Pancréatite chronique : techniques chirurgicales de prise en charge Guylène GADSAUD
Introduction Origine alcoolique:80% Âge moyen début symptômes: 40-50 Principaux symptômes Douleurs : 80% Pancréatite aigue Pseudo kystes :40% Compression de la VBP: 33% Diabète et IPE
Introduction (3) Début de la maladie Douleurs chroniques Poussées aigues Pseudokystes Compression VBP 5 ans 10 ans Calculs pancréatiques IPE diabète Complications hep
Introduction (3) Surmortalité: 35% après 20 ans Histologie: calcifiante Diagnostic sur Présence de fibrose Présence de calcifications Anomalies canalaires visibles Mais diagnostic difficile
Introduction (3) 20% des malades auront une chirurgie Le plus tardif possible Différents types de chirurgie Résection pancréatique DPC Pancréatectomie gauche… Dérivation kystique Dérivation du canal du Wirsung
Dérivation Wirsungo-jéjunale Partington Rochelle (1960) Incision transversale ou médiane Décollement coloépiploïque Libération de l’ACE Visualisation AGD et AS
Dérivation Wirsungo-jéjunale (2) Repérage du canal de Wirsung A l’aiguille fine Prélèvement bactériologique Échographie perop
Dérivation Wirsungo-jéjunale (3) Incision de 8 à 12 cm Désobstruction du canal Hémostase soigneuse ∆ AS Mésocolon T longueur Stop A GD
Dérivation Wirsungo-jéjunale (4) Anastomose wirsungo-jéjunale sur anse en Y Latero-latérale Affrontement mucomuqueux
Dérivation Wirsungo-jéjunale (6) transmésocolique
Intervention de Frey Décompression sur la tête Exposition complète du pancréas Section A et V GE Dt Repérage VMS Évidement de la tête
Intervention de Frey (2) Ligature A GD Evidement céphalique de 4 à 12 g (5,7g moyenne)
Intervention de Frey (3) transmésocolique
Intervention de Beger Résection subtotale de la tête Anastomose tranches pancréatiques G et céphalique à anse jéjunale Possibilité anastomose latérale G
Intervention de Beger (2)
+ dérivation d’un pseudokyste Pseudokyste ≥ 3-4 cm Communicant ou non?
Double dérivation Anastomose wirsungojéjunale et dérivation biliaire Cholestase ≥ 3mois Ictère cholécystectomie Anse 70 cm Anastomose biliaire à 50-60 cm Termino-latérale
Anastomose gastrojéjunale Triple dérivation + dérivation gastroduodénale Sténose duodénale Pas d’indication de DPC Anastomose gastrojéjunale en aval pied de l’anse
Duodénopancréatectomie céphalique Dernier recours La plus classique: Whipple avec montage de Child
Duodénopancréatectomie céphalique (2) Avec conservation du pylore Longueur conservée: 1-6 cm
Duodénopancréatectomie céphalique (3) Technique de Guillemin Évite le décroisement rétromésentérique
Conclusion Complications post-opératoires Disparition douleurs DWJ Fistule:1% Mortalité: 1% Frey Fistule: faible ≤ 5 % Mortalité: 2% Morbidité:10% moindre que DPC (30-50%) et Berger (15-20%) Disparition douleurs DWJ: 70 à 95% mais avec la temps Frey: 90%
Conclusion (2) Effet sur le diabète? Indication: douleurs permanentes invalidantes Endoscopie versus chirurgie
Références Lévy P., Ruszniewski P. Histoire naturelle de la pancréatite chronique alcoolique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hépatologie, 7-105-A-10, 2007. Lamoril J., Bouizegarène P., Da Silva V., Deybach J.-C. Pancréatites héréditaires. EMC (Elsevier Masson SAS,Paris), Hépatologie, 7-105-A-12, 2007. Agostini S, Durieux O et Mirabel T. Pancréatites chroniques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic-Appareil digestif, 33-652-A-10, 2000, 12 p. Jaeck D, Boudjema K, BachellierP, Weber JC, Asensio T et Wolf P. Pancréatectomies avec conservation duodénale.Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-880-F, 1999, 10 p. Sauvanet A. Dérivation chirurgicale du canal de Wirsung dans la pancréatite chronique. EMC (Elsevier SAS,Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-881, 2005. Jaeck D, Boudjema K, Bachellier P, Weber JC, Asensio T et Wolf P. Exérèses pancréatiques céphaliques : duodénopancréatectomies céphaliques.Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-880-B, 1998, 17 p