BPCO Nouveaux Concepts Dr Laurent Moreau Le 06/12/2012

Définition (GOLD 2010) Maladie caractérisée par : Une limitation des débits aériens Incomplètement réversible D’apparition progressive Avec une réponse inflammatoire anormale des voies aériennes À des substances nocives gazeuses ou particulaires Maladie systémique à point de départ respiratoire

Aspects modernes de la BPCO Génétiques Oxydants Protéases Inflammation phénotypes Cliniques Maladie globale Maladie chronique Thérapeutiques Objectifs Actualités Perspectives Nosologiques Une entité unique Épidémiologiques Prévalence Impact Sous-diagnostic Physiopathologiques Inflammation Distension Retentissement systémique

ENTITE UNIQUE Regroupe des entités différentes: Bronchites chroniques Emphysèmes Asthmes « vieillis » Écarte d’autres pathologies DDB Asthmes réversibles

Voies aériennes proximales et distales Voies aériennes inférieures : Voies aériennes de conduction = espace mort (trachée → bronchioles terminales) Zone respiratoire = lieu des échanges gazeux (bronchioles respiratoires → sac alvéolaire) Fonction : Respiration Défense

Asthme / BPCO : différences physiopathologiques Anatomo-pathologie Site des lésions petites bronches et bronchioles (diamètre < 2mm) Parenchyme Epithélium bronchique Perte épithéliale moins fréquente métaplasie et/ou hyperplasie des cellules caliciformes plus fréquente Site des lésions grosses et petites bronches (épaississement de la paroi bronchique) pas d'atteinte parenchymateuse (sauf asthme sévère) Epithélium bronchique Perte épithéliale fréquente

Modifications anatomiques

Asthme / BPCO : différences physiopathologiques Immunopathologie Cellules Lymphocytes T CD4 (Th2) Poly Eosinophiles Mastocytes Cytokines IL-4, IL-5 Cellules Lymphocytes T CD8 Poly Neutrophiles Macrophages Cytokines TNFα et IL-1β

Destruction des fibres Physiopathologie de la BPCO Normal BPCO Emphysème Destruction des fibres élastiques

EPIDEMIOLOGIE de la BPCO Dans le monde : 4° cause de mortalité en 2010 (Gold) En France : 2.5 millions de BPCO 25% sont diagnostiquées 15% sont traités En Lorraine : 100 000 patients

EPIDEMIOLOGIE Chaque année, plus de 40 000 nouveaux malades sont admis en « affection de longue durée » (ALD) pour insuffisance respiratoire chronique due à la BPCO 100 000 malades sont sous oxygénothérapie à domicile 100 000 séjours en hospitalisation par an (soit 800 000 journées d’hospitalisation par an) sont liés à des complications de la BPCO, notamment pour insuffisance respiratoire aiguë au cours d’une exacerbation sévère.

EPIDEMIOLOGIE Tabac : 80%, 25% des fumeurs déclarent une BPCO Expositions professionnelles: Agriculteurs, mineurs, éleveurs de porc, soudeurs…. Exposition environnementale: 25 000 nouveaux cas/an indépendamment du tabac

Tabagisme féminin en France (2006) Actuellement, le tabagisme concerne: 17% des adolescentes de 14 ans, 38% des filles entre 18 et 25 ans, 28 % de la population féminine générale. on estime que 37% des femmes sont fumeuses avant le début de leur grossesse 19.5% des femmes enceintes continuent de fumer pendant tout ou partie de celle-ci.

Tabagisme selon sexe et âge

AU MOMENT DU DIAGNOSTIC DE BPCO Suivi de cohorte, 844 patients (36% de femmes). Diagnostic de BPCO au même âge dans les deux sexes. Moins de paquets/années chez les femmes Sévérité de l’obstruction moins importante au moment du diagnostic chez les femmes (plus de symptômes?) Plus d’altération des échanges gazeux chez F BMI plus faible chez F Comorbidités CV, diabète, alcoolisme + faibles chez F Dépression plus fréquente chez F Laitinen.T.Real-World Clinical Data Identifies Gender-related Profiles in Chronic Obstructive Pulmonary Disease . copd 2009, 6: 256-262

A SEVERITE EQUIVALENTE Niveau de dyspnée plus important chez la femme. Toux moins productive chez la femme. Questionnaire de qualité de vie plus sévère chez la femme (composante dépressive). Déclin du VEMS plus rapide chez la femme. Réponse aux bronchodilatateurs plus importante chez la femme. Han M K. Gender and chronic obstructive pulmonary disease. Why it matters. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 1179-1184

Programme de réhabilitation 68 femmes 168 hommes

BPCO et Mortalité selon le sexe Kaplan–Meier survival curves of the study population by sex. Log rank analysis shows that survival is better for the female (83%) than the male (67%) population……….: females; –––––: males. De Torres J.P. Sex differences in mortality in patients with COPD . Eur Respir J 2009; 33: 528–535.

FONCTION RESPIRATOIRE ET TABAC

CLINIQUE Maladie chronique Aggravation progressive Conduite d’adaptation Symptômes sous estimés Diagnostic tardif

Signes d’appel Toux chronique productive Dyspnée d’effort Fréquence des exacerbations RAREMENT Douleur thoracique Hémoptysie

Perception du handicap en décalage avec la réalité 37 % des patients avec une dyspnée très sévère (stade 5/5)* 53 % des patients avec une dyspnée modérément sévère (stade 4/5)*, estiment leur état léger ou modéré (*) échelle de dyspnée du MRC de 1= le plus léger à 5= le plus sévère

Radiologie Radiographie et scanner

La BPCO, maladie globale Obstruction bronchique Distension Déconditionnement musculaire ± cardiaque Hypoxémie Dyspnée Exacerbations Qualité de vie Toux, expectoration Tabagisme Etat Nutritionnel Pression thérapeutique Isolement social Etat psychologique Bas niveau de revenus

Symptômes saisonniers Pas de réversibilité du TVO Asthme Sujet jeune Allergique Rhinite allergique Symptômes saisonniers Réversibilité du TVO BPCO Après 40 ans Tabagisme Pas d’allergie Pas de réversibilité du TVO Mise en évidence d’un TVO Rapport de Tiffeneau : VEMS/CVL < 75% Rapport VR/CPT > 0.4, CRF > 120% hyperinflation pulmonaire

« Nouveaux » outils d’évaluation EFR: CI, VR, NEP … absence de corrélation entre dyspnée et VEMS TDM de 6 mn Questionnaires de qualité de vie spécifiques au maladie respiratoire (Saint Georges, MRF 28, VQ11) Épreuve d’effort cardio-respiratoire avec VO2 Test d’endurance

EFR de repos

BPCO et DISTENSION BPCO NORMAL CPT Capacité inspiratoire VRE + Vt CPT - CRF CRF VR NORMAL CPT : Capacité Pulmonaire Totale CRF : Capacité Résiduelle Fonctionnelle VRE : Volume de Réserve Expiratoire VR : Volume Résiduel Vt : Volume total

Spirométrie : Courbe débit/volume

Le diagnostic d’asthme: démontrer un TVO réversible ou une HRB Si présence de TVO Réversibilité 4 bouffées de béta 2 CDA Significative si augmentation VEMS et/ou de la CVF ≥ 200 ml et ≥ 12% valeur base Si absence de TVO Démontrer TVO intermittent courbe de DEP Démontrer une HRB Test métacholine positif positif si chute VEMS > 20% par rapport valeur de base réversibilité après béta 2 mimétique de CDA L’arbre diagnostic selon qu’il existe ou non un trouble ventilatoire obstructif quand on explore le patient et les critère de réversibilité ou d’hyperréactivité bronchique. Insister sur le caractère non spécifique de cette réponse qui ne peut pas suffire au diagnostic. (HRB et réversibilité peuvent exister dans la BPCO).

VOLUMES PULMONAIRES

VEMS - DYSPNEE

QUALITE DE VIE ET VEMS

Spirométrie : Réversibilité BPCO UPLIFT Patient (%) 800 700 600 500 400 300 200 100 -100 -200 -300 Change in FEV1 (ml) Over half the patients showed a significant bronchodilator response to 80 µg ipratropium + 400 µg salbutamol – similar to ISOLDE study ISOLDE Calverley et al. Thorax 2003;58:659-664. Tashkin et al. Eur Respir J. 2008;31:742-50. Béta 2 CDA et/ou anti cholinergique 38

Critères de réponse: obstructifs sévèrement distendus (toutes étiologies) 11% 24% 22% 43% 281 patients obstructifs, CPT > 133 % th 2 bouffées de salbutamol VEMS Non R VEMS + CI + VR CI + VR Il est utile lorsqu’on évalue la réversibilité sous bronchodilatateur de mesurer aussi les volumes: chez les patients très distendus, l’amélioration de la capacité inspiratoire et du volume résiduel est plus fréquente que celle du VEMS ! Non R: non répondeur sur la légende Réponse sur l’hyperinflation pulmonaire Adapté de Newton, Chest 2002: 121; 1042-1050

VOLUMES PULMONAIRES A L’EFFORT

Sévérité selon GOLD 2010

Dyspnée de la BPCO mécanismes respiratoires Obstruction bronchique Limitation des débits aériens DISTENSION fonction diaphragmatique altérée charge mécanique augmentée

BPCO ET CERCLE DU DÉCONDITIONNEMENT Obstruction bronchique Limitation du débit expiratoire Distension thoracique Hyperventilation Dyspnée Exacerbations  Activité physique quotidienne  Tolérance à l’exercice Altération de la qualité de vie

« MYOPATHIE » des BPCO Diminution de la force musculaire, plus marquée aux MI/Muscles respiratoires (densité mitochondriale et une capacité oxydative plus élevée que chez les sujets sains) Amyotrophie, diminution de surface de section des fibres musculaires. Sédentarité Altération qualitative des fibres musculaires oxydatives (diminution des fibres I et IIA, augmentation des fibres IIb), altérations enzymatiques mitochondriales. Hypoxémie, corticothérapie, déficit nutritionnel, déséquilibre hydro électrolytique, inflammation systémique, stress oxydatif, faible taux d’hormones anabolisantes. F.MALTAIS, P.LEBLANC, J.JOBIN, R.CASABURI. Rev Mal Respir 2002;19.444-453.

Aspects systémiques de la BPCO Stress oxydatif Inflammation Dyspnée ventilatoire Dérèglements endocriniens Sédentarisation  apports  Dépense énergétique Déconditionnement  masse maigre Dysfonctionnement musculaire

INDEX BODE VEMS/CV Dyspnée MRC IMC TDM 6 mn

Calcul du Bode

Objectifs du traitement Prévenir l’aggravation Soulager les symptômes Améliorer la tolérance à l’exercice Améliorer la qualité de vie Prévenir et traiter les complications Réduire la mortalité

Traitements médicaux Sevrage tabagique, vaccinations Broncho dilatation optimale en fonction du stade de la maladie: anti cholinergiques, ß2 mimétiques. Anti inflammatoires inhalés dans les stades III et stade II « exacerbateurs  fréquents ». Traitement rapide des exacerbations O2 si PaO2 < 55 mmHg (O2 à l’effort?), O2 la nuit si StcO2 < 90% pdt 30% de la nuit. Ventilation non invasive

Prise en charge thérapeutique de la BPCO (GOLD) Eviction du(des) facteur(s) de risque : sevrage tabagique - vaccinations Ajouter un bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande CSI + BD longue durée d’action si exacerbations répétées Ajouter un ou plusieurs BD à action prolongée Ajouter la réhabilitation IV : très sévère III : sévère II : modérée I : légère VEMS/CVF < 70 % VEMS < 30 % ou VEMS < 50 % de la valeur prédite plus IRC 30 % ≤ VEMS < 50 % Avec ou sans symptômes 50 % ≤ VEMS < 80 % VEMS ≥ 80% Plus OLD si IRC Envisager trait chirurgicaux Tio should be given as the first line maintenance treatment is COPD as soon as Gold stage II 50

Traitements d’exception Chirurgie de réduction de volume pulmonaire Transplantation pulmonaire Valves, colles endobronchiques Réhabilitation respiratoire : défaut d’offres logique

EFFETS DE DIFFERENTS TTT SUR LA BPCO (ERJ 2007. 29: 185-209)

REHABILITATION RESPIRATOIRE Définition (SPLF 2005): Ensemble de soins personnalisés, dispensés à des patients atteints de maladies respiratoires chroniques, par une équipe multidisciplinaire. Les objectifs sont de réduire les symptômes (dyspnée), d’optimiser les conditions physiques et psychosociales, de diminuer les coûts de santé.

REHABILITATION pourquoi? Traitement reconnu comme efficace par les sociétés « savantes » de Pneumologie (ATS 1999, BTS 2001, ATS-ERS 2004, SPLF 2005, ATS-ERS 2006, ACCP-ERS 2007), plan BPCO 2005. un niveau de preuve A (essais comparatifs randomisés de forte puissance, méta-analyses)

LIMITATION DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE DES PATIENTS DÈS LES STADES PRÉCOCES 100 80 60 40 20 % de patients inactifs Temps de marche en minutes Stade de sévérité GOLD Patients inactifs Patients actifs Temps de marche Decramer M, Rennard S, Troosters T, et al. COPD as a lung disease with systemic consequences-clinical impact, mechanisms, and potential for early intervention. COPD. 2008;5(4):235-56.

EFFETS DE LA REHABILITATION Améliore la dyspnée Améliore la tolérance à l’effort Améliore la qualité de vie Diminue le nombre des exacerbations Diminue le nombre de journées d’hospitalisation Diminue le nombre de consultations non programmées

PROGRAMME DE REHABILITATION Entraînement à l’exercice personnalisé Éducation thérapeutique Activités physiques adaptées, AVJ Sevrage tabagique Soutien psychologique Suivi nutritionnel Versant social

INDICATIONS de REHABILITATION Tout patient atteint de BPCO ou autre pathologie respiratoire chronique présentant une incapacité ou un handicap respiratoire évaluable: Dyspnée ou intolérance à l’exercice Réduction des activités sociales Patient stable ou au décours d’une exacerbation Motivation

EVALUATION INITIALE Évaluation clinique, nutritionnelle et psychologique Fonction respiratoire de repos: spirométrie, test de bronchodilatation, volumes pulmonaires, diffusion. Gazométrie de repos Épreuve d’effort cardio-respiratoire complète Test de marche de 6 minutes, test d’endurance Mesure de la force musculaire (Pimax, Pemax, préhension et quadriceps) Questionnaire de qualité de vie de St Georges

TEST D’EFFORT CARDIO-RESPIRATOIRE Puissance max VO2 et VCO2 VE, recherche de signe d’hyperinflation dynamique Seuil ventilatoire (Fc et Watts) Fc pic et pouls d’O2, surveillance ECG continue Gaz du sang (repos et effort) et SaO2 Lactates

Exemple 1 Madame L 54 ans Fumeuse active Joueuse « compulsive » Dépressive BPCO et emphysème sévère (antériorité familiale) Cachexie respiratoire: 38Kg (9.2%MG) pour 169 cm Ttt: foradil, miflonil, combivent, euphylline.

Fonction respiratoire: CPT: 7.1 l (132%) VR : 5.1 l (266%) CVF: 1.63 l (51%) VEMS : 0.75 l (27%) PaO2: 60; PaCO2: 41

TDM thorax

Test de marche de 6 mn initial: 390 m (624 m théorique), dyspnée 6, Fc:126/mn, StcO2: 94% Réentraînement: 0W à l’échauffement, 25W au palier 12 séances Test de marche de 6 mn de clôture: 585 m, dyspnée 5, Fc 138, StcO2: 89% Test d’endurance: 47 mn à 25 Watt

Exemple 2 Mme C 65 ans Opérée en 2000 d’une lobectomie inf G pour carcinome NPC T2N0M0 Réopérée en 2002 d’une lobectomie sup G en raison d’une dyspnée sur espace mort par torsion du pédicule vasculaire lobaire sup G post opératoire. Amélioration de la dyspnée

Biométrie C… Micheline Courbe D/V mesuré %théorique Sexe : F Age : 64 CVF 1,79 77   VEMS 1,29 67 taille 1,55 Indication Dyspnée VEMS/CVF 72 poids 50 protocole 30-10 durée: 6,18 DEM25/75 0,86 32 IMC 21

repos seuil Pic VO2 Théo max Période de mesure repos seuil Pic VO2 Théo max Paramètres (unités) mesuré %pic vo2 %théo max % théo max   Dépense métabolique Puissance (w) 50 71 53 70 74 95 VO2 (l/mn) 0,22 0,72 76 63 0,95 83 1,15 VO2 ml /mn/Kg 4,32 14,39 18,98 VCO2 (l/mn) 0,24 0,9 1,21 QR (VCO2/VO2) 1,09 1,25 98 96 1,27 1,3 lactate Paramètres ventilatoires VE (l/mn) 7,50 31,70 38,30 85 45,15 Vt (l) 0,39 0,69 0,91 1,074 FR (c/mn) 19 46 42 40-45 VE/VO2 34,09 44,03 40,32 25-35 VE/VCO2 31,25 35,22 31,65 20-30 VD/Vt estimé 0,2+/-0,07 VD/Vt gaz du sang 0,16 0,07 Réserve ventilatoire 15

Fc (b/mn) 101 123 137 88 156 Pouls d’O2 (ml/b/mn) 2 6 7 109 132 68 75 Paramètres cardio-vasc   Fc (b/mn) 101 123 137 88 156 Pouls d’O2 (ml/b/mn) 2 6 7 PA systolique (mmHg) 109 132 PAdiastolique (mmHg) 68 75 Hématose PaO2 (mmHg) 76,3 67,7 PaCO2 (mmHg) 38,0 35,5 pH 7,40 7,37 SaO2 (oxymètre %) 97 93 PAO2 (mmHg) 114,15 121,06 P(A-a)O2 (mmHg) 38 53,36 <30 PetCO2 (mmHg) 32 33 Borg dyspnée 4 8 Borg fatigue estimation Qc 5,32 8,32 9,70 Estimation VES 0,05 0,07

Test de marche de 6 mn avant stage: 274 m (503), dyspnée 5, Fc 86, Stc O2 97% Réentraînement: 25-40W puis 25-55W 22 séances Test de marche après stage: 447 m, dyspnée 4, Fc 110, Stc O2 93%

Exemple 3 Mr D. 74 ans BPCO et emphysème post tabagique Dyspnée d’effort de stade 4 sous traitement médical (aérosol ventoline atrovent x 4/j) Test d’effort initial Réentraînement à domicile depuis plus d’un an sous O2.

Recueil de dyspnée

Recueil et évolution de Fc

INCLUSIONS ET SUIVIS RESEAU RIR Lorraine Depuis Septembre 2006: 608 patients inclus 151 pour 2010 Bilans médicaux: 3 mois: 281 6 mois: 241 12 mois: 189 Bilans prestataires 3 mois: 423 6 mois: 343 12 mois: 238

Résultats au 08/06/2010 ** = p < 0.0001 INCLUSION (M0) Moyenne 3 MOIS Variation /M0 (patients) 6 MOIS Variation/M0 12 MOIS Dyspnée MRC 2.4 -0.63** (264) -0.59** (227) -0.65** (169) TM6 (m) 462 +27** (238) +37** (215) +38** (158) Endurance (min) 7.4 +7.7** (358) +9.9** (298) +13** (195) Saint Georges (point) 44.15 -7.3** -9.3** (296) -13.1** (202) Beck (point) 4.4 -1.45** -1.52** -1.71** Bode (point) (BPCO) 3.4 -0.6** (248) -0.55** (216) -0.58** (163) ** = p < 0.0001

Création d’une association de patients pour pérenniser les bénéfices acquis lors des stages de réhabilitation. RESPIR’ACTION

PLAN BPCO 2005 « Le diagnostic précoce de la broncho-pneumopathie chronique obstructive impose une généralisation de la mesure du souffle chez le médecin généraliste ou le médecin du travail, notamment chez les personnes de plus de 45 ans se plaignant du gène respiratoire, chez les fumeurs et chez les professionnels particulièrement exposés ». Xavier Bertrand

DYSPNÉE : MARQUEUR IMPORTANT DE LA QUALITÉ DE VIE Indicateurs clés à considérer pour le diagnostic de la BPCO : Réaliser une spirométrie si l’un de ces signes est présent chez un patient de > 40 ans : Dyspnée Toux chronique Expectoration chronique Exposition à des facteurs de risque en particulier le tabagisme GOLD. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2009.

DEPISTAGE – PIKo 6