Dr HAMM Psychiatre de liaison Hôpital Archet SCHIZOPHRENIE Dr HAMM Psychiatre de liaison Hôpital Archet

Délire chronique NON dissociatifs : DELIRE Chronique Schizophrénie Délire chronique NON dissociatifs : - Délires paranoiaques -psychose hallucinatoire chronique Paraphrénie Aigu

1. Introduction Psychose : « perte de contact vital avec la réalité » (Minkowski). Chronique Dissociative : « schizophrénie » = « je sépare, je scinde », « l’esprit » (grec frénos)(Bleuler, 1906). Dissociation de la pensée (« Spaltung », Bleuler) : atteinte du cours de la pensée à type de dislocation, de perte de l’enchaînement cohérent et fluide des idées (« relâchement des associations ») et d’interruptions inopinées (« barrages »).

2. Historique Kraepelin (1856-1926) Bleuler (1857-1939) « Dementia praecox » (1896); « Perte de l’unité intérieure », mais aussi « fatalité déficitaire » ? 3 formes cliniques : paranoïde, hébéphrénique, catatonique. Bleuler (1857-1939) « Symptômes fondamentaux » « Dissociation intrapsychique »; « Autisme » : dissociation du Moi du monde extérieur. « Symptômes accessoires » Délire, hallucinations, catatonie; Décompensations dépressives ou maniaques; Troubles du jugement et du raisonnement; « Déficit pragmatique ». Autre forme clinique : la « schizophrénie simple ».

3. Définition Nombreuses formes cliniques et évolutives. Intensités variables des troubles. Pas de définition unique; groupe hétérogène : Sd schizophréniformes; Groupe des schizophrénies ou des psychoses dissociatives. « Ensemble de troubles où dominent la discordance, l’incohérence verbale, l’ambivalence, l’autisme, les idées délirantes, les hallucinations mal systématisées et de profondes perturbations affectives dans le sens du détachement et de l’étrangeté des sentiments; troubles qui ont tendance à évoluer vers un déficit et une dissociation de la personnalité » (Ey).

4. Généralités Indépendant du niveau intellectuel et de la volonté. Chronicité en rapport avec une potentialité évolutive et non une évolution déficitaire inéluctable et déterminée (conférence de consensus, 1994). Pathologie psychiatrique grave : Souffrance psychique considérable Mortalité importante (suicide+++) Retentissement familial et social +++ Auto-dangerosité >>> hétéro-dangerosité. Maladie mentale la + stigmatisée. Moyens thérapeutiques de + en + efficaces : médicaments, thérapies de groupes ambulatoires (HDJ, CATTP). Importance d’une prise en charge précoce.

5. Épidémiologie Prévalence : 0,8 à 1,3% de la population générale. Répartition universelle. Sexe ratio identique. Début des troubles entre 20 et 35 ans; + précoce chez l’homme. Mortalité +++ 2 à 8% meurent par suicide dans les 10ères années (RR=12); Surmortalité par maladies cardio-vasculaires, respiratoires et infectieuses.

6. Clinique (1) Description classique : Description + actuelle : Dissociation (noyau commun); Délire paranoïde; Syndrome déficitaire Description + actuelle : Dissociation (désorganisation de la pensée); Signes positifs (ou productifs) Signes négatifs (ou déficitaires).

6. Clinique (2) : dissociation Altération psychique, à type de dislocation, des 3 champs constitutifs d’un individu : Pensée Affects Comportement. Perte des relations harmonieuses, cohérentes et logiques entre ces 3 dimensions. Aboutit à l’existence de sentiments ou d’idées ou d’actions contradictoires et exprimées au même moment !!! Synonymes : « discordance », « ambivalence », « désorganisation ».

6. Clinique (3) : dissociation Disposition du psychisme à réaliser simultanément des états psychiques opposés; Dissociation de la pensée Discordance affective Ambivalence des comportements. Bizarrerie (« mauvais contact » ou « contact psychotique »). Impénétrabilité, hermétisme, imprévisibilité. Détachement du réel : retrait ou émoussement affectif, apragmatisme et aboulie, voire repli autistique.

6. Clinique (4) : dissociation « Je n’entends jamais de voix, elles ne me disent que des injures. » « Je suis plus fort que tout le monde, que Dieu; il me harcèle et me transperce le cerveau. »

6. Clinique (5) : dissociation Dissociation de la pensée Troubles du cours de la pensée (altérations du débit idéique) : Accélération, ralentissement, suspension brusque (barrage) ou progressive (fading mental); Perte de spontanéité, augmentation du temps de latence des réponses, pauvreté du discours voire mutisme, idées parasites, impulsions verbales, soliloquie. Troubles du contenu de la pensée : Relâchement des associations, diffluence du discours, flou de la pensée; Incohérences, réponses à côté; Pensée illogique, déréelle ou magique; Discours abstrait, symbolique, métaphorique, bizarre; Rationalismes morbides (raisonnement détaché du réel).

6. Clinique (6) : dissociation « Tout cela est lié à la paralysie du cerveau gauche qui entraîne, comme vous le savez en tant que médecin, un sang gelé qui empoisonne mes veines et mes humeurs. »

6. Clinique (7) : dissociation Dissociation de la pensée (suite) Troubles de l’attention et de la concentration : distractivité, MAIS PAS DE DTS, NI DE CONFUSION ! Troubles du langage : Déstructuration du langage; Altérations phonétiques : timbre, intonations et rythme (maniérisme); sémantiques et syntaxiques; Paralogismes (modifications du sens des mots); Néologismes (nouveaux mots); Mots valise (même mot avec plusieurs sens); Langage précieux et maniéré Au maximum, schizophasie : néolangage.

6. Clinique (8) : dissociation « Je vous en prie XYXYXY, après vous, je suis votre obligé votre bonheur, vous êtes détonament bon, la perfide Albion est sauvée, je suis enfin un péjuri convaincu, merci EPAfitête. »

6. Clinique (9) : dissociation Discordance affective Contact froid, distant et détaché; Émoussement et retrait affectifs; Mais aussi, réactions émotionnelles brutales, paradoxales et imprévisibles : colères disproportionnées, rires immotivés; Ambivalence affective : « j’aime ma mère, j’aimerais la voir morte ». Ambivalences des comportements Maniérisme et bizarreries de la mimique, des attitudes et des conduites; Gestuelle indécise, mal coordonnée, dysharmonieuse, surchargée; Paramimies : grimaces, sourires discordants, stéréotypies; Expression émotionnelle emphatique avec perte de naturel; Globalement, aspect désadapté.

6. Clinique (10) : dissociation Syndrome catatonique : dissociation psychomotrice extrême : Négativisme psychomoteur Clinophilie, attitude figée et prostrée, repli, mutisme; Raideur musculaire; Opposition (mâchoire crispée, refus de la main tendue, fermeture forcée des yeux, évitement physique …) Catalepsie Immobilité et flexibilité cireuse avec conservation des attitudes imposées; Perte de l’initiative motrice. Inertie psychomotrice Passivité, suspension des gestes; Suggestibilité paradoxale (échomimie, échopraxie, écholalie). Hyperkinésie Stéréotypies verbales et motrices; Impulsions violentes verbales et gestuelles (auto et héréroagressives); Décharges motrices clastiques imprévisibles.

6. Clinique (11) : délire paranoïde Inconstant; Contenu bizarre, illogique, ambivalent, hermétique; Délire chronique (>6 mois); Thèmes multiples et intriqués : Pas de thématique spécifique; Persécution, influence, mystique, hypocondrie … Typiques : transformations corporelles (dysmorphophobies), dépersonnalisation/déréalisation et morcellements du corps (désincarnation) :angoisse +++

6. Clinique (12) : délire paranoïde Mécanismes polymorphes (voir cours BDA) : Hallucinations auditives et cénesthésiques +++ Intuitions, interprétations, illusions, imagination; Automatisme mental fréquent; Hallucinations visuelles rares. Délire non structuré et non systématisé : discours flou, diffluent, contradictoire, incohérent. Envahit toute la vie du sujet.

6. Clinique (13) : délire paranoïde Adhésion forte. Participation affective intense avec angoisse psychotique (majeure, flottante +/- troubles du comportement). Typique : humeur non congruente au délire (discordance affective).

6. Clinique (14) : délire paranoïde “Je suis l’envoyé de Dieu pour détruire la Terre, car elle m’aime, je le sais, elle me l’a dit, ils veulent me tuer, j’en sais trop sur lui, il me parle, me dit tout ce que je dois faire, j’ai trouvé comment amener la Paix, je sais comment faire, il faut installer des violons partout et jouer, jouer, jouer …”

6. Clinique (15) : syndrome déficitaire Retrait du patient vers l’intérieur de soi, perte de contact vital avec la réalité, absence de communication, enfermement dans une rêverie autistique intérieure; Apragmatisme, aboulie, clinophilie, perte des intérêts.

6. Clinique (16) : signes positifs et négatifs Signes positifs (productifs) : Idées délirantes, hallucinations; Agitation psychomotrice. Signes négatifs (déficitaires) : Apragmatisme, aboulie, clinophilie, incurie; Perte des intérêts et des plaisirs; Appauvrissement du discours, de la pensée; Indifférence affective (athymormie); Isolement socio-affectif; Risque de désocialisation / marginalisation.

7. Formes cliniques (1) Schizophrénie paranoïde : Forme la + fréquente; Dissociation + délire +++ Début souvent brutal (BDA); Après 20 ans; Bonne sensibilité aux NLP. Schizophrénie hébéphrénique (négative ou déficitaire) : 20% des SCHZ; Dissociation + signes déficitaires +++ Début souvent précoce (entre 15 et 20 ans) et insidieux; Moins sensible aux traitements. Schizophrénie “désorganisée” : dissociation +++

7. Formes cliniques (2) Schizophrénie dysthymique ou trouble schizo-affectif : Évolution intermittente par crises (intervalles quasiment libres); Alternance d’accès maniaques et dépressifs atypiques, c’est-à-dire avec dissociation et/ou délire non congruent à l’humeur; Souvent antécédents familiaux de PMD et/ou SCHZ; +/- signes négatifs; Intérêt des thymorégulateurs +++ Schizophrénie simple : Prédominance syndrome deficitaire avec perte des intérêts et des initiatives; Restriction importante des relations familiales et sociales; Dissociation modérée, très peu d’idées délirantes; Évolution déficitaire.

8. Diagnostic positif Syndrome dissociatif +/- syndrome délirant. Altération du niveau de fonctionnement antérieur (travail, relations sociales, soins personnels). Évolution > 6 mois. Début après 15 ans. Pas de trouble organique, ni de prise de toxiques. Pas de trouble thymique prédominant.

9. Evolution et pronostic (1) Modes de début brutal (50 à 65%) : BDA Accès thymique atypique. Insidieux et progressif : Fléchissement des activités; Modifications de l’affectivité et de la personnalité; Idées délirantes; Troubles du comportement; Prises de toxiques.

9. Evolution et pronostic (2) 25% : “favorable” 50% : intermédiaire Accès récurrents; Atteinte variable des domaines affectifs, sociaux et professionnels. 25% : très péjorative Délire et/ou signes déficitaires invalidants; Dégradation sociale +++ Nécessité d’assistance quasi-permanente (institution psychiatrique).

9. Evolution et pronostic (3) Évolution significativement plus favorable si traitement antipsychotique le plus précoce possible, à posologie efficace et sur une durée suffisante (2 à 5 ans). Mortalité : Risque suicidaire +++ 10% des TS, 5% de la mortalité des SCHZ; Secondaire à raptus délirant et/ou anxieux. Surmortalité par maladies cardio-vasculaires, respiratoires et infectieuses.

9. Evolution et pronostic (4) Facteurs de bon pronostic : Début tardif Début brutal Sexe féminin Facteurs déclenchants Personnalité antérieure socialement bien adaptée Absence d’indifférence affective Importance des troubles thymiques et délirants (/signes négatifs).

10. Etiologie(s) ? Pas de cause unique connue. Multifactoriel. Théorie de la vulnérabilité. Hypothèses : Génétique Neuro-biologiques (théorie dopaminergique) Neuro-anatomiques cérébrales Développementales et virales Psychodynamiques (psychanalyse).

11. Principes thérapeutiques (1) Bilan paraclinique : éliminer une organicité +++ et préthérapeutique Biologie standard, +/- thyroïde +/- hépatique Sérologie syphilis ECG Scanner cérébral sans injection EEG Toxiques urinaires et sanguins Alcoolémie +/- sérologies hépatites et HIV. Bhcg

11. Principes thérapeutiques (2) Objectifs thérapeutiques : Prévention des altérations physiques (accès aux soins, incurie) Éviter suicide Lutte contre les symptômes déficitaires Diminuer exclusion sociale, errance, conduites addictives, délinquance Maintien d’une autonomie Favoriser un réseau relationnel et affectif Insertion socio-professionnelle. Moyens thérapeutiques : Chimiothérapie Psychothérapie Sociothérapie.

11. Principes thérapeutiques (3) Motifs d’hospitalisations, +/- SPDT voire SPDRE : Bilan diagnostic et instauration d’un traitement médicamenteux en début de maladie Syndrome catatonique Angoisse massive, dépression sévère, risque suicidaire Exacerbation aiguë de la dissociation, d’un délire ou des signes déficitaires Troubles du comportement (hétéro-agressivité) Entourage défaillant ou pathogène Mauvaise observance du traitement Résistance médicamenteuse.

11. Principes thérapeutiques (4) Chimiothérapie De préférence, monothérapie, à dose minimale efficace, en 1 prise le soir. Antipsychotiques +++ Antidélirants et antidéficitaires ZYPREXA® (olanzapine), RISPERDAL® (rispéridone), SOLIAN® (amisulpride). Antipsychotiques “1ere generation” classiques Antidélirants HALDOL® (halopéridol), FLUANXOL® (flupentixol), CLOPIXOL® (zuclopenthixol)… Effets secondaires et sédatif; Existent en gouttes, cp, IM d’action rapide et retard (NAP toutes les 2 à 4 semaines si mauvaise observance). Anxiolytiques et sédatifs TERCIAN® (cyamémazine), NOZINAN® (lévomépromazine), LOXAPAC® (loxapine) … Effets secondaires; Existent en gouttes, cp et IM d’action rapide (en urgence). En cas de schizophrénie résistante LEPONEX® (clozapine), per os; Surveillance NFS + carnet (risque d’agranulocytose).

11. Principes thérapeutiques (5) Surveillance de la tolérance et des effets secondaires +++

11. Principes thérapeutiques (7) Psychothérapies Information et éducation sur la maladie Individuelle : consultations avec psychothérapie de soutien +++ Groupe +++ (HDS, HDJ, CATTP) Art-thérapie, ergothérapie Comportementale et cognitive (TCC) Familiale. Réinsertion socioprofessionnelle Ateliers thérapeutiques (ATP, ATA) CAT, emplois protégés Centres occupationnels Foyers et appartements thérapeutiques Mesure de protection des biens (tutelle, curatelle) Allocation Adulte Handicapé (AAH) Groupes de familles.