SARCOIDOSE Pr Jounieaux

DEFINITION Granulomatose systémique d’étiologie inconnue.

PHYSIOPATHOLOGIE 2 cellules clés : le lymphocyte T CD4 + (ou T4 ou auxiliaire ou helper), le macrophage alvéolaire. 3 phases chronologiques de l’inflammation : Alvéolite lymphocytaire et macrophagique Phase granulomateuse Phase irréversible de fibrose

EPIDEMIOLOGIE Age : 2 pics de fréquence : 20-35 ans et 45-65 ans. Maladie de bon pronostic, mais possibilités atteinte viscérale grave. Maladie plus rare mais plus grave chez les sujets noirs. Etiologie ? Rôle possible des mycobactéries/herpès virus type 8 ? Plutôt sur profil TH1. Plus fréquent chez le sujet non fumeur.

CLINIQUE 80 % des patients présentant une sarcoïdose ne sont pas détectés. On distingue 3 formes radiocliniques : une atteinte intra-thoracique isolée (40 % des cas), une atteinte extra-thoracique isolée (20 % des cas), une combinaison d’une atteinte intra et extra-thoracique (40 % des cas).

CLINIQUE ATTEINTE RESPIRATOIRE FREQUENTE (80 % DES CAS). Très souvent asymptomatique : découverte radiologique. Plus rarement : - parfois SG : asthénie, anorexie, amaigrissement, fébricule, - révélation par SF respiratoires : toux sèche et/ou dyspnée d’effort, - révélation par syndrome de LÖFGREN (5 à 10% des cas) : adénopathies hilaires bilatérales, érythème noueux, arthrite aiguë des membres inférieurs, fébricule (pronostic favorable dans 90 % des cas). Exceptionnellement, à l’occasion de complications : pneumothorax, hémoptysie, syndrome de Heerfordt = uvéïte + parotidite + fièvre + souvent une atteinte de NC (paralysie faciale par atteinte du VII).

Syndrome de Löfgren = +

LOCALISATIONS SARCOIDOSIQUES EXTRA-THORACIQUES CLINIQUE LOCALISATIONS SARCOIDOSIQUES EXTRA-THORACIQUES Tous les organes peuvent être concernés par l'atteinte granulomateuse. Localisations hépatiques (60 à 90 % des cas) : le plus souvent asymptomatiques, rarement hépatomégalie ou perturbations du bilan hépatique (choléstase).

CLINIQUE Localisations ganglionnaires (30 % des cas) : adénopathies superficielles, petites, mobiles (topographie évocatrice : sus-épitrochléennes, sus-claviculaires). Site facile à biopsier. Atteintes des glandes salivaires et lacrymales : syndrome de Mikulicz (atteinte des parotides et des glandes sous maxillaires) Localisations oculaires (15 %) : conjonctivite, uvéite antérieure (iridocyclite), uvéite postérieure (choriorétinite avec danger de cécité). Localisations spléniques et hématologiques (10 % des cas). Localisations cutanées (< 10 % des cas) : Surtout dans les formes chroniques sarcoïdes = nodules au niveau des cicatrices, tatouages.... plaques érythémateuses, lupus pernio (inesthétique).

CLINIQUE Localisations cardiaques (5 % des cas) : Expression clinique exceptionnelle risque potentiel de mort subite par troubles du rythme ou de conduction Atteintes osseuses (3 à 5 %). Microgéodes des extrémités sur les RG mains/pieds Localisations neurologiques (neurosarcoïdose : 1,5 à 3 % des cas) par atteinte SNC (encéphalite, méningite, atteinte des nerfs crâniens : VII) ou du SNP. Atteintes rénales (< 1%). Atteintes endocriniennes (< 1%).

Localisations cutanées Sarcoïdes cutanés

Localisations oculaires Choriorétinite sarcoïdosique

Localisations neurologiques Neurosarcoïdose

PARACLINIQUE 1/ Radiographie de thorax : Type 0 : RG normale. Type I : : adénopathies médiastinales volumineuses, polycycliques bilatérales, symétriques et non compressives, interbronchiques et latéro-trachéales, parfois calcifiées. Type II : opacités parenchymateuses (péribronchiques) soit réticulo-micro-nodulaires (pseudo-miliaire) péri-hilaire, en ailes de papillon, rarement macro-nodulaires, associées à des adénopathies médiastinales. Type III : idem type II, sans adénopathie médiastinale. Type IV : fibrose pulmonaire irrégulière, péri-hilaire rétractile responsable de bronchectasies par traction et d’un emphysème cicatriciel.

Type I : : adénopathies médiastinales volumineuses, polycycliques bilatérales, symétriques et non compressives.

Type II : opacités parenchymateuses micro-nodulaires péri-hilaires et péribronchiques, en ailes de papillon, associées à des adénopathies médiastinales.

Type III : idem type II, sans adénopathie médiastinale.

Type IV : fibrose pulmonaire irrégulière, péri-hilaire rétractile responsable de bronchectasies par traction et d’un emphysème cicatriciel.

RG thoracique au moment du diagnostic PARACLINIQUE RG thoracique au moment du diagnostic TYPE 0 10 % TYPE 1 45 % TYPE 2 25 % TYPE 3 15 % TYPE 4 (IRREVERSIBLE) 5 % PID

PARACLINIQUE 2/ Scanner thoracique : Intérêt des coupes millimétriques surtout en cas d’atteinte parenchymateuse infra-radiologique : micronodules bien limités, de contours irréguliers, péribronchovasculaires et sous pleuraux.

Scanner thoracique

PARACLINIQUE 3/ Biologie : Absence de syndrome inflammatoire : CRP normale. Hypergammaglobulinémie (induction des lymphocytes B). Hypercalciurie (hypercalcémie + rare : < 10%) par augmentation de la production 1,25 Vit. D (20% des cas). Augmentation ECA (non spécifique) : comme dans toutes les pathologies granulomateuses (> 40 U/ml), traduit l’activité et l’extension de la maladie.  2 microglobuline. Lymphopénie périphérique avec CD4/CD8 < 1. IDR négative (anergie tuberculinique) secondaire à la baisse de l’immunité cellulaire par lymphopénie périphérique.

PARACLINIQUE 4/ L.B.A. : Hypercellularité avec LYMPHOCYTOSE alvéolaire : 40 à 60 % de la population alvéolaire, de type CD4 (CD4/CD8 >1) Les lymphocytes T retrouvés au niveau du LBA sont orientés vers le phénotype TH1 (les lymphocytes de type TH1 produisent des cytokines qui sont observées au cours des réactions d’hypersensibilité retardées caractérisant les réponses immunitaires dirigées contre des agents pathogènes intra-cellulaires).   5/ E.F.R. (spirométrie + gazométrie artérielle + épreuve d’effort) Type I : normale. Type II et III : TV restrictif avec diminution TCO, hypoxie d’effort. Type IV : TV mixte , TCO effondré, hypoxémie de repos.

PARACLINIQUE 6/ Scintigraphie au Gallium : Fixation du Gallium au niveau des sites d’activité de la maladie : adénopathies médiastinales, parenchyme pulmonaire ou extra-thoracique (glandes salivaires, glandes lacrymales, foie, rate...).   7/ Diagnostic histologique : Nécessaire (sauf en cas de syndrome de LOFGREN). Mise en évidence granulome avec cellules épithélioïdes et cellules géantes SANS nécrose caséeuse.

Histologie : nécessaire

RENTABILITE : DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE PARACLINIQUE RENTABILITE : DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE Biopsies bronchiques étagées 50 % Biopsies pulmonaires distales 60 % type 1 85 % type 2 80 % type 3 Biopsies glandes salivaires accessoires 30 % Biopsies hépatiques 95 % Médiastinoscopie 100 % type 1-2 50 % type 3  DIAGNOSTIC POSITIF = faisceau arguments cliniques, radiologiques, biologiques et histologiques nécessaire au diagnostic.

BILANS a/ Bilan initial : CLINIQUE (+++). Radiographie thorax face + profil gauche systématique. Scanner thoracique avec coupes millimétriques. EFR + TCO. Fibroscopie bronchique + LBA + biopsies. Biologie : 2 microglobuline, NFS, EPP, ECA, IDR, bilan hépatique + rénal, calciurie. Preuve histologique. (Scintigraphie Gallium 67). RG mains. ECG. Examen ophtalmologique (examen à la lampe à fente systématique, angiographie si uvéïte postérieure).

BILANS b/ 3 mois : Radiographie de thorax face + profil. c/ 6 mois : Radiographie de thorax F + profil gauche. NFS + bilan hépatique + rénal. ECA. EFR + TCO.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Affections granulomateuses : - tuberculose, - bérylliose, - histoplasmose, - pneumopathie d’hypersensibilité. Adénopathies hilaires bilatérales : - lymphomes malins NH et H.

Complications Insuffisance respiratoire (stade IV) : 5 à 8 % des cas. Cœur pulmonaire chronique Greffe aspergillaire

TRAITEMENT Evolution spontanément favorable en 1 an : - type I : résolution spontanée : 80 %, - type II : résolution spontanée : 60 %, - type III : résolution spontanée : 30 %. Type I (majorité des cas) : - normalisation dans 60 à 80 % des cas en 1 an, - dans < 10 % des cas : progression vers le type 2 ou 3. Type II ou III : - normalisation dans 30 % des cas en 1 an. - d’où évolution favorable dans la majorité des cas, mais  imprévisible et risque potentiel évolution vers le type 4.

TRAITEMENT Atteintes respiratoires graves : indications d’une corticothérapie : 1) Sarcoïdose pulmonaire type 2 ou 3 avec altérations fonctionnelles respiratoires, 2) Sarcoïdose responsable d’un TVO, Traitement : PREDNISONE : 0,75 mg/kg.jour pendant 3 mois, puis réduction progressive ( 10 %/mois). Régime pauvre en Ca++ ;  exposition solaire. Prévention ostéoporose par CALCITONINE / DIDRONEL Autres atteintes viscérales graves imposant un traitement : 1) Atteintes viscérales neurologiques ou cardiaques : Endoxan. 2) Atteintes oculaires : corticoïdes. 3) Atteintes sarcoïdosiques inesthétiques : atteintes faciales, cutanées ou nasales ou anomalies bilan calcique: Plaquenil.

TRAITEMENT Autres : - Syndrome de LÖFGREN : INDOMETACINE. Type IV : - oxygénothérapie au long cours, - transplantation pulmonaire. Car : 1ère cause de mortalité = insuffisance respiratoire, 2ème cause de mortalité = hémoptysie massive sur greffe aspergillaire.