Prévention des accidents REC pour planeurs 2006 bis.ppt Prévention des accidents en vol à voile Le BEA, le REC Bernard BOUDOU, Coordonnateur REC Bureau d’Enquêtes de d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile bât. 153, Aéroport, 93352 Le Bourget. tél. 01 49 92 72 00 Mobile : 06 23 75 02 80. Courrier électronique : rec@bea-fr.org

Dommages matériels et / ou corporels Accident Enquête technique par le BEA, … détermination des causes unique but de prévention EPI, enquêteur BEA N. B. : Enquête technique indépendante : - de l’enquête judiciaire (détermination de fautes et de responsabilités) (autorités judiciaires, OPJ, …) des autres enquêtes (registre R, infractions, com. de discipline, …)

Rapport Bulletin d’information sur les accidents d’aviation générale, Études Usagers Recommandations Administrations, constructeurs …

Le problème : Planeurs (et motoplaneurs) d’exploitation française en France Ordre de grandeur par an : 30 accidents répertoriés par le BEA qui font 5 morts et 6 blessés graves Et de nombreux incidents non signalés ! NB : accident : événement avec dommages incident : le même événement mais sans dommage

Les facteurs à l’origine de ces événements Etude : accidents de vol à voile 1999 - 2001 Les facteurs à l’origine de ces événements - défaillances lors de la préparation du vol (MTO, cartes, CRIS, …) prise de décision erronée ou tardive + causes en amont), obstination à poursuivre le vol, erreur dans la représentation mentale de la situation, ou dans l’évaluation des conditions météo, - défaut de vigilance, - influence de la fatigue, … - défaut de technicité, maladresse, … formation, connaissances, expérience (savoir, savoir-faire, comportement). NB : ces facteurs ne sont pas indépendants les uns des autres.

Remarques : 1. Le retour d’expérience se fait au travers de rapports ou d’études diffusés vers tous les acteurs. Pourtant, le nombre et la gravité des accidents ne diminue pas sensiblement. Alors, le retour d’expérience sur les accidents est-il suffisant pour la prévention ? 2. Beaucoup d’acteurs considèrent que les facteurs à l’origine des accidents sont connus. Alors, pourquoi les accidents ne sont-ils pas évités ? Conclusion : il faut reconsidérer la prévention des accidents en aéronautique civile

Un événements est la conséquence directe d’un facteur déclenchant Ce facteur déclenchant - est généralement connu, - apparaît souvent dans l’activité aéronautique : a) si des facteurs de contexte sont propices, il y aura des dommages (c’est un accident) b) si les facteurs de contexte ne sont pas propices, il n’y aura pas de dommage (c’est un accident évité une situation inhabituelle) Il faut donc lutter contre les facteurs déclenchant et aussi contre les facteurs de contexte

Mais le drame et l’émotion qu’engendre un accident, la gravité des conséquences directement générées par le facteur déclenchant, font que le facteur déclenchant est très visible alors que les facteurs de contexte sont masqués L’enquête accident renseigne sur le facteur déclenchant Un autre système de retour d’expérience renseigne sur les facteurs de contexte : c’est le REC Le REC (recueil d’événements confidentiel) est donc un système de retour d’expérience complémentaire utile

Analyse de situation : passage d’une forêt recherchée situation sûre situation dangereuse Enq. Acc. Exemples de pénalisations : Habitude de prise d’altitude inférieure Acceptation de vent de face plus fort Planeur performances différentes Etat de surface, pilotage imprécis, … Erreur de décision

Analyse de situation : remorquage planeur recherchée situation sûre situation dangereuse Enq. Acc. Exemples de pénalisations : Jauges carburant en panne On ne note rien sur doc. Amortisseur gauche faible On oublie de dire à nouveau pilote « Pilotes peu expérimentés « ou pilote décolle sur réservoir vide

Que faire ? situation recherchée situation sûre situation dangereuse Enq. Acc. facteur déclenchant connu, erreur toujours possible, prévention insuffisante lutter sur les dérives, sur les éléments de contexte, REC

Il faut le transmettre au REC pour Lorsqu’un accident est évité parce que le pilote a convenablement perçu la situation, le pilote a pris une décision judicieuse, le pilote l’a exécutée à temps, l’enchaînement des facteurs de contexte a été interrompu, une personne extérieure est intervenue à bon escient, … Alors, l’événement se réduit à une situation inhabituelle - incident mineur, - singularité, - événement curieux, anodin, laissant supposer un danger. Il faut le transmettre au REC pour qu’il soit largement diffusé vers tous les usagers et qu’il serve à améliorer la connaissance de tous

Situation inhabituelle Problèmes posés Réponses A qui déclarer ? Système unique, connu de tous Pas d’obligation Système basé sur la libre volonté C’est inutile ! Non ! Il s’agit de l’enrichissement de la connaissance de tous par l’expérience de chacun Jugement d’autrui Confidentialité et anonymat garantis Bureaucratie Système simple Principales caractéristiques du REC

Compte rendu REC - À disposition dans club - Dépliant informatif + Formulaire - Formulaire nominatif et confidentiel - Reçu par REC, - Communication téléphonique - Retourné à l’auteur avec cachet du REC, - Événement conservé seulement sous forme de renseignements désidentifiés (pas de copie ni de liste) REC info, retour d’information

REC info - Publication, neuf numéros par an vers groupements d’usagers - Contient des récits d’événements anonymes pertinents pour la sécurité, avec des commentaires ou propositions de réflexion Il s’agit d’informer sur les : - événements, causes, - circonstances favorables ou défavorables, - protections, barrières, à partir de récits de situations inhabituelles, dans le but d’améliorer la prévention des accidents.

REC info est envoyé dans tous les groupements de personnes que nous connaissons. En principe, ils disposent de formulaires de comptes rendus. Pour tout renseignement, demande de formulaire, abonnement, etc. : N° AZUR : 0 810 000 334 courrier électronique : rec@bea-fr.org télécopie : 01 49 92 74 15 adresse postale : BEA/REC Bât 153, aéroport 93752 Le bourget Cedex site internet : www.bea.aero , logo REC sur la page d’accueil Bernard BOUDOU, coordonnateur REC Jacques BULOIS, correspondant BEA – FFVV

Un exemple vol à voile Lors d’un vol le long d’une pente Le planeur A entre en collision avec Le planeur B (abordage) Situation inacceptable. Accident, enquête BEA, rapport.

Le pilote du planeur A observe au dernier moment les marques rouges du planeur B. A descend et vire à gauche. B n’a rien vu. Pas des dommage, mais danger. Cet incident doit être étudié pour améliorer la prévention. Événement REC.

Les planeurs portent des dispositifs qui aident à la détection visuelle. Les pilotes s’évitent en appliquant la règle de pente. Situation presque habituelle, danger plus faible. Événement REC.

Un autre exemple vol à voile Lors d’un atterrissage d’urgence, un planeur effectue un 360 près du sol, vire à droite et s’écrase. Situation inacceptable. Accident, enquête BEA, rapport.

Le pilote parvient à raccourcir sa trajectoire et à atterrir en travers de la bande. Pas de dommage, mais expérience particulièrement intéressante, cet incident doit être étudié pour améliorer la prévention. Événement REC.

Conscient du risque, connaissances préactivées, le pilote modifie la trajectoire pour se rapprocher d’une évolution connue. Situation presque habituelle, danger plus faible. Événement REC.

Merci et bons vols ! N° AZUR : 0 810 000 334 courrier électronique : rec@bea-fr.org télécopie : 01 49 92 74 15 adresse postale : BEA/REC Bât 153, aéroport 93752 Le bourget Cedex site internet : www.bea.aero , logo REC sur la page d’accueil Bernard BOUDOU, coordonnateur REC Jacques BULOIS, correspondant BEA – FFVV