La Tarification A l’Activité Le point de vue du gestionnaire

Ces deux systèmes généraient des effets pervers : Avant 2003, le constat de départ met en exergue l’existence de deux systèmes de financement bien différents pour les structures de soins. D'une part, le système de la dotation globale qui concernait les hôpitaux publics et les hôpitaux privés participant au service public (PSPH) et, d'autre part, un système de tarification à la journée et de forfait lié aux actes réalisés, pour les cliniques privées. Ces deux systèmes généraient des effets pervers : La dotation globale de financement (DGF), en ne liant que très faiblement le budget à l'activité réalisée, conduisait soit à la constitution de rentes de situation, soit à un manque de financement pour les structures les plus actives ; Le montant des prestations pour le même acte dans le secteur privé (sous OQN) variait sur l'ensemble du territoire. Le montant de paiement d’un acte était en partie fonction de la durée d’hospitalisation. Introduction et historique

Quelques textes Arrêté du 20 novembre 2002 portant création d'une mission opérationnelle pour l'expérimentation et la mise en place de la tarification à l'activité La loi de financement de la Sécurité sociale n° 2002-1487 du 20 décembre 2002 pour 2003 (J.O n°299 du 24 décembre 2002) fait de la réforme de la tarification de l'activité des établissements de santé un levier essentiel de modernisation de l'offre hospitalière, à travers le " Plan Hôpital 2007 ". Arrêté du 31 décembre 2003 relatif au recueil et au traitement des données d'activité médicale des établissements de santé publics ou privés ayant une activité en médecine, chirurgie ou obstétrique et à la transmission d'informations issues de ce traitement dans les conditions définies à l'article L. 6113-8 du code de la santé publique. Arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale Circulaire N° DHOS/F3/F1/2005/103 du 23 février 2005 relative à la campagne tarifaire 2005 pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie exercées dans les établissements de santé privés mentionnés aux d) et e) de l'article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale.

Ce que nous découvrons en 2004/2005 existe depuis un certain nombre d’années dans d’autres pays : Etats-Unis : 1983 Portugal : 1984 Suède : 1997 Italie : 1999 … La T2A ailleurs qu’en France

(extrait du guide édité par l’ANAES en mai 2004) Sortie précoce après accouchement : conditions pour proposer un retour précoce à domicile (extrait du guide édité par l’ANAES en mai 2004) Etats-Unis : à la demande de la mère (recommandations 48h) Canada : 2,5 jours Suisse : 4 à 5 jours Angleterre : 6 heures à 2 jours Suède : 8 à 72 heures (choix de la maman) Hollande : environ 8 heures Les retours en maternité : comparaison avec d’autres pays

ayant opté pour un paiement à l’acte Corrélation ou non corrélation les pays ayant opté pour un paiement à l’acte réalisent des séjours « maternité » très courts suivis d’un encadrement à domicile très serré.

Un exemple de l’évolution de la DMS pour 2 GHS

Comment a été calculé la valorisation initiale des GHS ? Masse globale découpée en sections analytiques à partir d’une étude de coût nationale (échantillon d’une cinquantaine d’établissements répartis sur le territoire) Obtention d’une valeur moyenne autour d’une DMS (sur l’ensemble des activités des bases PMSI 2002 retraitées avec les tarifs 2004). Deux méthodes différentes qui induisent deux échelles non comparatives et aux écarts parfois très importants pour un même acte. La valorisation initiale des GHS

La borne basse, la borne haute et l’EXH : Un GHS se divise en 3 parties financièrement distinctes : La borne basse, la borne haute et l’EXH : SEJOUR EXH Borne Haute Au delà de la borne haute et jusque la sortie application d’une majoration particulière : EXH (EXtrême Haut) Borne Basse Entre les bornes basse et haute : application stricte du GHS Durée minimale du séjour. En deçà division du GHS par 2. Principes généraux

En bleu les zones de profit Le schéma des gains / pertes selon le nombre de jours

Selon les méthodes de valorisation actuelle des GHS, le financier serait tenter de pousser les services à se rapprocher au maximum de la borne basse, tout en la dépassant. C’est là que le gain est maximalisé. Les très courts séjours sont également ciblés : c’est l’ambulatoire. Les séjours extrêmes sont également à ne pas négliger (grossesses pathologiques). Une collaboration étroite entre le médecin et le gestionnaire devient indispensable.

En bleu les zones de profit Zones de coût maximal Le schéma des gains / pertes selon le nombre de jours

Attention aux zones de coût maximal : Au delà du délai ambulatoire (6h) et la limite des 48h Avant la borne basse et au delà de 2 jours Au-delà de la DMS nationale reconnue du GHS et de la borne haute

Quelle sera l’attitude des pouvoirs publics Mais attention : Quelle sera l’attitude des pouvoirs publics sur le financement par rapport à la DMS sur la multiplication des actes Etablissement / ville Equilibre fragile des recettes annexes (chambre particulière par exemple) Quid du patient et en particulier le nouveau-né Non prise en charge des ré-hospitalisation Le schéma des gains / pertes selon le nombre de jours

La T2A : révolution culturelle dans les établissements, Ne pas connaître le fonctionnement de la rémunération des GHS = mise en péril de la santé financière, de la trésorerie ..., A l’inverse une gestion trop proche de l’aspect économique ne va t’elle pas influer sur l’organisation des soins (sélection des GHS, traitement du patient en fonction de la rentabilité du GHS prévisible …) ? En résumé

MERCI DE VOTRE ATTENTION Jean-Paul Bouchet, Clinique COTTEEL – Villeneuve d’Ascq jp.bouchet@clinique-cotteel.fr

Pour mémoire et selon ce guide, huit points clés pour un retour précoce à domicile après accouchement (RPDA) dans des conditions favorables sont précisés : Le RPDA doit s'accompagner d'un suivi organisé de la mère et de l'enfant dès le retour à domicile; Un RPDA bien organisé est une option sûre pour la mère et l'enfant ; Le consentement éclairé de la mère doit être obtenu avant de décider un RPDA ; Le RPDA concerne les couples mère-enfant à bas risque médical, psychologique et social ; La mère doit se sentir à l'aise, confiante en elle, et être suffisamment autonome pour prodiguer les soins dont elle et son enfant ont besoin ; Le suivi à domicile doit respecter un cahier des charges spécifique conforme aux présentes recommandations ; Le raccourcissement du temps de séjour en maternité impose de réorganiser la chronologie de la préparation à la naissance et à la parentalité ; Cette réorganisation s'intègre dans l'élaboration avec la mère du projet de naissance, où l'évocation précoce d'un possible RPDA a sa place.

Schéma de l’information Hospitalisation conventionnelle, HAD, HdJ, Séances et Urgences suivies d’hospitalisation Système d’information PMSI et Facturation Diagnostic DMI Médicaments Actes Identité Patient IPP Mouvements Admission/Sortie Gestion dossier Frais Divers Couverture Sociale Prestations+ Consommables Actes PT1 Actes PT2 Actes US1 Concentrateur / Répartiteur d’Actes Dossier Patient administratif Actes (tous) Actes CCAM Fonction Facturation Base Facturable PMSI RUM 2006 Groupage Interface pour transmission GHS + compléments Calcul T.M. GHS Répart° débiteurs Dématérialisation factures Interface pour envoi RSF GHM RSA/ RSFA Fich Sup ? Trésor Factures A.M.O Factures A.M.C Factures débiteur indiv. ATIH CPAM (gmsih) Schéma de l’information