Journées DES Rouen Mars 2012 Morgane BOURGEOIS FAUT-IL PROPOSER UNE TRANSPLANTATION PRECOCE DANS L’HEPATITE ALCOOLIQUE ? Journées DES Rouen Mars 2012 Morgane BOURGEOIS

POUR

Corticothérapie = référence ° survie HAA sévère MADDREY > 32 Corticothérapie = référence ( prednisolone 40mg/jour pendant 28 jours) ° survie 50% HAA sévères décèdent dans les 2 mois, en l’absence de corticothérapie. (4,6 x( TQ m -12,5))+(BT/17) Mathurin, et al. Gut 2011;60:255-260

Evolution des recommandations // Evolution des mentalités 1983: conférence du NIH: «  la TH est reconnue comme traitement de la maladie alcoolique avancée, mais restreinte à un faible nombre de patients reconnus abstinents et présentant des indicateurs cliniques de mauvais pronostic. » 1993: conférence de consensus française: » la cirrhose alcoolique est une indication discutée de la TH; avant 1993, elle représentait un faible nombre de TH en raison d’un a priori défavorable de la part des médecins et équipes de TH. » 1997: conférence de l’ASSLD: définit les critères minimaux pour inscrire les patients sur liste d’attente de TH: hépatopathie de sévérité grade B au minimum, complications de cirrhose (HD, CHC, EH invalidantes) 1999: recommandations de la British Society of Gastroenterology: TH recommandée en cas de cirrhose alcoolique sévère et évaluation psychosociale pluridisciplinaire 2000: recommandations de l’ AASLD: souligne l’importance du suivi des patients sélectionnés par un médecin spécialiste des addictions ( effet bénéfique sur la survie, amélioration de la qualité de vie, des paramètres physiopathologiques.) Evolution des recommandations // Evolution des mentalités

FAUT-IL PROPOSER UNE TRANSPLANTATION PRECOCE DANS L’HEPATITE ALCOOLIQUE ? 1. ↓ survie des HAA sévères qui ne répondent pas à la corticothérapie à J7…

Score de Lille: « non-répondeurs »: 40% Lille score >0,45 2007 330 HAA avec Maddrey >32 ou EH traités par corticothérapie, âge, créat, albumine, TP, BT, et évolution de BT à J7. Score de Lille: Modèle pronostic de la survie à 6 mois. Identifie les patients à haut risque de décès AUC Lille= 0.87 Critères d’inclusion: alcoolisme, biologie hépatique suggérant une HAA, absence d’infection non contrôlée ni d’hémorragie active récente, PBH TJ pour tous les patients. AUROC > POUR LE MADDREY dans la cohorte, de façon significative. « Cut-off » idéal =0.45 CJP: suive à 6 mois Les 25% de survivants non répondeurs gardent une IH sévère à 6 mois Mettre courbe sur diminution de bilirubine à J7 Mortalité à 6 mois 25% « non-répondeurs »: 40% Lille score >0,45 Mortalité à 6 mois 75%

Répondeurs nuls du modèle de Lille = Sous-population à risque 2012 Méta-analyse de 5 essais randomisés et contrôlés. HAA avec Maddrey >32 comparant corticothérapie avec placebo Répondeurs nuls du modèle de Lille = Sous-population à risque

bénéfice de survie observé chez les « répondeurs » du score de Lille

FAUT-IL PROPOSER UNE TRANSPLANTATION PRECOCE DANS L’HEPATITE ALCOOLIQUE ? 2. En l’absence de réponse à la corticothérapie, aucun traitement médical n’est efficace…

CJP: survie à 2 mois Résultats: Pas de bénéfice de la pentoxifylline 2008 121 HAA M>32 pentoxifylline 2è ligne non répondeurs à J7 corticoides CJP: survie à 2 mois Résultats: Absence d’amélioration survie à 2 mois 31% vs 35.5% p=0.9 Pas de bénéfice de la pentoxifylline chez les non répondeurs à la corticothérapie

CPJ: évolution TP, créat, BT et survie TOLERANCE AND EFFICACY OF THE MARS SYSTEM IN PATIENTS WITH SEVERE ALCOHOLIC HEPATITIS NONRESPONDER TO STEROIDS: A PILOT STUDY Jeanne Boitard, Alexandre Louvet, Benjamin Bismuth, Sébastien Dharancy, Faustine Wartel, Valérie Canva, PierreDeltenre, Brigitte Jude, François Fourrier, Philippe Mathurin Hepatology, Hôpital Huriez, Lille, France; INSERM U 795, Lille, France; Hemostasis, Hôpital Cardiologique, Lille, France; Reanimation, Hôpital Salengro, Lille, France 19 HAA sévères non-répondeurs à J7 traités par MARS et comparés à 19 contrôles non-répondeurs CPJ: évolution TP, créat, BT et survie Résultats: Fibrinolyse chez 6/8 premiers patients du groupe MARS 11 patients restants traités par tranexamic acid Au total: amélioration significative de la bilirubine, et de la créatininémie dans le groupe MARS, MAIS dégradation du TP. Pas d’amélioration de survie à 1 et 2 mois 52.6 vs 52% et 42.1 vs 31.5 p> 0.05 MARS non efficace et dangereux 2 é ligne

Augmentation de la mortalité des HAA sévères sous anti-TNFa 2008 48 HAA MELD >15: Etanercept ou placebo en 6 injections SC CJP: mortalité à 1 et 6 mois Résultats: Mortalité à 1 mois comparable 22.7% vs 36.4% p=0.37 Mortalité à 6 mois > anti-TNFa 57.7% vs 22.7% p=0.017 Taux d’infections graves > anti-TNFa 34.6% vs 9.1% p=0.04 Rôle du TNFalpha dans la pathogénèse de l’HAA. 1 ere ligne Augmentation de la mortalité des HAA sévères sous anti-TNFa

Augmentation de la mortalité des HAA sévères sous anti-TNFa 2004 HAA sévère: groupe A: INFLIXIMAB 10 mg/kg S0,S2,S4 groupe B: PLACEBO CJP: survie à 2 mois résultats: probabilité de survie à 2 mois < dans groupe A fréquence d’ infections sévères > dans le groupe A ( p<0.002) Étude stoppée 18% + 40 mg/j Predisolone 28j 39% 1 ere ligne 15 infections / 13 patients Dont 10 sévères Dont 8 décès 5 infections / 3 patients Dont 1 sévères Dont 1 décès Augmentation de la mortalité des HAA sévères sous anti-TNFa

FAUT-IL PROPOSER UNE TRANSPLANTATION PRECOCE DANS L’HEPATITE ALCOOLIQUE ? 3. La règle d’abstinence des 6 mois en pré-transplantation est inadaptée chez ces patients…

6 mois d’abstinence ??? 75% de ces patients seront décédés!!! 2007 Mortalité à 6 mois 75% 6 mois d’abstinence ??? 75% de ces patients seront décédés!!!

CJP: abstinence post transplantation 1997 63 patients transplantés pour hépatopathie alcoolique. 33 variables pré-transplantation Critère d’inclusion psycho-social: reconnaissance de l’éthylisme, domicile, profession, une personne de soutien dans l’entourage en pré et post-TH CJP: abstinence post transplantation SENSIBILITE À un cut-off de 4 mois, le paramètre est peu sensible et un peu spécifique. À un cut-off de 13 mois (d’abstinence en pré-TH), le paramètre est très sensible mais peu spécifique. Le meilleur cut-off pour prédire l’abstinence en post-TH est une durée de 7 à 9 mois d’abstinence en pré-TH 1- SPECIFICITE Courbe ROC de la valeur de la durée d’abstinence pré-TH comme facteur prédictif de l’abstinence post-TH.

Seulement 41% des malades qui reconsomment de l’alcool après la TH 1997 Seulement 41% des malades qui reconsomment de l’alcool après la TH étaient non sevrés en pré-TH

La durée d’abstinence pré-TH est un critère mal validé 1997 La probabilité de reconsommer de l’alcool après la TH n’est que de 41% chez les malades non sevrés avant la TH La situation socio-économique, les antécédents familiaux d’éthylisme et l’usage de drogues semblent être des facteurs plus prédictifs pour prédire la ré-alcoolisation en post transplantation. La durée d’abstinence pré-TH est un critère mal validé pour prédire la ré alcoolisation post –TH.

Méta-analyse de 68 études 2001 Méta-analyse de 68 études Analyse de la consommation d’alcool post-TH en fonction de l’étiologie de l’hépatopathie initiale. La réalcoolisation post-TH est identique, que les patients soient transplantés pour hépatopathie alcoolique ou d’ autre cause…

Période d’abstinence de 3 mois en pré-TH p >0.05 2002 Comparaison taux de survie de 68 patients transplantés pour cirrhose OH, à 101 patients transplantés pour cirrhose autre. Recherche d’HAA sur les explants par 2 médecins anatomopathologistes distincts. Période d’abstinence de 3 mois en pré-TH p >0.05 TRANSPLANTATION NON URGENTE…

La survie post-TH est similaire chez les patients transplantés 2002 p >0.05 La survie post-TH est similaire chez les patients transplantés pour cirrhose OH ou cirrhose autre chez ceux avec et sans HAA surajoutée

sur l’explant ne modifie le pronostic du greffon 2007 La présence d’une HAA sur l’explant ne modifie ni le pronostic du greffon celui du patient

4. La transplantation hépatique améliore la survie chez ces patients… FAUT-IL PROPOSER UNE TRANSPLANTATION PRECOCE DANS L’HEPATITE ALCOOLIQUE ? 4. La transplantation hépatique améliore la survie chez ces patients…

26 patients HAA sévère avec score de Lille > 0.45 (médian=0.88) 2010 7 centres 26 patients HAA sévère avec score de Lille > 0.45 (médian=0.88) TH non TH Patients sélectionnés: Entourage familial présent Engagement au sevrage alcoolique Absence d’autres comorbidités majeures

La transplantation hépatique en procédure accélérée améliore la survie 2011 La transplantation hépatique en procédure accélérée améliore la survie des patients présentant une HAA sévère avec un score de Lille>0.45

LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE A LA PHASE AIGUE DE L’HEPATITE ALCOOLIQUE CONCLUSION LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE A LA PHASE AIGUE DE L’HEPATITE ALCOOLIQUE En cas d’ HAA sévère avec non-réponse à la corticothérapie à J7 En l’absence de contre-indication Chez des patients dont l’évaluation médico-psycho-sociale permet de prédire un taux de rechute de l’alcoolisme faible