Analgésie Obstétricale en salle de travail au CHAR Docteur A-C. DZIERZEK PH d’Anesthésie 12 avril 2012

Douleur Obstétricale intensité Liée au travail et accouchement Intensité : 60% parturientes : douleur intense < amputation digitale mais > fracture 10% indolore : multipare en travail spontané Douleur atroce : 30% primi, 10% multipares  significative des scores douloureux Rupture de la poche des eaux > 5 cm Acmée à l’expulsion Melzack R. (Guest Editorial). Labour pain as a model of acute pain. Pain 1993;53:117-20

Douleur obstétricale Variable : facteurs physico-psycho-socio-culturels Vécu douloureux antérieur Questionnaire douleur de Saint Antoine Analyse composante sensorielle et affective Score moyen accouchement : 24 Seuil moyen tolérance douleur sujet volontaire : 15 Enfant désiré ou non - idée du rôle de la femme ans l’accouchement par rapport au mari, à la famille… Préparation psychoprophylactique aux douleurs l’accouchement Diminution de 30% de l’intensité douloureuse

Douleur obstétricale travail et accouchement 1ère phase du travail Dilatation du col Contractions : distension du segment inférieur utérin Dermatomes D11 - D12 puis T10 - L1 Dilatation complète Douleur continue par distension des structures du petit bassin Expulsion Distension filière génitale et périnée racines sacrées myélinisées moins sensibles AL

Douleur obstétricale facteurs favorisants Oxytocine Forceps-ventouses Réfection d’épisiotomie DARU

Retentissement materno-fœtal de la douleur Maternel Psychologique Stimulation sympathique majeure avec augmentation du débit cardiaque Délétère hypertension Pb cardiopathie maternelle Hyperventilation lors des contractions Alcalose respiratoire Hypoventilation compensatoire hors conctractions=>hypoxémie Fœtal Vasoconstriction utéro-placentaire, dissociation courbe de l’hémoglobine Hypoxie fœtale si pathologie maternelle ou foetale

Objectif Nécessité de prise en charge de la douleur Améliorer l’analgésie en salle de travail État des lieux Repérer les facteurs limitants Pistes de discussion

Enquête nationale périnatale 2010 Taux de péridurales dans l’Hexagone 2003 : 75% 2010 : 86% Taux de péridurales DOM : Réunion - Guadeloupe - Guyane 2003 : 48% 2010 : 56%

Analgésie du travail métropole 2003 2/3 des analgésies sont réalisées entre 7h et 19h 1/3 réalisées la nuit entre 19 et 7H La nuit les analgésie son réparties de façon égales (Anesthésie obstétricale. Philippe Dailland. Arnette. 2003)

Quelle réalité au CHAR ?

Etat des lieux Données rétrospectives sur un an d’APD Du 1 avril 2011 au 31 mars 2012 À l’aide du registre des stupéfiants pour les dates et les horaires de poses À l’aide des données de la maternité pour le nombre d’accouchement

Evolution nombre et % APD par an stagnation 15% 13% 11%

Répartition journalière des APD

Répartition journalière des APD Assez homogène sur la journée, à toute heure Deux zones de fléchissements : 18h à 21h 6h à 9h

Répartition journalière et hebdomadaire des APD

Répartition journalière et hebdomadaire des APD

Répartion journalière et hebdomadaire des APD Quasiment autant de péridurale la nuit que la journée, à toutes heures Bonne répartition sur la semaine Environ 5/7 la semaine Environ 2/7 les week-end et jours fériés

Corrélation APD / accouchements

Corrélation APD/accouchements Peu évidente Pas d’augmentation systématique du nombre de péridurale avec le nombre d’accouchement Pas non plus de diminution systématique pour pourrait signifier la surcharge de travail

Recherche facteurs limitants Disponibilité des anesthésistes mais assez bonne répartition des APD dans le nycthémère et la semaine Probable amélioration avec un anesthésiste dédié à la maternité et une ligne de garde spécifique Sages Femmes surchargées Pas de corrélation évidente entre surcharge de travail et diminution des APD (mais mensuelle) Problème de la pose et surveillance des APD et gestion de la douleur

Démystification de la surveillance des APD Surveillance après la pose, lorsque l’anesthésiste est sûr de l’APD : 1 fois par heure En même temps que l’examen de la dilatation : Niveau de l’APD : consciente, parle donc respire, donc < T4 Bloc moteur : score de bromage : plie les jambes pour TV Douleur : EN ou EVS pendant TV Pouls - TA à mesurer et noter

Score de Bromage Mouvements libres jambes et pieds : pas de bloc moteur Juste flexion des genoux et mouvements libres des pieds : bloc partiel Flexion des genoux impossibles, mouvements libres des pieds : bloc presque complet Incapacité de bouger les jambes et pieds : bloc complet

Charge surveillance/douleur APD par PCEA Patient controlled epidural analgesia = analgésie péridurale contrôlée par la patiente Injection continue plus : Auto administration de bolus par la patiente Diminution 1/3 doses technique en continue seule Pas de diminution des doses / bolus Sage Femme Mais diminution de la charge de travail Satisfaction des patientes Pas d’angoisse de l’attente du soulagement Peuvent ajuster au niveau souhaité

Recherche facteurs limitants Multi-culturalité Certaines patientes refusent la péridurale par conviction ou par peur Importance de la consultation d’anesthésie problème de communication Pistes de réponses : Vidéo adaptées aux différentes langues Autres types d’analgésie : MEOPA

MEOPA (1/3) Mélange Equimolaire O2 et N2O Alternative à l’APD Sécurité : Utilisé depuis plus d’un siècle et demi Mélange tout prêt, en bouteille Pas de risque d’inhalation en cas de vomissement Conscience conservée, sinon arrêt du produit car auto administration Réflexe laryngé conservé Pas d’action sur l’évolutions des contractions et travail Pas d’incidence hémodynamique Pas d’incidence sur les scores de naissance PH au cordon Scores neuro-comportementaux

MEOPA (2/3) Efficacité : Action sur les douleurs faibles à modérées Donc action limitée et modeste MAIS : Patientes se disent partiellement soulagées Apprécient la méthode Se sont senties aidées Reprendraient la même méthode enquête nationale prospective sur les alternatives de l’analgésie péridurale obstétricale. S.Bergeret, P. Loffredo, J.L. Bosson, M.†Palot, J. Seebacher, D. Benhamou, J.F. Payen. Ann. Fr. Anesth. RÈanim., 2000; 19: 530-9

MEOPA (3/3) Formation nécessaire mais rapide Mode d’emploi Début d'inhalation dès le début de chaque contractions (idéal : avant!…) Arrêt de l’inhalation quand la contraction commence à céder Trois inhalations avant chaque effort expulsif

conclusion Analgésie en salle de travail existe au CHAR Mais reste à améliorer Communication Techniques à développer : PCEA - MEOPA Etoffer l’équipe