Hypertrophie bénigne de la prostate Epidémiologie - Diagnostic Pr. Ismail SARF Service d’urologie, Faculté de médecine et de pharmacie, Université Cadi Ayyad, CHU Mohammed VI, Marrakech

Introduction L’hypertrophie bénigne prostatique (HBP) : 50 à 75 % des hommes de plus de 50 ans. Histologie : prolifération à la fois épithéliale et stromale du tissu de la zone transitionnelle de la prostate ; Symptômes : dits irritatifs – ou de remplissage (pollakiurie, urgenturie) – et/ou obstructifs – ou de vidange (dysurie, diminution de jet, gouttes retardataires). Les différentes stratégies thérapeutiques reposent sur la mesure de l’intensité des symptômes et sur leur retentissement en termes de qualité de vie du patient. La prise en charge de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est actuellement l’objet de profonds changements. Marrakech, Fevrier 2015

Anatomie Marrakech, Fevrier 2015

Anatomie Marrakech, Fevrier 2015

Anatomie Marrakech, Fevrier 2015

Anatomie Marrakech, Fevrier 2015

Marrakech, Fevrier 2015

Physiopathologie Avec l’âge, le volume de la prostate augmente, le comportement mictionnel change et le débit urinaire maximal décroît. Il ne faut considérer l’HBP comme une maladie que lorsque cette hypertrophie entraîne des symptômes +/- gênants ou des complications. Marrakech, Fevrier 2015

Physiopathologie HBP : mélange hétérogène, d’hypertrophie, stromal et glandulaire. Mécanismes de l’obstruction : l’urètre prostatique proximal. - les hypertrophies du lobe médian (30 %) - les hypertrophies isolées d’un lobe latéral (14 %) - les hypertrophies latérales des deux lobes (22%) faible corrélation entre la taille de la prostate et le degré de l’obstruction. L’obstruction dynamique : fibres musculaires lisses riche en récepteur adrénergique (alpha 1) . Marrakech, Fevrier 2015

Physiopathologie La réponse du muscle vésical à l’obstruction chronique : - hyperplasie avec hypertrophie des fibres musculaires lisses et une accumulation de collagènes. - perte de la compliance vésicale. - instabilité vésicale, par la perte du contrôle normal de la réponse réflexe du détrusor. - ces modifications structurelles sont responsables des symptômes irritatifs Marrakech, Fevrier 2015

Epidémiologie de l’HBP Marrakech, Fevrier 2015

Epidémiologie de l’HBP Marrakech, Fevrier 2015

Epidémiologie de l’HBP L’épidémiologie de l’HBP n’a été étudiée que depuis une vingtaine d’années. La définition histologique de l’HBP est inapplicable et sans intérêt dans le cadre d’études épidémiologiques, La définition clinique de l’affection reste à formuler : l’existence de symptômes du bas appareil a été démontrée comme non spécifique. La difficulté de trouver des critères diagnostiques unanimement reconnus : ( vol prostate; débit urinaire et score ipss). meilleur critère diagnostique : palpation de l’hypertrophie bénigne lors d’un toucher rectal et troubles mictionnels et débit urinaire faible. Marrakech, Fevrier 2015

Epidémiologie de l’HBP L’International Prostate Symptome Score (IPSS) Marrakech, Fevrier 2015

Diagnostic Score IPSS On classe les patients en Peu symptomatiques : 0 à 7 Modérément symptomatiques : 8 à 19 Très symptomatiques : 20 à 35 N/B il n’y a pas de corrélation entre les symptômes et le volume prostatique

Epidémiologie de l’HBP Marrakech, Fevrier 2015

Epidémiologie de l’HBP Mais L’International Prostate Symptome Score (IPSS) : sous- ou surévaluations pouvant atteindre 40 %. Ces erreurs pouvant être aggravées par des difficultés de compréhension liées à la traduction. Manque de spécificité; Marrakech, Fevrier 2015

Epidémiologie de l’HBP Marrakech, Fevrier 2015

Epidémiologie de l’HBP Marrakech, Fevrier 2015

Epidémiologie de l’HBP Marrakech, Fevrier 2015

Epidémiologie de l’HBP Marrakech, Fevrier 2015

Les symptômes : obstructifs Dysurie : Diminution du calibre et de la force du jet urinaire ; retards et les hésitations du jet ; Gouttes post-mictionnelles ; Sensation de vidange incomplète vésicale ; Parfois et à un stade tardif, la rétention complète d’urine. Marrakech, Fevrier 2015

Les symptômes : irritatifs Urgenturie : nouveau terme qui remplace l’ancien terme « impériosité mictionnelle » = désir soudain, impératif et fréquemment irrépressible d’uriner. Pollakiurie : augmentation de la fréquence de se présenter à la miction. Marrakech, Fevrier 2015

Les symptômes : Complications Hématurie Rétention complète d’urine spontanée ou précipitée par un épisode d’infection urinaire, d’ingestion d’alcool, d’anti-cholinergiques, d’antidépresseurs, de tranquilisants ou de décongestionnants. Les mictions par regorgement ou fausse incontinence (fuite permanente d’urine), correspondent à un état de distension vésicale complète « rétention chronique d’urines » Insuffisance rénale en relation avec une dilation des cavités rénales Marrakech, Fevrier 2015

L’examen clinique Score IPSS Toucher rectal Marrakech, Fevrier 2015

Evaluation urodynamique Débimétrie : mesure du débit urinaire Les études urodynamiques : particulièrement utiles lorsqu’il s’agit de patients âgés pour lesquels le diagnostic d’obstruction prostatique en relation avec un adénome pose un problème de diagnostic différentiel d’affection neurologique (neuropathie diabétique, vessie neurogène périphérique). Marrakech, Fevrier 2015

Examens hautement recommandés lors du bilan initial : Score IPSS Le toucher rectal : examen indispensable Les examens biologiques : - dosage récent de la créatininémie, - bandelette urinaire - un dosage du PSA La débimétrie : quantifier la dysurie. La mesure du résidu postmictionnel par une échographie permet d’évaluer la qualité de la vidange vésicale. Marrakech, Fevrier 2015

Hypertrophie bénigne de la prostate Prise en charge thérapeutique

Introduction La prise en charge de l’HBP est actuellement l’objet de profonds changements. Le traitement médical n’est pas uniquement symptomatique, mais peut modifier l’histoire naturelle de la maladie. Le traitement médical n’est plus limité à une monothérapie : - l’association de deux traitements de classes thérapeutiques différentes semble être supérieure à une monothérapie chez certains patients. Le traitement chirurgical est proposé en cas - d’échec du traitement médical - de complications de l’HBP Marrakech, Fevrier 2015

Traitement médical Marrakech, Fevrier 2015

Traitement médical Indication : HBP non compliqué Classes thérapeutiques (quatre) : les alphabloquants les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (I5AR) les anticholinergiques les extraits de plantes Associations : alphabloquants + I5AR, alphabloquants + anticholinergiques = ont montré leur efficacité. Marrakech, Fevrier 2015

Alphabloquants Marrakech, Janvier 2011

Alphabloquants Mode d’action : bloquent noradrénaline au niveau des cellules musculaires lisses de la prostate, réduisant ainsi le tonus musculaire et diminuant donc l’obstruction prostatique. Quatre médicaments de cette catégorie existent : alfuzosine (10mg), doxazosine (2, 4 et 8 mg), tamsulosine (0,4mg), . Efficacité : équivalente améliorent significativement les symptômes et le débit urinaires. visible dès les premières heures après la première prise ne dépend ni de l’âge des patients, ni de l’intensité des symptômes initiaux, ni du volume prostatique. Délai d’action : quelques heures Marrakech, Fevrier 2015

Alphabloquants Efficacité semble se maintenir au moins quatre ans, mais n’empêche pas la survenue de rétention aiguë d’urine au long cours. Les effets secondaires les plus fréquents : fatigue, hypotension artérielle, vertiges, somnolence. majoré en association avec les autres médicaments hypotenseurs (bétabloquants, inhibiteurs calciques, diurétiques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion et de l’angiotensine). peuvent provoquer des troubles de l’éjaculation Ne diminuent pas la libido, Améliorent la dysfonction érectile,. Peuvent être prescrits de façon intermittente. Marrakech, Fevrier 2015

Inhibiteurs de la 5 alpha réductase (I5AR) Marrakech, Fevrier 2015

Inhibiteurs de la 5 alpha réductase (I5AR) Mode d’action : - La testostérone ayant une action sur la croissance prostatique, elle est transformée en DHT (forme active) sous l’action d’une enzyme, la 5 alpha-réductase. - 6 à 12 mois : diminution de 20 % environ du volume prostatique et de 50 % du PSA. Molécules : le finastéride et le dutastéride Efficacité : améliorent significativement les symptômes urinaires, le débit urinaire et diminuent le risque de rétention aiguë d’urine. l’effet est plus marqué pour des volumes prostatiques supérieurs à 40 ml. Délai d’action : supérieur à trois mois. Le delai d’action est beaucoup plus long sup à 3 mois ce qui rend difficile sa comparaison aux alpha bloquants Marrakech, Fevrier 2015

Inhibiteurs de la 5 alpha réductase (I5AR) Effets secondaires Sexuels : diminution de la libido, une dysfonction érectile et des troubles de l’éjaculation, gynécomastie (1 à 2 %). À cause de leur délai d’action long, il est préférable d’utiliser les I5AR sur le long terme (plusieurs années) et non pas de façon intermittente. Marrakech, Fevrier 2015

Facteurs déterminant la prise en charge thérapeutique Les facteurs favorables au choix d’un inhibiteur de la 5a-réductase plutôt qu’un alpha-bloquant: un volume prostatique important, PSA> 1,5 ng/ml l’âge avancé du patient Marrakech, Fevrier 2015

Les anticholinergiques Marrakech, Fevrier 2015

Les anticholinergiques Mode d’action : les anticholinergiques diminuent les contractions du muscle lisse vésical. Les 2 principaux anticholinergiques utilisés : l’oxybutinine et la tolterodine. Efficacité est notable sur les troubles d’hyperactivité vésicale. Marrakech, Fevrier 2015

Les anticholinergiques Les meilleurs indications : - troubles irritatifs (pollakiurie et urgenturies) prédominants; - petit volume prostatique. Ne sont pas recommandés chez : - patients ayant une mauvaise vidange vésicale. Effets secondaires : - sécheresse buccale, constipation, - dysurie, les troubles nasopharyngés et fatigue. Marrakech, Fevrier 2015

Phytothérapie Marrakech, Fevrier 2015

Phytothérapie Consiste à utiliser des extraits de plante à visée thérapeutique. Les deux principaux médicaments utilisées en France - Serenoa Repens; - Pygeum africanum. Mode d’action : - largement méconnu, bien qu’ait été évoquée la possibilité d’une activité antiandrogénique, anti-estrogénique et anti- inflammatoire, voire d’inhibition des facteurs de croissance. Marrakech, Fevrier 2015

Phytothérapie Efficacité : semblent améliorer les troubles mictionnels Profil de tolérance : excellent. Les meilleurs candidats : - En première intention, les patients ayant des troubles mictionnels légers à modérés. Marrakech, Fevrier 2015

Avantages et inconvénients des différents traitements médicaux de l’HBP. Marrakech, Fevrier 2015

Traitements combinés Marrakech, Fevrier 2015

Alphabloquants et I5AR Après un an d’administration, cette association montre une meilleure efficacité que l’un et l’autre des produits donnés en monothérapie. Marrakech, Fevrier 2015

Facteurs déterminant la prise en charge thérapeutique Les facteurs favorables au choix d’une association alpha-bloquant + inhibiteur de la 5a-réductase (versus un a-bloquant): la sévérité de l’HBP, le volume prostatique, la prévention des complications, l’âge du patient (si âge > 74 ans) l’existence d’un résidu post-mictionnel. Marrakech, Fevrier 2015

Alphabloquants et anticholinergiques Cette association peut être efficace si la monothérapie est insuffisante Le rapport bénéfice/risque doit être évalué. Le résidu post-mictionnel doit être surveillé. Marrakech, Fevrier 2015

Traitement chirurgical Marrakech, Fevrier 2015

Marrakech, Fevrier 2015

Traitement chirurgical Proposé en cas : d’échec du traitement médical (environ 10 % des patients). de complications de l’HBP : infection urinaire à répétition calculs vésicaux, rétention urinaire chronique insuffisance rénale (classique mais aujourd’hui très rare). rétention aiguë d’urine ( première épisode à discuter …) Échec du traitement médical que les alternatives chirurgicales seront finalement proposées à environ 10 % des patients Marrakech, Fevrier 2015

Traitement chirurgical Bilan préopératoire: Questionnaire IPSS Le TR est systématiquement réalisé Paraclinique: échographie (volume prostatique, lobe médian, résidu postmictionnel) débitmétrie (idée objective de la force du jet) dosage du PSA bandelette urinaire voire ecbu Marrakech, Fevrier 2015

Echographie prostatique endorectale Traitement chirurgical, bilan pré-opératoire Echographie prostatique endorectale Marrakech, Fevrier 2015

Traitements chirurgicaux standards faits depuis de très nombreuses années sur des milliers de patients et pour lesquels la morbidité et les résultats sont bien connus. Marrakech, Fevrier 2015

Traitements chirurgicaux standards Traitements endoscopiques Résection trans-urétrale de la prostate (RTUP) Traitements par chirurgie ouverte Marrakech, Fevrier 2015

Traitements endoscopiques Résection trans-urétrale de la prostate (RTUP) Marrakech, Fevrier 2015

Traitements endoscopiques Résection endo-urétrale de la prostate (REUP) Marrakech, Fevrier 2015

Marrakech, Fevrier 2015

Marrakech, Fevrier 2015

Marrakech, Fevrier 2015

Marrakech, Fevrier 2015

Marrakech, Fevrier 2015

Marrakech, Fevrier 2015

Traitements endoscopiques Résection trans-urétrale de la prostate (RTUP) Complications : Syndrome de résorption du liquide de lavage : - favorisée par la longueur de la résection - doit être reconnue dès les premiers symptômes Hémorragie : justifiant la pratique régulière de décaillotage vésicaux. Marrakech, Fevrier 2015

Traitements endoscopiques Résection trans-urétrale de la prostate (RTUP) Autres complications : L’éjaculation rétrograde : séquelle presque obligatoire. Risque de stérilité : important Risques de sténose urétrale (1 à 16 % des cas), L’incontinence (moins d’un patient sur cent), La récidive après quelques années (rare). Marrakech, Fevrier 2015

Traitements chirurgicaux standards Traitements par chirurgie ouverte Indication : La chirurgie ouverte est préconisée pour des prostates de gros volume, chez les patients qui peuvent supporter une chirurgie ouverte. Marrakech, Fevrier 2015

Traitements chirurgicaux standards Traitements par chirurgie ouverte Principe : Dans les différentes techniques on réalise une énucléation de l’adénome en exploitant l’existence d’un plan de clivage entre l’adénome et la glande prostatique. l’avantage de ces techniques : en théorie une résection de l’adénome plus complète. Il existe deux techniques différentes, qui sont en général faites après une laparatomie sous-ombilicale. Marrakech, Fevrier 2015

Traitements chirurgicaux standards Traitements par chirurgie ouverte Technique rétropubiennede Millin : incision directe de la capsule prostatique sans ouvrir la vessie. - l’adénome est alors énucléé au doigt ou au tampon monté, dans sa totalité. - une sonde double courant est mise en place. Avantage : permettre une hémostase à la demande, sous contrôle de la vue. . Marrakech, Fevrier 2015

Traitements chirurgicaux standards Traitements par chirurgie ouverte Technique par voie transvésicale de Freyer: Avantage : permettre de traiter simultanément une lithiase vésicale. En revanche l’hémostase de la loge prostatique est parfois un peu plus difficile Marrakech, Fevrier 2015

Traitement Moyens Traitement chirurgical

Traitements chirurgicaux standards Traitements par chirurgie ouverte Complications : Les complications chirurgicales spécifiques du Millin (l’ostéite pubienne ) Du technique de Freyer : l’anurie par suture des méats urétéraux (rares). Les autres : essentiellement hémorragiques, Toutes les complications citées pour la RTUP peuvent survenir, en dehors, bien sûr du syndrome de résorption. Les risques de complications pariétales classiques d’une chirurgie ouverte : hématome, abcès de paroi, éventration. . . Marrakech, Fevrier 2015

Traitements chirurgicaux optionnels et en évaluation faits depuis de très nombreuses années sur des milliers de patients et pour lesquels la morbidité et les résultats sont bien connus. Marrakech, Fevrier 2015

Traitements chirurgicaux optionnels et en évaluation La radiofréquence interstitielle (TUNA) La thermothérapie Traitements endoscopiques utilisant le laser +++ Marrakech, Fevrier 2015

Traitements endoscopiques utilisant le laser Indications : les mêmes que celles de la RTUP et de la chirurgie ouverte. Principe : Dans cet ensemble de techniques on utilise un endoscope et par le canal opérateur, on introduit une fibre laser. Avantages : - on n’utilise pas de glycocolle donc il n’y a pas de risques de complications liées à la résorption d’un liquide hyperosmotique. - risque hémorragique moins grand et donc de pouvoir traiter des patients sous anticoagulants (sans les arrêter ou en les arrêtant très peu de temps). Marrakech, Fevrier 2015

Traitements endoscopiques utilisant le laser Techniques : Vaporisation laser Résection laser, Enucléation au laser puis morcellation par un morcellateur reposant sur des types de machines coûteuses et différentes Marrakech, Fevrier 2015

Perspectives Le traitement de l’adénome prostatique a connu une révolution principale il y a une vingtaine d’années avec l’avènement des traitements endoscopiques qui restent aujourd’hui la pierre angulaire des traitements. Les années qui viennent verront probablement le Laser s’installer durablement dans les traitements standards. En attendant, les traitements classiques restent solidement ancrés en première position. Marrakech, Fevrier 2015