Transfusion en urgencE recommandations récentes Yves Ozier Pôle Anesthésie-Réanimations SAMU 29 – Urgences Blocs opératoires EA 4324 ORPHY

Transfusion en urgencE recommandations récentes

Trois points d’intérêt pour l’urgence Langage commun de la transfusion en urgence CGR : Aspects immuno-hématologiques Place des autres produits : PFC et CP

Le langage commun de la transfusion en urgence : Urgence vitale immédiate Délivrance des PSL sans délai Urgence vitale Délai d’obtention des PSL < 30 min Urgence relative Délai d'obtention de PSL le plus souvent de 2 – 3 h

Enquête nationale EFS 2011 «Transfusion un jour donné» Prescriptions effectuées dans le cadre de l’urgence vitale UVI = 3,3% UV = 8,5% Total = 11,8%

Trois points d’intérêt pour l’urgence Langage commun de la transfusion en urgence CGR : Aspects immuno-hématologiques Place des autres produits : PFC et CP

Transfusion en Urgence : Choix des caractéristiques immunohématologiques des CGR « Chez la femme dont le groupe Rhésus est connu et est RH1, si son phénotype RH4 est négatif ou inconnu, il n’est pas recommandé de transfuser des CGR RH-1 de la naissance jusqu’à la fin de la période procréatrice »

Phénotype érythrocytaire standard Groupe A, B, O, AB 5 antigènes du système RH D, C, E, c, e 1 antigène du système Kell Kell1

Ecritures des systèmes Rhesus et Kell Ecriture traditionnelle Ecriture numérique D+ RH1 C+ RH2 E+ RH3 c+ RH4 e+ RH5 Ecriture traditionnelle Ecriture numérique D- RH-1 C- RH-2 E- RH-3 c- RH-4 e- RH-5 Kell+ KEL1 Kell- KEL-1

Ecritures du système RH Ecriture habituelle Ecriture numérique D+ C+ E- c+ e+ RH: 1, 2, -3, 4, 5 D+ C+ E- c- e+ RH: 1, 2, -3, -4, 5 D+ C+ E+ c+ e+ RH: 1, 2, 3, 4, 5 D+ C- E+ c+ e+ RH: 1, -2, 3, 4, 5 D- C- E- c+ e+ RH: -1, -2, -3, 4, 5

Fréquence des phénotypes RH en France Ecriture traditionnelle Nomenclature internationale RH1 D+ C+ E- c+ e+ RH 1, 2, -3, 4, 5 34% D+ C+ E- c- e+ RH 1, 2, -3, -4, 5 20% D+ C+ E+ c+ e+ RH 1, 2, 3, 4, 5 13% D+ C- E+ c+ e+ RH 1, -2, 3, 4, 5 12% Autres D+ Autres RH 1 6% RH-1 D- C- E- c+ e+ RH -1,-2,-3, 4, 5 15% Autres D- Autres RH-1 <1%

Fréquence des phénotypes RH en France Ecriture traditionnelle Nomenclature internationale RH1 D+ C+ E- c+ e+ RH 1, 2, -3, 4, 5 34% D+ C+ E- c- e+ RH 1, 2, -3, -4, 5 20% D+ C+ E+ c+ e+ RH 1, 2, 3, 4, 5 13% D+ C- E+ c+ e+ RH 1, -2, 3, 4, 5 12% Autres D+ Autres RH 1 6% RH-1 D- C- E- c+ e+ RH -1,-2,-3, 4, 5 15% Autres D- Autres RH-1 <1% ≈25% des sujets RH1 ne portent pas l’antigène RH4 (sont RH-4) Tout donneur RH-1 porte l’antigène RH4 (petit c)

Conséquences sociétales de la transfusion non raisonnée de CGR O RH-1 Fréquence du groupe O (en France) Chez les donneurs de sang = 41% Dans la consommation >48% Fréquence du groupe O RH-1 Chez les donneurs de sang = 6% Dans la consommation = 10%

Transfusion en UVI : Choix des groupes sanguins des CGR Pas de résultats de groupe ABO Lien patient - examens incertain CGR de groupe O CGR O RH1 KEL-1 RH-1 KEL-1 femme de la naissance jusqu’à la fin de la période procréatrice 1 détermination ABO + phéno RH-KEL1 Documents de groupage non fiabilisés CGR O Phénotype patient

Transfusion en urgence : Choix des groupes sanguins des CGR Aucun laxisme pour le groupe ABO Il faut 2 déterminations ou les tubes Tolérance pour le phénotype RH-KEL 1 seule détermination peut suffire Ou même des documents de groupage non fiabilisés

Trois points d’intérêt pour l’urgence Langage commun de la transfusion en urgence CGR : Aspects immuno-hématologiques Place des autres produits : PFC et CP

Des pratiques qui changent : Schéma traditionnel de compensation des pertes sanguines Cristalloïdes ± colloïdes CGR PFC (± fbg) PLQ 0,5 1 1,5 2 Volume sanguin remplacé

Des pratiques qui changent : Nouveau schéma (dans les hémorragies massives) Cristalloïdes CGR PFC (± fbg) Plaquettes 0,5 1 1,5 2 Volume sanguin remplacé

Objectifs (dans les hémorragies massives) Réduire la dilution par cristalloïdes/colloïdes Apport précoce et intensif de F. coag. en rapports fixes PFC/CP/CGR ("Formula-driven hemostatic resuscitation“) Transfusion de PFC et de CP entreprise sans documentation biologique

Facteurs déterminants du changement Modélisations mathématiques de la décroissance des facteurs de coagulation dans le choc hémorragique Coagulopathie aiguë endogène précoce des traumas graves Etudes rétrospectives de registres de traumas graves

Le risque de dommages collatéraux Application inappropriée (hémorragies modérées) = Pertes, gaspillage (plasma AB, plaquettes) = Complications d’une transfusion inutile

La nécessité de procédures locales pour l’urgence hémorragique « L'initiation sans délai de la transfusion de plasma nécessite la mise en place de protocoles de transfusion massive dans les centres prenant en charge habituellement des patients présentant une hémorragie massive » « Tout établissement de santé doit disposer d’une procédure d’urgence vitale qui lui est propre » « Il est recommandé que, dans chaque structure médico-chirurgicale, une procédure locale de gestion de l'hémorragie massive soit élaborée, avec une approche multidisciplinaire » «  RFE Choc hémorragique

Protocoles locaux d’hémorragie massive Procédure d’alerte et de délivrance rapide Circuits et délais d’acheminement des PSL et MDS d’acheminement et de retour des examens d’hémostase Nombre et type de produits (PSL et MDS) Caractéristiques immuno-hématologiques Séquence d'administration

J Am Coll Surg 2009;209: 198–205 J Trauma 2009;67:1004 –12 Transfus Med Rev 2011;25:293-303 Transfus Med 2012;22:156-66 Injury 2013;44:587–92

Pour conclure La transfusion est la greffe d’organe des urgentistes C’est un des traitements qui peut les aider à sauver des vies Il faut que les urgentistes maîtrisent le sujet et s’y impliquent