PATHOLOGIE DE LA MONO-ARTHRITE Denis Gravel, MD

OBJECTIFS Expliquer la physiopathologie de l'arthropathie cristalline. Comparer et différencier le tableau clinique et les caractéristiques pathologiques de la goutte et de la pseudo Décrire les lignes de conduite thérapeutique de la goutte et de l’hyperuricémie. Expliquer la pathogenèse des infections osseuses et articulaires et les microorganismes souvent en cause. Décrire les caractéristiques pathologiques des infections articulaires aiguës. Expliquer l’importance du diagnostic rapide des infections articulaires.

MONO-ARTHRITE INFECTIEUSE BACTÉRIENNE VIRALE TUBERCULEUSE MALADIE DE LYME NON-INFECTIEUSE GOUTTE MALADIE PAR DÉPÔTS DE CRISTAUX DE PYROPHOSPHATE DE CALCIUM - (CPPC)

ARTHRITE INFECTIEUSE Déf.: Infection du liquide synovial et des tissus articulaires Voies d’infection : Plaie punctiforme, d’une infection cutanée ou d’une ostéomyélite adjacente hématogène - utilisation de médicaments ou de drogues par intraveineuse maladie sous-jacente – utilisation de stéroïdes, présence d’une prothèse articulaire, lupus, insuffisance rénale, AR ou diabète

AGENTS INFECTIEUX Mycobacteria tuberculosis BACTÉRIES Staphylocoques Streptocoques Haemophilus influenzae Bacilles gram négatif Neisseria gonorrhoeae Pseudomonas, Serratia, et staphylocoques résistants à la méthicilline chez les utilisateurs de drogues ou de médicaments par voie intraveineuse Mycobacteria tuberculosis Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme) VIRUS FUNGI

ARTHRITE INFECTIEUSE Sites d’infection : genou hanche cheville coude poignet épaule bassin Symptômes : Enflure, chaleur au niveau des articulations, douleur, épanchement de liquide tissulaire, fièvre et frissons. Enfants – nausées et vomissements

ARTHRITE INFECTIEUSE SYMPTÔMES CLINIQUES Infection bactérienne Généralement concentrée à une seule région ou un seul endroit Habituellement accompagnée de fièvre ainsi que de grands frissons Présentation subite (aiguë) Toute nouvelle manifestation aiguë de mono-arthrite inflammatoire chez une personne sexuellement active devrait être considérée comme une infection gonococcique jusqu’à preuve du contraire Infection virale Malaise généralisé Habituellement aucune fièvre ou une fièvre légère Infection causée par un champignon Peut se limiter à une seule région ou envahir le corps en entier Peut n’être accompagnée d’aucune fièvre ou seulement d’une fièvre légère Débute souvent assez lentement, habituellement au cours de plusieurs semaines, voire des mois

ARTHRITE INFECTIEUSE DIAGNOSTIC Échantillon de liquide synovial – coloration de Gram, formule leucocytaire et différentielle, culture Cultures sanguines Leucocytémie avec déviation à gauche ESR élevé Radiographie pour exclure l’ostéomyélite

ARTHRITE BACTÉRIENNE La leucocytémie du liquide synovial enregistre en moyenne plus de 60 000/mL Gonocoque, diplocoque Gram négatif

Rétrécissement de l’espace articulaire ARTHRITE BACTÉRIENNE Rétrécissement de l’espace articulaire Destruction de l’os sous-chondral Destruction lytique de l’os spongieux de la phalange Réaction périostée Enflure des tissus mous

ARTHRITE BACTÉRIENNE Néovascularisation par du tissu de granulation et destruction lytique de l’os sous-chondral exsudat purulent réaction périostée

ARTHRITE TUBERCULEUSE Maladie mono-articulaire chronique progressive Causée par les M. tuberculosis, des bacilles acidorésistants Après le VIH, la tuberculose est la principale cause d’infection causant la mort dans le monde Tuberculose primaire – chez une personne qui n’y avait pas été exposée dans le passé et qui n’y était donc pas sensibilisée; presque toujours dans les poumons Tuberculose pulmonaire secondaire - chez une personne déjà sensibilisée; découle de la réactivation de lésions primaires dormantes de nombreuses décennies après l’infection initiale Tuberculose touchant un organe isolé – peut se manifester dans n’importe lequel des organes ou des tissus infectés de façon hématogène, dans les méninges, les glandes surrénales, les reins, les trompes de Fallope et les corps vertébraux (maladie de Pott)

MALADIE DE POTT Se manifeste après la diffusion hématogène ou d’une infection adjacente Ex. Destruction de la T10 par l’érosion Masse paravertébrale (abcès) Radio-opacité calcifiée – granulomes calcifiés dans le poumon Tomodensitogramme – mêmes résultats Abcès « froids » paraspinaux pouvant se propager entre les plans tissulaires et se présenter comme une masse abdominale ou pelvienne avec une fistule de drainage

SPONDYLODISCITE TUBERCULEUSE (MALADIE DE POTT) Destruction de la T10 Cavité causée par le débridement chirurgical Disque intervertébral en dents de scie et friable Destruction des T7-T8, avec herniation postérieure de la masse caséeuse Empiètement sur la moelle épinière

Réponse immunitaire médiée par les lymphocytes T Granulomes qui confluent, avec une nécrose « caséeuse » centrale Entourés d’histiocytes épithélioïdes, cellules géantes à noyaux multiples et lymphocytes

Coloration de Ziehl-Nielsen (bacilles acidorésistants) 100 000 bacilles/mL requises pour une détection par microscope Cultures importantes pour le diagnostic (croissance : 4 à 6 semaines)

MALADIE DE LYME Causée par un spirochète (Borrelia burgdorferi) Transmise par les tiques, genre Ixodes scapularis A un effet nuisible sur la peau, le cœur et le système nerveux Sans traitement, de quelques semaines à quelques années plus tard, les articulations seront touchées Cause l’arthrite chronique des grosses articulations (ex. genoux)

MALADIE DE LYME erythema migrans Érythème caractéristique migrant autour du site de la piqûre - erythema migrans (lésion en forme d’une cible)

Habituellement mono-articulaire MALADIE DE LYME Habituellement mono-articulaire L’arthrite est migratoire et rémittente Inflammation de la synoviale par hyperplasie, synovite papillaire chronique, épaississement des parois artérielles Cas graves ressemblent à de la AR avec formation de pannus (10 %)

MALADIE DE LYME Borrelia burgdorferi La tique, Ixodes scapularis, principal transporteur de la maladie de Lyme dans le nord-est et le Midwest des États-Unis. La femelle est plus grosse que le mâle Borrelia burgdorferi

GOUTTE ET ARTHRITE GOUTTEUSE Goutte - secondaire à hyperuricémie (causes multiples) Marquée par des crises passagères d’arthrite aigue déclenchées par la cristallisation des urées à l’intérieur et autour des articulations, menant à l’arthrite goutteuse chronique ainsi qu’à l’accumulation de cristaux d’urates dans les articulations et ailleurs, créant des tophi La plupart des patients développent une néphropathie urique L’hyperuricémie est une condition sine qua non au développement de la goutte

CAUSES DE L’HYPERURICÉMIE ET DE LA GOUTTE GOUTTE PRIMITIVE (90 %) Déficits enzymatiques inconnus (85 % à 90 % de la goutte primaire) Surproduction d’acide urique Déficits enzymatiques connus P. ex. : déficience partielle en HGPRT (rare) GOUTTE SECONDAI-RE (10 %) Augmentation de la vitesse de renouvellement de l’acide nucléique - p. ex. : leucémies Surproduction d’acide urique accompagnée d’une hausse du volume d’excrétion urinaire Insuffisance rénale chronique Diminution de l’excrétion urinaire, accompagnée d’une production normale d’acide urique Troubles métaboliques congénitaux (p. ex. : déficience totale en HGPRT (syndrome de Lesch-Nyhan)

Nucleic acid metabolism

GOUTTE Facteurs de risque : Âge Prédisposition génétique Consommation d’alcool Obésité Certain médicaments Empoisonnement au plomb Évolution clinique – 4 étapes : (1) hyperuricémie asymptomatique (2) arthrite goutteuse aiguë (3) goutte – phase intercritique (4) goutte tophacée chronique

PATHOGÉNIE DE LA GOUTTE La plaque tournante est la précipitation de cristaux d’urée dans la synoviale et le cartilage de l’articulation Hypersaturation des urates dans le liquide articulaire Cristaux – chimiotactiques aux leukocytes, activent le complément Accumulation de neutrophiles et de macrophages Libération de radicaux libres toxiques et des leukotriènes, des enzymes lysosomiaux destructeurs arthrite aiguë

MORPHOLOGIE DE L’ARTHRITE GOUTTEUSE Arthrite aiguë – infiltrat inflammatoire (neutrophiles) de la membrane synoviale et du liquide synovial Goutte tophacée chronique – dépôts de cristaux dans la membrane synoviale, formation de pannus, destruction de cartilage, érosions osseuses, ankylose Tophus – signe pathognomonique; agrégations de cristaux d’urate, réaction inflammatoire intense (cellules macrophages, lymphocytes, cellules géantes à corps étranger)

Pathologie clinique – Tophus blancs à l’intérieur de l’articulation et du tissu mou du gros orteil Radiographie – destruction de l’articulation par les tophus goutteux

GOUTTE - PATHOLOGIE - Tophus goutteux

GOUTTE - PATHOLOGIE - agrégations de cristaux d’urates dissous réaction inflammatoire marquée, macrophages, lymphocytes, cellules géantes

GOUTTE cristaux d’acide urique dans le liquide synovial Cristaux d’urate – en forme d’aiguilles longues et minces, à biréfringence négative sous une lumière polarisée (jaune ardent)

MALADIE DE DÉPÔTS DE CRISTAUX DE PYROPHOSPHATE DE CALCIUM Synonyme : pseudogoutte et chondrocalcinose M=F, plus de 50 ans TYPES : sporadique (idiopathique) héréditaire secondaire – suite à des lésions articulaires antérieures, hyperparathyroïdie, hémochromatose, de hypomagnésiémie, hypothyroïdie, ochronose, diabète

MALADIE DE DÉPÔTS DE CRISTAUX DE PYROPHOSPHATE DE CALCIUM La maladie de CPPC est fréquemment asymptomatique Cause une arthrite aiguë, subaiguë ou chronique qui peut imiter d’autres maladies (Ex.: ostéoarthrite, AR) Mono-articulaire ou poly-articulaire Articulations touchées : genoux, poignets, coudes, épaules et chevilles 50 % des patients ressentent des lésions articulaires considérables Pathogénie : altération de l’activité des enzymes de la matrice qui sécrètent et dégradent le pyrophosphate, ce qui permet son accumulation et, éventuellement, sa cristallisation avec le calcium

MALADIE DE DÉPÔTS DE CRISTAUX DE PYROPHOSPHATE DE CALCIUM Des cristaux se forment dans le cartilage articulaire, les ménisques et les disques intervertébraux Radiographie : calcification linéaire du ménisque et du tissu mou

Les cristaux de PPC forment des dépôts calcaires blancs friables à la surface des articulations Dépôts à granulations basophiles de cristaux PPC, infiltrat inflammatoire mineur

MALADIE DE CPPC cristaux sous lumière polarisée Cristaux de PPC – Formes géométriques, rhomboïdes ou semi-cubiques, biréfringence faiblement positive (bleu)