Revue de direction date Logo centre Participants : les personnes du centre (mettre les noms)

Sommaire Bilan annuel de l’activité Bilan retours d’information patients Bilan Politique et objectifs Suivi du système qualité et des processus Bilan et planification des audits : internes et externe Bilan des évènements, non-conformités Suggestions, actions d’amélioration Suivi des actions des revues précédentes Tableau de bord Revue documentaire Changements pouvant affecter le système de management de la qualité Gestion des ressources - suivi des compétences – entretiens individuels Suivi des fournisseurs Autres points à discuter

Bilan annuel de l’activité Eléments présentés Prévision activité 2010 : entre 1000 et 1100 ponctions – légère augmentation. Confirmation de la prépondérance des ICSI (2/3). Activité stable en IIU. Tentatives avec donneur en augmentation en IIU. Recrutement des correspondants stable. L’âge moyen des patientes a franchi la barre des 35 ans. Forte augmentation des demandes de DO. Pb de continuité des soins et d’offre de soins. Décisions prises Alerter l’ARS et l’ABM sur la nécessité de trouver une solution pour l’offre de soin dans la région (action XXX).

Suivi des indicateurs (Objectifs et surveillance) Eléments présentés Objectifs: Analyse du tableau des objectifs à revoir en mars 2011 après obtention des résultats de l’année 2010. Surveillance: Aujourd’hui, difficulté pour suivre les indicateurs (car utilisation partielle de Medifirst et travail important de requêtage sur ancienne base). Donc fréquence de suivi non optimale. Décisions prises Utilisation systématique et exclusive de Medirfirst. Paramétrer le tableau de bord pour choisir les indicateurs adaptés au centre.

Satisfaction des patients Eléments présentés (bilan des enquêtes) Enquête réalisée en 2008 au niveau clinique : Points forts : Accueil en général (voir aussi dans les points à améliorer), Professionnalisme et qualité des équipes, Qualité des locaux Points à améliorer : Délai d’attente (1ère consult, echo…), Accueil au laboratoire, Information si les patients ne sont pas venus à la réunion d’information, écoute et individualisation de la prise en charge Analyse d’une enquête réalisée au niveau labo. Décisions prises Rendre « obligatoire » la réunion d’information et Faire un sommaire type (et contenu associé) de la réunion d’information. Etudier les possibilités d’amélioration les conditions d’attente Formations à venir des secrétariats sur l’accueil et sur le déroulement des tentatives. Optimiser les délais d’attente. Réaliser un support (film, animation, diaporama) propre au centre et diffusable en salle d’attente.

Bilan des fiches d’évènement Eléments présentés (anomalies internes et réclamations, Suggestions d’amélioration, AMP Vigilance) - Contrôle des dossiers – Anomalies sur correspondant – Courrier rappel et lois envoyées Mise en place Medifirst et fonctionnement +/- Risques de pb d’identification au bloc . AMP vigilance (les informations disponibles dans le secteur Bio ne le sont pas systématiquement à la clinique, notamment sur le suivi) Pb de fonctionnement du réseau informatique qui créé des bugs avec Médifirst. Saisie des événements : les événements sont saisis à ce jour dans le CR de staff (attente fonctionnalité gestion des événements sur Medifirst). Décisions prises Se rapprocher de CS pour partage AMP vigilance sur secteur Clinique. Remonter et tracer dans Medifirst toutes les anomalies rencontrées (donnant lieu ou pas à AMP Vigilance) dans le centre. Revoir les procédures d’identification (étiquetage) et contrôle au bloc

Audits internes et externes Eléments présentés (Synthèse des résultats des audits, avancement des actions, planification année à venir) 2 audits réalisés : Audit externe par Dr X – identito-vigilance (cf rapport) : action sur le questionnement du patient sur son identité. Audit interne dossiers correspondant : pb sur les échanges d’information et respect des règles de bonne pratique Evaluation conformité réglementaire : point fait sur grille ABM. Décisions prises Etudier la possibilité de scanner les documents dans Medifirst Audit blanc à programmer pour 1er trimestre 2011 (mars) Programme audit 2011 – 2013 à réaliser lors de la revue de mars 2011.

Suivi du plan d’action d’amélioration Eléments présentés (Etat d’avancement plan d’action y compris actions décidées lors de la dernière revue de direction) Le plan d’action d’amélioration n’est pas opérationnel à ce jour. Pb de connexion sur le réseau. Voir avec Medifirst la date de mise à disposition de la version contenant les plans d’amélioration. Décisions prises Dans l’attente de Medifirst, suivre les actions dans fichier Excell, non partagé sur le réseau. Voir aussi mise à jour du fichier d’évaluation de conformité réglementaire.

Evaluation fournisseurs et partenaires Eléments présentés Partenaires : sociétés informatiques, nettoyage, stérilisation, société de maintenance Fournisseurs : milieux, réactifs labo, matériels labo ou clinique Décisions prises Réaliser évaluation des fournisseurs et prestataires pour Revue de Direction de Mars (intégrer le côté clinique)

Revue de la documentation Eléments présentés Classeur Médifirst non safe pour l’instant pour la gestion documentaire (une demande d’amélioration est en cours auprès de Medifirst) Valider le manuel qualité (à fournir par Else) Décisions prises Valider l’ensemble du manuel Qualité (janvier 2011)

Besoins en ressources Eléments présentés (besoins en Ressources Humaines – Formation - et techniques) Ressources humaines : Formation du personnel sur le déroulement de la tentative et les risques associés. Formation continue des médecins à tracer. Formation risque Azote prévue dans le plan de formation. Tutorat interne à prévoir pour utilisation Medifirst (pour certains médecins) Formation sur la stérilisation pour personnel technique Ressources techniques : Platines chauffantes en cours d’acquisition Pb du réseau informatique Augmenter l’utilisation des matériels à usage unique. Informatisation du suivi des lots de milieux et réactifs dans Medifirst (attente fonctionnalité adaptée pour suivi des matériels). Décisions prises Informatisation suivi des lots au labo (medifirst) Etude réseau informatique Intégration Medifirst Médecin extérieur

Evolution du contexte Eléments présentés Arrêté du 11/09/10 à analyser (réglementation, interfaces hôpital/clinique, prise en charge patient, entraînant des modifications potentielles de l'organisation) Arrêté du 11/09/10 à analyser Interne: Modifications binômes (listes) pour garantir la décision clinico-biologique Décisions prises Utilisation de Medifirst (suppression feuille jaune) à compter du premier janvier

Conclusions de la revue Conclusion sur l’efficacité de la politique Evaluation de la politique à revoir en mars 2011 sur résultats 2010. Avancement de la démarche Qualité : Finalisation du système documentaire Mise à jour du fichier d’évaluation de conformité réglementaire. Gestion des événements à améliorer (saisie dans Medifirst) Dans l’attente de Medifirst, suivre les actions dans fichier Excell, non partagé sur le réseau. Utilisation de Medifirst à renforcer Audit à blanc d’ici mars 2011 (à coupler avant Revue de Direction) Audit de certification en Mai.

Relevé des décisions de la revue Actions intégrées au plan d’amélioration IMR Alerter l’ARS et l’ABM sur la nécessité de trouver une solution pour l’offre de soin dans le grand sud. Utilisation systématique et exclusive de Medirfirst à partir du 1/1/11 Paramétrer le tableau de bord Medifirst pour choisir les indicateurs et les seuils adaptés au centre. Rendre « obligatoire » la réunion d’information Faire un sommaire type (et contenu associé) de la réunion d’information. Etudier les possibilités d’amélioration les conditions et les durées d’attente Réaliser un support (film, animation, diaporama) propre au centre et diffusable en salle d’attente. Se rapprocher du service qualité pour partage AMP vigilance avec Clinique. Remonter et tracer dans Medifirst toutes les anomalies rencontrées (donnant lieu ou pas à AMP Vigilance) dans le centre. Revoir les procédures d’identification (étiquetage) et contrôle au bloc Etudier la possibilité de scanner les documents dans Medifirst Informatisation suivi des lots au labo (medifirst) Réaliser une étude du réseau informatique afin de déterminer les causes des coupures régulières et du manque de fluidité du réseau. Intégration Medifirst des médecins extérieurs Autres actions à mettre en œuvre d’ici la prochaine revue de direction. Réaliser évaluation des fournisseurs et prestataires pour Revue de Direction de Mars (intégrer le côté clinique) Valider l’ensemble du manuel Qualité (janvier 2011) Réaliser l’audit à blanc.