée ou après dissection inter-sphinctérienne +anastomose colo-anale protégée

Traitements des cancers du rectum 2-Endoscopique Carcinome in situ Carcinome intra muqueux

Traitements des cancers du rectum 3-Radiochimiothérapie A-Standard: Les adénocarcinomes rectaux modérément radiosensibles. l’association à une chimiothérapie sensibilisante concomitante La RT préopératoiret préférée à la RT postopératoire La RTpréop diminue de 1/2 la fréquence récidives locales Deux types: type longue délivrant 45 Gy en 5 semaines type courte délivrant 25 Gy en fractions de 5 Gy en 5 jours

Traitements des cancers du rectum 1-Radiochimiothérapie B-Indications Moyen et Bas Rectum ( sous péritonéal ) Stade 0 = Tis-T1sm1 Stade I = T1-2 N0 M0 Stade II et III:T3, N0, M0 et T1-T3N+ résécable:RCTH+Cxie Stade IV : stade métastatique Résection chirurgicale

Traitements des métastases hépatiques La résection chirurgicale: le seul traitement permettant des guérisons, les critères : le terrain : compatible avec résection de métastases carcinologiques : pas de localisation tumorale extra hépatique ou pulmonaire non résécable en totalité anatomiques : envahissement vasculaire (pédicule portal, veines sus-hépatiques), techniques : possibilité de laisser en place un volume résiduel > 25 % à 40 % de foie sain. chimiosensibilité : absence de progression sous chimiothérapie

Traitements des métastases hépatiques: 1-Chirurgie Modalités du traitement: une chirurgie combinée une chirurgie séquentielle (éventuellement séquentielle « inversée ») La chirurgie séquentielle de la tumeur primitive et des métastases hépatiques synchrones est recommandée en cas d’exérèse hépatique et colorectale majeures Embolisation portale droite préopératoire puis chirurgie Hépatectomie en 2 temps

Traitements des métastases hépatiques: 1-Chirurgie Principes: La résection est indiquée seulement si une exérèse complète (R0) ou R1 "de nécessité" est possible (en 1 ou 2 temps). hépatectomie réglée ou non réglée (wedge résection) marge de sécurité au mieux 1 cm et d’au moins 5 mm en conservant le maximum de tissu sain: > 25 % à 40 %

Types d’hépatectomies

Traitements des métastases hépatiques: 1-Chirurgie Indications: En cas de métastases synchrones :résection hépatique 2 à 3 mois après l’exérèse colique sauf si métastase connue en pré-opératoire d’accès facile avec exérèse mineure (classe I) et tumeur primitive non compliquée En cas de résécabilité de classe II : Prise en charge dans un centre expérimenté

Indications

Traitements des métastases hépatiques: 2-Chimiothérapie Conditionne la prise en charge Administrée entre les différents temps Réponse ou non critère de PEC chirurgicale Thérapies ciblées

Traitements des métastases hépatiques: 3- radio-fréquence Destruction par radio-fréquence per-opératoire ou per-cutanée: pour des lésions < 3 cm et à plus de 1cm des voies biliaires

Pronostic Facteurs pronostiques: Classification TNM Degré d'envahissement transpariétal Envahissement ganglionnaire Nombre de ganglions envahis Envahissement des organes de voisinage Existence de métastases Différentiation cellulaire Présentation symptomatique: Perforation ou Occlusion Chirurgien: qualité de l’exérèse, R1 et R2 ACE élevé Aspect infiltrant de la tumeur Envahissement vasculaire veineux, lymphatique,péri-nerveux

Pronostic Survie à 5 ans: Colon Rectum Stade I (93%) Stade I (72%) Stade II (70-80%) Stade III (45-75%) Stade IV (8%) Rectum Stade I (72%) Stade II (52%) Stade III (37%) Stade IV (4%)

Surveillance: Buts Veiller à la qualité de vie Détecter les récidives locales ou à distance Détecter des effets indésirables tardifs liés au traitement Organiser les soins de support nécessaires Permettre un accompagnement social et une aide à la réinsertion professionnelle lorsque cela est pertinent Détecter un éventuel second cancer

Surveillance: rythme

Conclusion Importance du dépistage / prévention Progrès de la génétique et de la biologie moléculaire Prise en charge thérapeutique multidisciplinaire Rôle majeur de la chirurgie Meilleure connaissance des facteurs pronostiques Progrès importants des traitements médicaux Meilleure sélection des traitements Prise en compte de la qualité de vie