Suivi biologique des PVVIH Compréhension de l’épidémie à Madagascar Franck Lamontagne Claire Aguilar Sophie Royer Solthis Madagascar Christine Rouzioux CHU Necker

Proportion de PVVIH suivis bénéficiant d’un dosage des CD4 Circuits des prélèvements pour dosage des CD4 F Suivi immunologique F Interventions : appui à Définition d’un circuit des prélèvements Recherche de financement du transport Identification des responsables du transport Précision des conditions de transport Définition d’un circuit des résultats Définition d’un plan de maintenance du facscount Gestion approvisionnement en réactifs et consommables Antalaha F F F = Facscount

Suivi virologique Convention LNR - Solthis Province Nord 2- Charge virale, génotypes de résistance, typage des souches virales Morondava Contexte Volonté politique d’un Laboratoire National de Référence (LNR) doté d’outils modernes Equipement pour la biologie moléculaire disponible depuis 2008 Personnel non formé Collaboration ancienne avec Pr Ch Rouzioux Antananarivo Laboratoire Virologie CHU Necker LNR Prélèvements groupés après congélation 1- Formation de biologistes Formation cliniciens gestion échecs thérapeutiques Révision des protocoles nationaux Compréhension épidémie

Résultats virologiques : 1er échantillon analysé Contexte Recommandations traitement antirétroviral chez l’adulte (2005): 1ère ligne : D4T-3TC-NVP Alternatives : AZT/D4T, EFV/NVP 2è ligne : ABC+DDI/TNF+LPV/r N= 54 PVVIH sous ARV Disponibilité des ARV : 1998 à Antananarivo (association RIVES entre 98 et 2005) 2004 à Diego-Suarez (RIVES entre 2004 et 2006) 2006 à Morondava

Résultats virologiques : réponse thérapeutique Tana Nord Morondava Total Patients sous ARV 27 17 10 54 1ère ligne thérapeutique 82% 50% 73% 70% Durée médiane ARV (mois) 15 10,5 5 12 CV<100, ARV>6 mois 17/20 5/8 3/3 25/31 (81%) Mutations de résistance Transcriptase inverse Protéase L210W (3) T215D (3) M41L (1) D67N (1) M184V (2) L210W (6) T215D (9) K103N (2) D30N (2) K103N (1)

Réponse thérapeutique et résistances virales 3/10 3/13 5/31 Naïfs? : 5/29 Mutations de Prétraités : 2/2 résistance majeures Patients sous ARV (N=54) Patients non traités (N=31)

Sous-types viraux Grande diversité génétique : B(10) C(6) CRF06(1) Prévalence FE 0,3% Sous-types viraux B(5) C(5) A1(3) A2(1) CRF02_AG(1) F(1) G(1) Prévalence FE 0,02% Grande diversité génétique : 8 sous-types sur 53 souches  Transmission faible ? Epidémie débutante ? Diversité géographiquement variable : moindre à Morondava (83% souches A1) et à Diego (59% B, 32% C)  Epidémies plus actives ou plus anciennes ? A1(10) B(1) C(1) Prévalence FE 1,1%

« Mauvais élève prévention des IST » Paradoxe malgache « Champion des IST » Faible prévalence VIH PVVIH suivis dans le pays : 350 en décembre 2007 Tests chez les femmes enceintes en 2006 : 37+/67000  0,06% Séroprévalence estimée dans la population sexuellement active : 0,13% (2007) Résistance biologique au virus ? Qualité du dépistage ? Autres causes ? « Mauvais élève prévention des IST » 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 Pourcentage 50,0 40,0 30,0 17,5 20,0 4,7 10,0 0,0 Femmes (15-49 ans) Hommes (15-59 ans) Ayant utilisé du condom lors des derniers rapports sexuels payants

Analyse des données médicales Survie des PVVIH suivis au CHRR de Diego 2002-2007 Analyse des données médicales Informatisation des dossiers médicaux (logiciel Fuchia) Dans les sites de prise en charge de Diego, Morondava et dans la capitale soit pour les 2/3 des PVVIH suivis dans le pays PVVIH perdus de vue – Province Nord 2002-2007 N = 88 Définition des perdus de vue : Délai de consultation > 3 mois après date prévue

Appui à la compréhension de l’épidémie Facteurs de risque de transmission du VIH chez les PVVIH suivis dans la région de Diana Résultats préliminaires (N=85, enquête auprès des médecins référents) Modèle épidémiologique retenu par les institutions : Epidémie généralisée Politique de prévention large à base communautaire Populations et communes vulnérables identifiées théoriquement d’après modèles africains Conclusions commission épidémiologique BM/ONUSIDA : Prévalence basse mal connue Déterminants mal connus Populations « vulnérables » mal connues  à identifier en priorité Suivi-évaluation-alerte à renforcer Epidémie partiellement concentrée dans des « groupes vulnérables »

Appui à la compréhension de l’épidémie « Cartographie du risque » guidant la politique de prévention et dépistage Prévalence > moyenne nationale Prévalence = moyenne nationale Prévalence VIH selon les dépistages de routine (PTME, CTV) Appui à la compréhension de l’épidémie Etude de la provenance et des contacts avec l’étranger des PVVIH suivis dans la Province Nord (résultats préliminaires) 50% ont séjourné à Nosy-Bé parmi ceux suivis en dehors de Nosy-Bé 2 ont travaillé dans la mine de saphir de la région de Diana parmi ceux suivis à Antalaha 3 sont des anciens marins qui ont navigué sur la côte sud-est de l’Afrique 45% ont des partenaires européens ou africains Foyers épidémiques

Analyse des données de dépistage Activités de dépistage dans les groupes vulnérables en 2007 (CTV) TDS Province Nord : 52 tests sur 9613 réalisés (0,5%) 2è sem. mais TDS = 3% pop. Antsiranana Région de Menabe : 0 (?) tests chez TDS MSM Aucune notion de dépistage Région du Menabe 2006-2007 FE : 10325 tests/19+ (0,18%) CTV mobile : 5706 tests/2+ (0,04%) District de Morondava 2007 FE : 2610 tests /11+ (0,4%) CTV mobile : 600 tests /2+ (0,3%) Ville de Morondava 2006-2007 FE : 1050 tests /12+ (1,1%) CTV : 2047 tests /33+ (1,6%) TB : 196 tests /11+ (5,6%) 1er trimestre 2008 : 348 tests /40 000 hab. 870 tests /120 000 hab. 3054 tests /650 000 hab. >500 PVVIH attendus <50 suivis (<10%)

Conclusions Qualité de la prise en charge du VIH à Madagascar nécessite d’être améliorée (survie, perdus de vue..) Meilleur ciblage du dépistage et de la prévention nécessaire : peut être basé sur l’analyse des données médico-sanitaires disponibles et la formation des soignants au dépistage Prévalence basse mais facteurs de risque d’expansion nombreux: enjeu majeur de la maintenir basse par la qualité de la prévention, du dépistage et de la prise en charge