L’Equipe Mobile de Psychiatrie Adulte Une approche dans la communauté pour la santé psychique Laurence Borras, Olivier Voutaz, Raphaël Lepore Hôpitaux Universitaires de Genève

Plan de la présentation Historique Genève Pertinence – barrière dans l’accès au soins L’équipe Objectifs-population visée-prestations Soutien proches et familles Revue de littérature – efficience du programme Bilan à 6 mois Dr. Laurence Borras, 2008, HUG

Historique Désinstitutionalisation dans les années 70 aux Etats-Unis: Syndrome de porte tournante Itinérance Judiciarisassion croissante Augmentation du fardeau des familles (Dorvil et al, 1997) Dr. Charles Bonsack, 2006, CHUV

Gestion de cas (case management) Réflexion pour une meilleure coordination, une continuité des services et la réadaptation: → Community Support Program Différents modèles: Gestion de cas (case management) Programme de suivi intensif dans le milieu (SIM) Dr. Charles Bonsack, 2006, CHUV

SIM Un modèle de suivi développé au Mendota State Hospital de Madison, Wisconsin Arnold Marx (MD), Léonard Stein (MD) et Mary-Ann Test (PHD) Objectif: corriger les erreurs de la désinstitutionalisation nouvelle technologie médicale dans laquelle l'équipe s'affirme dans sa relation avec le client (d'où l'emploi du terme "assertive" ). Dr. Laurence Borras, 2008, HUG

Et à Genève? Conjonction de souhait des associations et de l’évolution de la psychiatrie. Désinstitutionalisation/diminution du nombre de lits Difficulté d’accès aux soins ambulatoires Pression des associations de proches de personnes malades Dr. Laurence Borras, 2008, HUG

Les barrières à l’accès aux soins dans les psychoses Individu Population Institutions Ne se sent pas malade Méfiant, sentiment de vulnérabilité Marginalisé Les barrières à l’accès aux soins sont nombreuses et reposent à la fois sur des raisons liées aux patients, à la perception de la maladie mentale dans la population et à la manière d’offrir des services de santé mentale. Premièrement, au niveau de l’individu, ces personnes n’ont souvent pas conscience de la maladie et éviter les soins psychiatriques. Lors d’une première hospitalisation pour un trouble psychotique, plus de 50% des patients ne se sentent pas malades. Cette perception s’améliore très lentement au cours du temps. La méfiance et la persécution font partie de la maladie. Ces personnes se sentent vulnérables, incomprises, font difficilement confiance à une aide, s’isolent progressivement et se marginalisent. Elles préfèrent souvent résoudre leurs problèmes seules, parfois par l’utilisation de substances psychotropes. Dr. Charles Bonsack, 2006, CHUV

Les barrières à l’accès aux soins dans les psychoses Individu Population Institutions Ne se sent pas malade Méfiant, sentiment de vulnérabilité Marginalisé Stigmatisation de la maladie mentale et de la psychiatrie Méconnaissance du potentiel de rétablissement Deuxièmement, une stigmatisation de la maladie mentale et des soins psychiatriques persiste dans la population. Les perceptions du public sur le potentiel de traitement et de rétablissement des troubles mentaux restent malheureusement très négatives. Ainsi, la schizophrénie reste perçue comme une maladie dont la détérioration est progressive, sans espoir de rétablissement, malgré les preuves contraires de nombreuses études épidémiologiques. Dr. Charles Bonsack, 2006, CHUV

Les barrières à l’accès aux soins dans les psychoses Individu Population Institutions Ne se sent pas malade Méfiant, sentiment de vulnérabilité Marginalisé Stigmatisation de la maladie mentale et de la psychiatrie Méconnaissance du potentiel de guérison Manque de continuité dans les soins Soins non ciblés ; concurrence « déloyale » avec les autres troubles psychiatriques Absence de perspectives de guérison Troisièmement, les soins psychiatriques nécessitent des adaptations spécifiques pour les troubles psychotiques afin d’assurer l’accès et la continuité des soins dans une perspective de rétablissement. Les consultations ambulatoires sont ouvertes à accueillir toutes les personnes qui présentent des troubles psychiques, elles sont même submergées par les demandes nettement supérieures à leur capacité. Ainsi, pour les personnes ambivalentes, réticentes ou incapable de supporter un délai pour les RDV, il est difficile d’accéder aux soins. Notons aussi qu’il y a une absence de continuité dans les soins psychiatriques, trop peu de lien encore entre l’hopital ett les consultations ambulatoires. Des études ont en effet montré que 50% à 70% des patients ne se rendent pas au RDV ambulatoire après une hospitalisation pour un trouble psychotique…uils arrêtent ainsi rapidemnet leur traitement et sont très rapidement réhospitalisés à BI. Dr. Charles Bonsack, 2006, CHUV

Conséquences… Evolution par crises successives avec complications psycho-sociales importantes Hospitalisations sous contrainte…traumatisantes et nuisant à la collaboration Détresse des familles Ainsi, beaucoup de personnes souffrant de psychoses évoluent par crises successives avec des complications psychosociales importantes tels que les conflits familiaux, une perte d’emploi, un isolement progressif, une marginalisation, voire le suicide. Une autre conséquence est bien sur l’hopsitalisation urgente sous contrainte qui est très souvent vécue pour la personne de manière traumatique et nuire à la collaboration future. Notons enfin la détresse des proches, des familles suite à la charge qui pèse sur elles, elles se sentent innéficaces, se désespèrent , se sentent pas écoutées et finalement parfois finissent par se retirer pour se protéger elles-mêmes. Dr. Laurence Borras, 2008, HUG

SIM est une solution à cette problématique… Echanges entre membres de l’institution, le Relais , mécène Mise en place de EM depuis 1er octobre Suivi ciblé et proactif Dans la communauté Pour les patients difficilement accessible Le développement du SIM est une solution à cette problématique. Dr. Laurence Borras, 2008, HUG

L’équipe Son fonctionnement Equipe pluridisciplinaire (1 médecin 50%, 3 infirmiers et 1 assistante sociale 100%, 2 psychologues 50%, 1 secrétaire 50%) Son fonctionnement Approche proactive d’intervention dans le milieu du patient et de ses proches Travail en complémentarité avec le réseau de soin, les associations et les services sociaux et judicaires Ration 1/10 intervenant/patients Contacts fréquents (jusqu'a 2x/jour) Disponibilité 5 jours/7, intervention ponctuelle le weekend Interventions limitées dans le temps Dr. Laurence Borras, 2008, HUG

Les objectifs du SIM Maintien dans leur milieu de vie Initier ou restaurer des soins psychiatriques en coopération avec les proches et les intervenants de premier recours pour des personnes difficilement accessibles Promouvoir la coopération au traitement Eviter les hospitalisations par surveillance des symptômes et prévention des rechutes Développement des habilités pour accroître l’autonomie Offre d’une aide pour qu’il accède aux services dont il a besoin Favoriser l’insertion dans la communauté Reconnaître le rôle de partenaire des familles dans le traitement à domicile autant que la charge que cela représente et les soutenir Dr. Laurence Borras, 2008, HUG

Pour qui? Hauts utilisateurs Personnes « en refus » Psychose débutante Pas d’accès aux soins psychiatriques Abus de substance Pression sur le réseau social et la famille, découragement Découragement pour eux, entourage et soignants Pression sur les soins hospitaliers Difficulté à adhérer aux soins Période clé pour le pronostic Pression sur les proches Hauts utilisateurs Personnes « en refus » Psychose débutante 3 populations de patients cibles qui se distinguent par leur accès aux soins: Les hauts utilisateurs de soins psychiatriques hospitaliers sont ceux qui font hospitalisations sur hospitalisation à BI, faisant décompensation sur décompensation. A peine stabilisés dans un cadre hospitalier, ils refusent de poursuivre un traitement psychiatrique qu’il percoivent comme coercitif et traumatisant. Cela se traduit alors par de nouvelles hospitalisations en urgence qui ont tendance à renforcer leur perception de soins psychiatriques traumatiques et inefficaces. Une autre catégorie de patients sont les patients en refus de tout soin psychgiatrique qui vivent isolés et marginalisés. Ils restent inconnus des services de santé mentale. Les services sociaux les connaissent bien ou les MG mais ils restent impuissants pour les timuler à entreprendre des soins psychiatriques. Ces patients ne se sentent pas malades, ne souhaitent pas de soins et ne font appel aux services sociaux que pour subvenir à leurs besoins et les aider dans leur vie quotidienne. Les symptomes qu’ils présentent les isolent et progressivement les marginalisent. Nombre d’entre eux finisent par vivre dans la rue. Les psychoses débuatntes représentent le troisième groupe cible. Effrayés par leurs propres symptomes, ces personnes ont de grandes difficultés à adhérer aux soins, alors que le début des troubles psychotiques constitue une période clé de pronostic et que plus tôt on agit mieux c’est. Les proches sont souvent très déstabilisés par l’apparition des symptomes , qui sont au départ difficiles à identifier et à gérer et pour lesquels ils ne reçoivent fréquemment pas de réponse adéquate de la part des professionnels. Ces 3 types de situations nécessitent une approche proactive et respectueuse des libertés individuelles ainsi qu’une tentative de rétablissement des liens avec l’environnement naturel et de soins de la personne. Alors qu’à ces personnes difficilement accessibles, on répond ou par des intreventions de crise ou par des hospitalisations….ainsi le travaiol de l’EM est vraiment là pour venir combler les besoins spécifiques de ces patients. Dr. Charles Bonsack, 2006, CHUV

Quelles prestations? Suivi continu intensif dans l’environnement de la personne Evaluation psychosociale et familiale Education à la santé et aide à la prise de la médication Interventions de crise et prévention des rechutes Apprentissage des habilités nécessaires à l’autonomie Soutien et accompagnement dans des activités occupationnelles et de réhabilitation Aide à l’engagement dans les structures de soins traditionnelles Conseil, soutien, information aux familles et aux proches Travail de partenariat et en complémentarité avec le réseau médico-social Dr. Laurence Borras, 2008, HUG

Types d’intervention à domicile Le suivi de crise dans le milieu Intervention brève (2-8 semaines), visant à une réinsertion précoce après une hospitalisation ou à prévenir une dégradation Le case management intensif Suivi à moyen – long terme pour des patients « en refus » dont l’évolution perturbe gravement le réseau La consultation liaison dans le milieu Conseil pour un autre professionnel ( MG, STA, institutions d’hébergement non médicalisées, associations), un proche ou une autre personne de l’entourage Peut déboucher sur un suivi direct Hospitalisation à domicile Dr. Laurence Borras, 2008, HUG

Résultats de la recherche (Impact du modèle P.A.C.T.) Chute des jours d'hospitalisation. Chute du nombre d'hospitalisation (50%) Augmentation stabilité résidentielle Augmentation de l’autonomie Augmentation satisfaction des personnes souffrantes Augmentation de la satisfaction des proches à l’égard des services Amélioration sur le plan de la symptomatologie. Augmentation de la qualité de vie. Raisons du succès Anticipation des crises du patient par l'équipe. Résolution des crises mineures. Augmentation de «  l’adhésion » aux médicaments. Augmentation de l'autonomie pour les A.V.Q.. L'équipe sécurise la personne par la présence d'un soutien sûr dans la communauté. Déstigmatisation du suivi psychiatrique Dr. Laurence Borras, 2008, HUG

Recherche en cours: évaluation du programme Réplication de l’étude d’évaluation des aspects professionnels et cliniques de l’implantation du SIM dans les cliniques de secteur de l’Hôpital Louis-Lafontaine (collaboration Dr Lesage-D.Gélinas). Inclusion des 100 premiers patients Questionnaires (patient, famille et intervenant) administrés 6 et 12 mois après le début du suivi intensif Objectifs: Comparaison du fonctionnement de l’EM dans contextes sociaux, culturels et de santé différents (Montréal-Genève) Efficacité du programme en terme de diminution des coûts en soin de santé (diminution du nombre d’hospitalisation et de leur durée), coûts directs et indirects pour le patient (symptomatologie, fonctionnement social, qualité de vie, satisfaction) et sa famille (qualité du réseau, détresse émotionnelle, satisfaction) Dr. Laurence Borras, 2008, HUG

Bilan 6 mois après le démarrage 5 demandes/semaine…115 demandes depuis la mise en place du programme Provenance: intra-hospitalier, ambulatoire, services sociaux et associations, famille, médecins privés 1/ 2 des demandes sont réorientées vers structures déjà existantes (discussion autour de la réorganisation du réseau) 54 personnes souffrantes actuellement suivis 10 demandes en attente (réévaluées chaque semaine en fonction de l’urgence et de l’évolution de la situation) Dr. Laurence Borras, 2007, HUG

Description population suivie Age moyen de 38 ans

Caractéristiques cliniques et socio-démographiques Dr. Laurence Borras, 2008, HUG

Description population suivie Hospitalisation au cours de la dernière année: 78% au moins 1 séjour 27% ont fait 3 et + d’hospitalisations au cours de le dernière année Nombre moyen de jours d’hospitalisation durant la dernière année: 85 jours Nombre moyen de séjours hospitaliers au total: 10 (variabilité de 1 à 50 hosp) Dr. Laurence Borras, 2008, HUG

Premiers résultats descriptifs Evaluation du Réseau (hétéro-questionnaire, n= 54) Entretiens de famille, orientation vers Consultation couple et famille, Profamille et le Relais Psychoéducation, écoute, soutien, encouragement,… mesure de tutelle Dr. Laurence Borras, 2008, HUG

Collaboration avec les familles But: diminuer le fardeau familial Interventions: 1.Offrir du support à la famille: - Échange d’informations et d’opinions avec l’intervenant référent; - Assistance du psychiatre dans les situations problématiques Enseignement sur la maladie psychiatrique Mise en contact avec les associations 2. Diminuer la dépendance de la personne envers sa famille - Alléger la famille de certaines responsabilités (course, argent, ménage) - Amener la personne à développer un mode de vie dans lequel la famille devient davantage un support 3. Rétablir au sein de la famille une relation non perturbée par les effets de la maladie. Dr. Charles Bonsack, 2006, CHUV

Sur le terrain… 59 personnes ont eu un contact avec l’équipe 10 personnes hospitalisés lors des 1ers contacts 7 hospitalisations pendant SIM chez personnes « porte tournante » Pour tous, évitement des hospitalisations par intervention… …bienfait évident (moins d’hospitalisation) du SIM pour tous dans un second temps… Dr. Laurence Borras, 2008, HUG

Contact? Lilas (BI) Toute personne peut faire la demande d’un suivi Demande par téléphone au 022 305 47 60 1ère rencontre en présence du demandeur Dr. Laurence Borras, 2008, HUG