La Gonarthrose Richard BÉRACASSAT Xavier NICOLAY 1ères Journées Alésiennes d’Orthopédie 11 octobre 2008

La gonarthrose statique Concerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans 2 % des hommes 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans

La gonarthrose = problème mécanique favorisé par : Des déformations fémoro-tibiales Des altérations des surfaces articulaires Des séquelles traumatiques osseuses Des méniscectomies Des ruptures ligamentaires (LCA) Parallèlement, il y a des altérations biochimiques dans le cartilage et une perte de ses propriétés mécaniques

Le morphotype explique souvent l’arthrose latéralisée Normo axé Genu varum Genu valgum

La gonarthrose interne sur genu varum Elle peut potentialiser et aggraver toutes les causes précédentes, avec en plus la surcharge pondérale et la faiblesse du hauban externe Un défaut d’axe favorise l’usure d’un compartiment L’usure accentue la déviation

La gonarthrose externe sur genu valgum est moins fréquente : 10 % La déviation est fémorale le plus souvent

Déformation en coup de vent : genu varum à droite et genu valgum à gauche

Arthrose fémoro-patellaire souvent associée

Décompensation ligamentaire externe lors de l’appui Examiner la marche Décompensation ligamentaire externe lors de l’appui

Symptômes habituels Douleurs Hydarthrose Instabilité

Classification des lésions du cartilage Selon le type d’investigation : Radiographie conventionnelle Arthroscopie Histologie IRM, arthroscanner

Classification arthroscopique: Cartilage ramolli (dépressible au palpateur) Fissures linéaires Fissures en étoile Lambeaux, clapets (aspect chair de crabe) Ulcérations profondes Os sous-chondral à nu sur une large surface

Classification radiologique: Stade 1 Ostéophytes mineurs Stade 2 Ostéophytes sans pincement articulaire Stade 3 Pincement articulaire modéré Stade 4 Pincement articulaire avec condensation sous chondrale Kellgreen JH, Lawrence JS : Radiological assessment of ostoearthrosis. Ann Rheum Dis 1957.

Classification de Ahlbäck: 1 2 3 4 Usure < 50% 50 à 100% Cupule < 5mm Cupule > 5 mm Plateaux coupés pour une prothèse

Classification IRM: Stade O Cartilage normal Stade 1 Gonflement et ramollissement Stade 2 Perte de substance < 50% Stade 3 Perte de substance > 50% Stade 4 Os sous chondral à nu

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Documents Y Carillon

Autres apports de l’IRM: Lésions méniscales Œdème Epanchement Documents Y Carillon

L’IRM permet de déterminer précisément la topographie de l'arthrose fémoro-tibiale Documents Y Carillon

Evolution de l’arthrose fémoro-tibiale interne: L’usure débute au centre du plateau interne Hernigou : étude de 250 genoux avec arthrose fem-tib interne Siège des cupules : Cupule post. : 12 Cupule centrale : 32 Cupule ant. : 4 Ant Coupe du tibia pour prothèse Ant

Usure très antérieure du plateau interne au cours d’une PTG

Signes discrets à rechercher Osteophytes: signe précoce Signes discrets à rechercher

La gonarthrose entraîne la rupture du LCA Les ostéophytes ferment l’échancrure et usent le LCA Inversement, la rupture du LCA provoque l’arthrose (la section du LCA est un modèle expérimental de l’arthrose chez l’animal)

Gonarthrose globale LCA disparu LCA encore présent

Osteophytes: Péripheriques Pré spinaux  Flexum

Radiographies en appui: Appui bipodal Schuss +++ Profil en appui

Analyser la laxité mise en évidence par un cliché en valgus forcé “laxité d’usure”:perte de substance cartilagineuse mise en évidence par un cliché en valgus forcé

Quand la déformation s’accentue, il apparaît une laxité dans la convexité = laxité de distension Cette laxité est visible à la marche, lors de l’appui monopodal : décompensation Baîllement Subluxation

+ Association des 2 Laxité externe de distension Laxité interne d’usure Stress en varus Stress en valgus

Valgus réductible mais il persistera une laxité interne Décompensations complexes avec des laxités globales : Valgus réductible mais il persistera une laxité interne Varus réductible Le rééquilibrage avec une prothèse est difficile

F T Pangonogramme: H Telégoniométrie debout Angle HKA Valgus fémoral Angle F Angle T Bâillement F K T A

modifications du contrôle de l’équilibre et du mouvement La phase d’appui monopodal est raccourcie par esquive d’appui, douleur, déficience musculaire. La phase de réception stabilisation et la durée totale du mouvement sont allongées.

Que faire ? Traitement médical Rééducation & physiothérapie Infiltrations de corticoïdes Visco supplémentation Hygiène de vie Chirurgie

Traitement médical: n’ont qu’une action symptomatique Le traitement médical ne peut actuellement supprimer la douleur que de façon temporaire médicaments infiltrations physiothérapie diminution du poids et de l’activité n’ont qu’une action symptomatique

Chirurgie « Nettoyage arthroscopique » Ostéotomies Prothèses uni compartimentales Prothèses tri compartimentales

Chirurgie arthroscopique Si syndrôme méniscal prédominant Résultats des nettoyages articulaires par arthroscopie sont variables et ne font que repousser de quelques mois ou années l’échéance de l’arthroplastie

Ostéotomies Sujet de moins de 65 ans Gonarthrose uni latérale Permet de rétablir un équilibre bio - mécanique

La rééquilibration est obtenue par 3 types principaux d’ostéotomies Ouverture interne Fermeture externe Curviplane

Les prothèses uni - compartimentales: Récupération plus rapide Meilleure mobilité Abord mini - invasif Arthrose d’un seul compartiment LCA intact Danger chez les grand obèses

Les prothèses tri - compartimentales: Lésions étendues des 3 compartiments Permet un rééquilibrage Sacrifient le LCA et parfois le LCP Rééducation délicate : coopération Mobilité moyenne en flexion 115 ° Prothèse « charnières » si destructions majeures (faillites ligamentaires, reprise)

Difficultés de la chirurgie prothétique du genou Technique rigoureuse, expérience +++ Avenir = chirurgie assistée par ordinateur Utile pour les reprises et grandes déformations Coût élevé

C’est fini !