Fomecor Epilepsie 28/04/2011 traitement et Médecine générale François Baivier – Yan Keyser Définition Incidences Types d’épilepsie et traitement

Définition : Epilepsie(s) Les épilepsies sont des affections chroniques caractérisées par la répétition de crises cliniques de sémiologie variable, non provoquées, faisant suite à la survenue d’activités électriques anormales au sein du cortex cérébral induites par des causes très diverses, parmi lesquelles le déterminisme génétique reste une constante importante.

Si les crises se répètent le patient a une Epilepsie

Ne sont pas des épilepsies -Crise isolée -Crises induites: sevrage ® sevrage alcool -Crises provoquées: Hypoglycémie Privation sommeil Hyperthermie Troubles ioniques

0,5 à 1% de la population personnes Com.Française

Incidence tous syndromes confondus nvx patients avec au moins 2 crises non provoquées/an pour hab. 1= 0à1an2=1 à 9ans3=10 à 19 ans etc 8= 60 à 70 ans 9= > 70 ans

Types de crises et traitement I CRISES GENERALISEES (convulsives et non convulsives) I-1 Absences typiques I-2 Absences atypiques I-3 Crises myocloniques I-3 Crises atoniques I-4 Crises toniques I-5 Crises cloniques I-6 Crises tonico-cloniques II CRISES PARTIELLES II-1 Simples (état de conscience non altéré) Avec signes moteurs Avec symptômes somato-sensoriels sensitifs ou sensoriels spéciaux Avec symptômes ou signes autonomes Avec symptômes psychiques II-2 Complexes (état de conscience altéré) Début partiel simple suivi d’une perte de conscience Avec ou sans automatismes Avec perte de conscience initiale Avec ou sans automatismes II-3 Secondairement généralisées III LES ETATS DE MAL EPILEPTIQUES III-1 Partiels III-2 Généralisés

Crises généralisées: 30 % -Symétriques d’emblée : séméiologie, EEG = zones corticales, svt frontales, impliquées de façon synchrone et symétrique -On y inclut: crises sous forme de suspension brève de conscience ou absence de crises tonico-cloniques motrices (décours variable entre toniques et cloniques

Crises généralisées -Crise généralisée tonico-clonique -Survenue nocturnes de certains symptômes: lit mouillé morsure bord latéral de la langue sang sur oreiller céphalées et courbatures au réveil → crise généralisée nocturne -Antec d’absences dans l’enfance et de myoclonies matinales depuis l’adolescence : secousses brèves, non rythmiques, isolées, mais parfois répétitives, des M.S en particulier faisant lacher l’objet qu’il tient → épilepsie myoclonique juvénile

Faits suggérant une épilepsie généralisée Début dans enfance ou adolescence Déclenchée par privation de sommeil Crises tonico-cloniques ou secousses myocloniques au petit matin Crises sous forme de brèves absences Réponse paroxystique à la lumière sur l’EEG Onde + spikes généralisés à 3/sec ou onde de polyspikes à l’EEG

Crises partielles: 70% = sans généralisation : s’expriment en fonction de leur site de départ -svt « aura » ou « signal-symptomes » → désigne la région affectée -sans doute que des crises partielles se généralisent très vite et sont comptabilisées comme des crises généralisées

Faits suggérant une épilepsie partielle (focale) Cause potentielle à l’anamnèse Aura Activité motrice focale durant la crise Automatismes

Signes cliniques Manifestations brèves (qques ‘ ou’’), stéréotypées, répétitives, avec ou sans perte de connaissance Morsure de langue Confusion post-critique Amnésie post-critique

DD -Perte d’urine, bref enraidissement du tronc et des membres, qques mvts cloniques sont observés aussi dans les syncopes cardiaques et réflexes -pseudo-crises - »Spasmophilie », attaque de panique -AIT -Migraines -chutes cataleptiques -hypoglycémie

Etiologies principales des syndromes épileptiques et convulsifs I EPILEPSIES PARTIELLES – I-1 Epilepsies partielles idiopathiques : Mutations génétiques – I-2 Epilepsies partielles symptomatiques Anomalies de développement cérébral : – Chromosomopathies – Troubles de division et migration de précurseurs neuronaux à l’âge embryonnaire (hétérotopies, microdysgénésies, – lissencéphalies, dysplasies) Accidents hypoxiques ou hémorragiques périnataux Traumatismes crâniens Accidents vasculaires hémorragiques ou ischémiques Tumeurs Infections (abcès) Maladies métaboliques, de surcharge II EPILEPSIES GENERALISEES – II-1 Epilepsies généralisées idiopathiques : Mutations génétiques prouvées ou suspectées – II-2 Epilepsies généralisées symptomatiques Même liste qu’en I-2 à distribution multifocale Maladies vasculaires auto-immunes` NB CONVULSIONS SYMPTOMATIQUES PROVOQUEES – Sevrage médicamenteux (diazépines) – Sevrage alcoolique – Hypoglycémie – Privation sévère de sommeil – Hyperthermie – Troubles ioniques plasmatiques

Diagnostic-classification et investigations (2) -Diagnostic: basé sur histoire et témoins visuels C : Video-EEG : et autres investigations spécialisées si difficultés diagnostiques Classification C -type et syndrome épileptique doit être identifié C –faire distinction E focale/E généralisée idiopathique EEG C Ne peut être utilisé pour exclure une E C Utilisé pour confirmer diagnostic si histoire clinique évocatrice C utilisé pour classifier si doute clinique C Chez enfants avec crises généralisées pour aider à la classification et détecter un photoparoxysmal response Imagerie cérébrale: C indiquée sauf si diagnostic sûr d’E idiopathique généralisée avec réponse au traitement AED C IRM= technique de choix (identifier anomalie sous jacente D CT= en urgence ou si IRM contre indiquée

Traitement des épilepsies Une première crise généralisée convulsive isolée, non provoquée ou non, avec un EEG et un scanner cérébral X normal ne recevra pas de traitement chronique.

Dès qu’un traitement s’impose face à une épilepsie clairement diagnostiquée, on installe une monothérapie avec un antiépileptique d’ancienne génération en évitant désormais le phénobarbital, la diphantoïne et l’éthosuccimide (Zarontin®). → Ac. Valproique →Carbamazépine On se souviendra aussi que la carbamazépine est contre-indiquée dans les épilepsies généralisées idiopathiques à forme d’absences. On commence par les doses minimales requises et l’on augmente ensuite la posologie si la réponse est insuffisante.

En cas d’échec, on tente une autre monothérapie, en même temps qu’un sevrage progressif du précédent, soit à l’aide d’un autre antiépileptique d’ancienne génération, soit d’un médicament de nouvelle génération. On tentera à nouveau les doses minimales avant d’augmenter la posologie au maximum possible. Au cours de cette mise au point ou du suivi, le dosage des antiépileptiques (acide valproïque, carbamazépine, et, éventuellement, phénobarbital ou phénitoïne) ne sera utile que si vous vérifiez le respect de la prescription ou la bonne assimilation face à un échec ou encore la présence d’un niveau toxique. Un bilan biologique plus complet conviendra aussi pour la surveillance des effets toxiques éventuels sur les fonctions hématologiques, hépatiques, rénales, pancréatiques et thyroïdiennes.

En cas de deuxième échec, le choix est souvent laissé entre tenter une troisième monothérapie ou démarrer l’association de deux antiépileptiques. Ceci dépendra des réponses précédentes et aussi du diagnostic syndromique. Nous savons aujourd’hui qu’ajouter un troisième antiépileptique apporte peu de bénéfices aux patients.

Quand commencer un traitement médicamenteux? Rapport risque/bénéfice Chez les patients ayant fait 1 seule crise non provoquée et non traités et sans facteurs de risques: 25 % ont une récidive dans les 2 ans (3) Chez les patients ayant fait 1 seule crise non provoquée et non traités et même en présence de facteurs de risque: 40 % ont une récidive à 2 ans (1) Le risque de récidive après 2 crises non provoquées séparées d’au moins 2 jours est d’environ 73% et justifie donc l’instauration d’un traitement.(1)

Facteurs aggravant le risque de récidive -EEG anormal: 83 % récidives à 2 ans -EEG < 48H anormal: risque de récidive ↑ -d’autant plus si épilepsie partielle (focale) et EEG anormal -Stroke, trauma crânien, infection cérébrale, chirurgie cérébrale: ↑ -Age, crises durant le sommeil, histoire familiale: risque ↑ seulement si EEG anormal

Le traitement est anticonvulsivant mais non anti-épileptogène = ↓le risque de récidive à court terme mais à long terme le risque de développer une épilepsie n’est pas modifié (1) = Si traitement après 1° crise: le bénéfice entre les groupes traités et non traités disparait après 2 ans (1) = Bénéfices néanmoins de traitement: ↓ risque de récidive -aptitude conduite légale -travail -impact social

Risques du traitement: rares idiosynchrasies graves/fatales effets secondaires: faibles mais non négligeables Risques Graves: -réactions cutanées graves voire fatales: 1 à 10 / (ancienne génération) -anémie aplastique: rare: 1/ à 1/ Hépatotoxicité : Valproate-phénytoine-carbamazépine. Valproate: risque fatal bas c/o adulte mais 1/500 enfants< 2 ans Phénytoine-CBZ: rares arythmies cardiaques fatales -Nvx AED: risque accru de suicide et troubles de comportements au début du traitement

Effets secondaires non graves mais affectant la qualité de vie fréquents -10 à 27% des patients stoppent leur 1° traitement à cause des E-S -40% des traités rapportent au moins 1 E-S: +++ vertiges-somnolence-fatigue-céphalées-ennuis G-E + poids↑-alopécie-lithiase rénale-difficulté de trouver ses mots irritabilité-paranoia -Anciens AED: tératogénicité ↑- 2 à 3 x plus de problèmes majeurs et mineur à la naissance si mère traitée valproate: developpement intellectuel perturbé si mère traitée -↑ du risque de fractures -autres

Algorithme traitement 1. Démarrer un traitement AED (Scottish guideline) BDécision prise avec le patient et spécialiste épilepsie AED peut être proposé après 1°crise tonico-clonique si: BPatient a eu antérieurement crise myoclonique, partielle ou absence BEEG avec signes épilepsie sans équivoque BPatient avec déficit neurologique congénital DPatient considérant comme inacceptable le risque de récidive

Algorithme traitement 2. Choix de AED en monothérapie (Scottish guideline+ Crises partielles et secondairement généralisées Crises généralisées primaires Crises de type incertain ACarbamazépineValproate ALevetiracetam =Keppra® BCBC Valproate Lamotrigine = Lamictal® Oxcarbazépine = Trileptal® Topiramate = Topamax® Lamotrigine

De quels médicaments disposons-nous? AED ancienne génération (Phénobarbital) (Phenytoine) (Ethosuximide) Acide Valproique Carbamazépine Diazepam Clonazepam = Rivotril® AED nouvelle génération Vigabatrin = Sabril® Lamotrigine = Lamictal® Topiramate = Topamax® Leviteracetam = Keppra® Prégabaline = Lyrica® Oxcarbazepine = Trileptal® Vimpat®

Recommandations pour initiation traitement adultes et enfants -adulte avec 1° crise: 40 % de risque de récidive + cause symptomatique ou EEG anormal ↑ ce risque -enfants: risque de récidive= éventail + large Dépend de facteurs cliniques et EEG -Adultes et enfants: traitement réduit le risque de récidive précoces mais ne modifie pas le risque d’épilepsie à long terme - Approximativement 2/3 des patients traités peuvent espérer une rémission des crises -E-S du traitement : surtout sur la qualité de vie -pas de traitement automatique après 1° crise -décision de traiter selon balance bénéfices/risques

Power point non terminé à achever Parler de l’arrêt du traitement