Synthèse Faut-il traiter le CMV au cours de la prise en charge de la RCH corticorésistante? Savoye, Rouen

Le CMV n’est pas Clostridium difficile… Un CMV n’est pas un EBV, un HSV ni un HHV-6… Une RCH n’est pas une maladie de Crohn… Un patient avec une RCH corticodépendante n’est pas un transplanté ni un patient HIV…

Lichtiger et al, N Engl J Med 1994; 330: 1841-5 RCH cortico-résistante Steroid refractory UC n=20 IV ciclosporine 4 mg/kg/d n=11 Success n=9 Colectomy n=2 Placebo n = 9 n=0 Failure n=5 Randomization Jarnerot G et al, Gastroenterology 2005;128:1805-11 Lichtiger et al, N Engl J Med 1994; 330: 1841-5

Des outils avec une sensibilité de 10 à 100 !

Le CMVomètre IgG positifs IgM positifs Charge virale modérée Immunohistochimie - Pas d’inclusion IgG positifs IgM positifs Charge virale modérée Immunohistochimie + Pas d’inclusion IgG négatifs IgM positifs Charge virale élevée sang et biopsies Immunohistochimie + Inclusions + IgG positifs IgM positifs Charge virale négative dans le sang PCR positive sur les biopsies Immunohistochimie - Pas d’inclusion Le CMVomètre

Lawlor et al. Inflamm Bowel Dis. 2010

RCH résistance aux corticoïdes et CMV Une histoire naturelle pas si simple… Kambham N et al Am J Surg Pathol 2004

Evolution au cours du temps SANS traitement anti-viral Charge virale sanguine + 100% 64% 9% 0% Temps en semaines S0 S2 S4 S6 S8 Matsuoka et al. Am J Gastroenterol. 2007 102: 331-7

Une histoire naturelle pas si simple… PCR tissue Roblin X et al Am J Gastroenterol 2011106:2001-8

Le CMVomètre IgG positifs IgM positifs Charge virale modérée Immunohistochimie + Pas d’inclusion Charge virale modérée Immunohistochimie - Pas d’inclusion Les réactivations simples IgG négatifs IgM positifs Charge virale élevée sang et biopsies Immunohistochimie + Inclusions + PCR tissue positive Immunohistochimie - Pas d’inclusion Les réactivations avec lésions Les réactivations différentes des réactivations avec lésions??? Le CMVomètre

Une littérature assez pauvre… 72 patients 51 corticosensibles 21 Corticorésistants 17 CMV + 14 CMV+ 72 patients CMV + N=31 CMV - N=41 Cts N=14 corticorésistants N=7 P<0.05 KIM et al. J Clin Gastroenterol 2012

Lichtiger et al, N Engl J Med 1994; 330: 1841-5 RCH cortico-résistante Steroid refractory UC n=20 IV ciclosporine 4 mg/kg/d n=11 Success n=9 Colectomy n=2 Placebo n = 9 n=0 Failure n=5 Randomization Jarnerot G et al, Gastroenterology 2005;128:1805-11 Lichtiger et al, N Engl J Med 1994; 330: 1841-5

Une stratégie « CMV dépendante » Statut CMV KIM et al. J Clin Gastroenterol 2012

non une étude cas témoin... L’essai contrôlé... N=6 N=8 N=2 N=3 Kambham N et al Am J Surg Pathol 2004 non une étude cas témoin... Quiescent colitis Proctocolectomy steroid refractory UC CMV+ No anti-viral Therapy Anti-viral Proctocolectomy Quiescent colitis

Une stratégie « RCH dépendante » 16 malades réfractaires aux corticoïdes « avec PRC tissue + » Traiter la RCH d’abord Niveaux de preuve+++ PCR tjs négative en muqueuse saine Roblin X et al Am J Gastroenterol 2011 106:2001-8

Infliximab et RCH cortico résistante Il n’ y avait aucune recherche de CMV à l’inclusion… Jarnerot G et al, Gastroenterology 2005;128:1805-11

Est-ce dangereux de privilégier le traitement premier de la RCH? Traitement par Ciclosporine Minami et al. World J Gastroenterology 2007

Est-ce efficace de « réserver » le traitement du CMV à l’échec du traitement de seconde ligne de la RCH? Roblin X et al Am J Gastroenterol 2011106:2001-8

Traiter un CMV : c’est long, c’est cher, c’est pas dénué d’effets secondaires… Si vous avez décidé de traiter c’est là contactez votre infectiologue… (10 mg/kg/jour en 2 fois) Lévèque et al Journal of Medical Virology 2010 82:1694–1700

En conclusion Quand traiter alors? Encéphalite ou réactivation sévère ttt et Arrêt des IS - D’emblée si preuve « histologique ou si charge virale élevé >10000 copies En dessous ou si doute répétez les mesures Vous avez le temps - Après échec du traitement de la RCH avant la décision chirurgicale Surveiller la littérature: Essai de stratégie… centré sur le CMV centré sur la RCH Vraie valeur de la PCR tissue qui tient le corde actuellement