Vignette “souffle cardiaque” Jeudi de la Vaudoise 26 novembre 2015

Madame B, 76 ans BSH Douleur pli inguinal droite depuis 1 année à la marche Actuellement douleur au repos

Diagnostique d’arthrose de hanche Indication à un remplacement prothétique de la hanche droite Question : risque chirurgical ?

Anamnèse Recherche des symptômes cardiovasculaires angor, dyspnée, symptômes d’insuffisance cardiaque Facteurs de risque cardiovasculaires (en particulier du diabète) Comorbidités importantes (maladie coronarienne, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, maladie pulmonaire chronique, maladie vasculaire périphérique ou cérébrovasculaire). 

Capacité fonctionnelle

Status Mesure de la pression artérielle aux deux bras) Une auscultation cardiovasculaire (souffle cardiaque, signes d’insuffisance cardiaque, pouls périphériques) Une auscultation pulmonaire Dans certaines situations, un ECG à la recherche de signes ou de séquelles d’ischémie myocardique, de troubles du rythme ou d’anomalies de la conduction peut également être indiqué

Anamnèse madame B ATCD Capacité fonctionnelle HTA traitée par lisinopril 10 mg/j AIT en 2003 Capacité fonctionnelle Normale selon la patiente (mais limitation à la marche)

Status madame B TA 135/87 Pouls régulier, fréquence = 70 bpm Pas de signe d’insuffisance cardiaque Souffle systolique râpeux 3/6 ejectionnel systolique, max para sternal gauche, irradiation dans les carotides ECG sp

Critères de consultation cardiologique Intensité (> 3/6) Localisation (systolique vs diastolique) Atténuation des bruits cardiaques Addition de bruits (click, B3 – B4) Symptôme(s) associé(s) Signe(s) associé(s) ECG pathologique

Critères de souffle innocent Age Souffle protosystolique < 3/6 Modulation par la position (cave debout/accroupi) Asymptomatique ECG strictement normal

Diagnostic des souffles systoliques Sténose aortique Insuffisance mitrale Cardiomyopathie hypertrophique obstructive Communication interventriculaire

Manœuvre permettant de différentier les souffles (backup) Inspiration augmentent les soufflent du cœur droit (augmentation du retour veineux) La manœuvre de Valsalva diminue le retour veineux (phase 2) et donc diminue tous les soufflent à l’exception de la CMHO et de l’insuffisance mitrale La position accroupi (ou le handgrip) augmente les résistances périphériques et donc augmente le souffle s’insuffisance aortique et celui de l’insuffisance mitrale et diminue la CMHO Station debout Valsalva (2) Accroupi Handgrip CMHO ↑ ↓ IM =↑ SA ~=

Consultation cardiologique Echocardiographie de madame B Gradient moyen 23 mmHg Surface 1.2 cm2 (0.7 cm2/m2) Fraction d’éjection 55% Sténose aortique modérée

Prise en charge de madame B Ad remplacement de sa hanche droite (attention aux hypoTA lors de l’anesthésie) Suivi à 12 mois chez le cardiologues Suivi des symptômes régulier

Sténose aortique Max au foyer aortique Généralement mésosystolique Râpeux, rude Irradiation cou Généralement en forme de diamant Diminue à la station debout et au Valsalva Phénomène de Gallavardin: irradiation du souffle de la sténose aortique vers l’apex, son plus musical (à ne pas confondre avec une insuffisance mitrale)

www.blaufuss.org Aortic stenosis Integrating pulse with sounds and murmurs (ES) Add / Remove sounds

Insuffisance mitrale Max à l’apex Généralement holosystolique Soufflant, jet de vapeur Irradiation dans l’aisselle gauche Diminue à la station debout, augmente accroupi et au Valsalva

www.blaufuss.org Mitral regurgitation Hemodynamics of Acute and Chronic (MVP)

Cardiomyopathie hypertrophique obstructive Max en parasternal gauche Généralement mésosystolique Rude Irradiation le long du sternum mais pas dans le cou Augmentation à la station debout, au Valsalva et diminue en position accroupie

www.blaufuss.org Aortic Stenosis Add / Remove Compare HCM

Evaluation du risque cardiovasculaire avant une chirurgie non cardiaque (index le Lee)

Evaluation du risque cardiovasculaire de la chirurgie non cardiaque

Evaluation du risque cardiovasculaire avant une chirurgie