Le « diabète africain » Alpha DIALLO, AFS Endocrinologie Reims DES Endocrinologie Abidjan (Côte d’Ivoire) Journées du DES d‘Endocrinologie de l'interrégion EST - Reims les 21, 22 et 23 Octobre 2010

Contexte Le diabète : un problème de santé publique 171 M (2000) → 366 M (2030) Complications +++ Polymorphisme Clinique Epidémiologie Physiopathologie Nouvelle classification du diabète (ADA 1997, OMS 1998) Selon l’étiopathogénie Nouveau concept: « diabète africain »

Plan - Rappel sur la classification du diabète - Particularités du diabète en Afrique - Le « diabète africain » : aspects pratiques

Plan - Rappel sur la classification du diabète - Particularites du diabète en Afrique - Le « diabète africain » : aspects pratiques

Classification du diabete 1 Classiquement Diabète insulinodépendant (DID) Diabète non insulino-dependant (DNID)

Classification du diabete 2 Actuellement Diabète de type 1 - type 1a (auto-immun) - type 1b (idiopathique) Diabète de type 2 Autres types spécifiques de diabètes Défauts génétiques Pancréatiques Endocrinopathies Médicamenteux/Toxiques Autres Diabète gestationnel

Plan - Rappel sur la classification du diabète - Particularités du diabète en Afrique - Le « diabète africain » : aspects pratiques

Epidemiologie 1 Un problème de santé publique Transition démographique et urbanisation → Maladies non transmissibles : diabète +++ Prévalence en nette augmentation 7,1 M (2000) → 18,6 M (2030) Wild S. Diabetes Care 2004; 27: 1047-1053 Ressources limitées Beran D. Diabetes care in sub-saharan africa. The Lancet, 2006

Epidemiologie 2 Wild S. Diabetes Care 2004; 27: 1047-1053

Clinique Fréquence élevée des complications Retard diagnostic Précarite Beran D. Diabetes care in sub-saharan africa. The Lancet, 2006 Formes cliniques DT2: 70-90 % DT1: 10- 25% Phenotypes particuliers Diabète tropical (<1%) DSATC : 10-16 % Sobngwi E. Mauvais-Jarvis, Vexiau et al. Diabetes in africans. Part 1 epidemiological and clinical specificities. Diabetes Metab, 2001

Prise en charge 1 Relève souvent de l’urgence Accès limité aux soins: Métabolique: acidocétose, hypoglycémie Infectieuse: pied diabétique +++ Accès limité aux soins: Insuffisance de structures et de personnel Absence de sécurite sociale Faible disponibilité des traitements (insuline) → Médecine traditionnelle +++ (Guinée : 33 % , Baldé et al. Diabetes metab, 2006)

Prise en charge 2 Initiatives Guinée : Kit coma (acidocetose) Côte d’Ivoire : forfait bilan annuel (CADA) Sénégal: Centre spécialisé Marc Sankalé Mali: Santé Diabète Mali (sensibilisation, soins) “Changing diabetes in children” (WDF/ISPAD)

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Deux phénotypes particuliers Diabète tropical ou “J” ou “Z” : < 1% - Lié a la malnutrition - Hyperglycémie majeure - Avant 30 ans - BMI < 19, ATCD de malnutrition - Besoins en insuline élevés : > 1.5 UI/Kg/j - Calcifications pancréatiques - Deux formes : carence protéique et pancréatite fibrocalculeuse DSATC : «diabète de l’africain » : 10-16 %

«Diabète de l’africain» Description princeps par Winter et al. en 1987 Différentes définitions dans la littérature : diabète de type1b (type 1 idiopathique) diabète de type 2 cétonurique diabète sucré atypique à tendance cétosique (DSATC)

Profil clinique, biologique et epidemiologique 1 “Diabète biphasique” DT1 Début bruyant : SPP, amaigrissement rapide Hyperglycémie , glucosurie, cétonurie (cétonémie) +++ Insulinothérapie indispensable DT2 Age : ~ 40 ans Insulino-indépendence Absence de marqueurs d’auto-immunité - Possibilité de rechutes - Absence de facteur déclenchant

Profil clinique, biologique et épidémiologique 2 Paramètres Clinique au cours du DSATC en Côte d’Ivoire (n=44) Age (années) 45,0 ± 24,1 Sex ratio (M/F) 1,6 Histoire familiale de diabète 15 (34,1%) IMC (Kg/m²) Obésite Surpoids 27,2 ± 3,9 12 (28,6%) 10 (23,8%) Durée du diabète (années) Déshydratation 44 (100%) Altération de la conscience 11 (25%) Cétonurie 44 (100) Facteur déclenchant de la cétose Lokrou A et al. MM, 2009

Profil clinique, biologique et épidémiologique 3 Paramètres biologiques au cours du DSATC en Côte d’Ivoire Population (n) 44 Glycémie capillaire à l’admission (g/l) 4,35 ± 1,25 Cétonurie 44(100%) C-peptidémie de base (ng/ml) 1,69 ± 0,93 Présence d’Anticorps (n=24) - anti-GAD - anti-ICA - anti-IAA 14/24 (60,9%) 57,1% 7,1% 42,9% Lokrou A et al. MM, 2009

Profil clinique, biologique et épidémiologique 4 Comparaison de populations en Côte d’Ivoire et en France DSATC en Côte d’Ivoire DSATC en France Population (n) 44 111 Age (ans), m ± DS 45,0 ± 24,1 39,1 ± 9,5 Sex ratio (M/F) 1,6 3,11 Histoire familiale de diabète 15 (34,1%) 75 (67,6%) IMC (Kg/m²), m ± DS Obésite Surpoids 27,2 m ± 3,9 12/42 (28,6%) 10/42 (23,8%) 24,9 m ± 4,8 20 (20,6%) 28 (28,9%) Insulino-rémission 38 (88,6) 84 (75,7%) Lokrou A et al. MM 2009; Mauvais-Jarvis F et al. Diabetes 2004

Exclusif au noir? Japonais Chinois Mexicains-américains Caucasiens Nagasaka S et al. Ketoacidosis-onset type 2 diabetes in Japanese. Diabetes care, 1998 Chinois Tan K C et al. Metabolic and immunologic features of Chinese patients with atypical diabetes mellitus. Diabetes care, 2000 Mexicains-américains Maldonado M et al. JCEM, 2003 Caucasiens Pitteloud N et al. Schweiz Med Wochenschr, 2000

Phénotype nouveau? 1987 Winter et al. Maturity-onset diabetes of youth in black Americans. NEJM 1985 Ahren et al. Intermittent need for insulin in a subgroup of patients in Tanzania. Diabet Med 1981 Oli JM et al. Islet cell antibodies and diabetes in Nigerians. Trop Geogr Med, 1981 1978 Oli JM et al. Remittent diabetes in Nigeria. Trop Geogr Med, 1978 1968 Adadevoh BK. “Temporary diabetes” in adult Nigerians. Trans R Soc Trop Med Hyg

Physiopathologie? Glucotoxicité Déficit en G-6-PDH Lipotoxicité Hyperglucagonémie Stress Génétique

Deux questions Inhibition insulino-sécrétion glucose-dépendant: - reconnaissance du stimulus ? - réponse à ce stimulus ? Phénomène de destruction – regénération des cellules beta?

Glucotoxicité Hyperglycémie prolongée Retard diagnostic Ingestion de boissons sucrées → Alteration réversible de l’insulino-sécrétion et de l’insulinosensibilité (Yki-Jarvinen H. Diabetologia, 1995)

Déficit en G-6-PDH Stress oxydatif Baisse de NADPH (activité antioxydante) Altération canaux K+/ATP Diminution rapport ATP/ADP intracellaire: → baisse insulinosécrétion glucose-dépendant Etude préliminaire: 47 % DT1b Vs 19% témoins Sobngwi E, Gautier JF. Diabetologia, 2002

Lipotoxicité Activité antilipolytique de l’insuline altérée chez le noir Buthelezi E P et al. Obes Res, 2000 Elevation chronique des AG : réduction de l’insulino-sécrétion glucose-dépendant Girard J. Fatty acids and beta cells. Diabet Metab, 2000

Hyperglucagonémie Taux élevés de glucagon a la phase aigue Umpaichitra V et al. JCEM, 2001 Cependant non spécifique Lefebvre PJ. Glucagon and its family revisited. Diabetes care, 1995

Stress Conditions sociales difficiles Sobngwi E, Gautier JF. Diabetes, 2003 → Stimulation adrénergique du pancréas ? (non étudiée)

Génétique Mutations? Explorations en cours NeuroD1, IB1, NG3, PAX6, Hlxb9, Isl-1, PDX-1, IRS-2,… Edlund H. Factors controling pancreatic cell differenciation and function. Diabetologia, 2001

Prise en charge? A la phase aigue A la phase post-aigue Urgence hyperglycémique et cétosique A la phase post-aigue Insulinothérapie optimale Education du patient +++ Décroissance rapide des besoins en insuline Relai ADO ou diététique seule Pendant la rémission Suivi régulier Rechute hyperglycémique: 18% a 3 ans, 90% a 10 ans Mauvais-Jarvis F et al. Diabetes, 2004

Peut on prévoir la rémission? Petide C en réponse au glucagon IV semble être le meilleur élément pronostic Umpierrez GE et al. Diabetes, 1995; Sobngwi E et al. Diabetologia, 2000 Maldonado M. JCEM, 2003 Réponse au glucose IV non discriminante

Conclusion 1 Phénotype décrit essentiellement chez l’adulte de race noire Retrouvé également chez l’adolescent et dans d’autres populations Définition et classification mal établies : DT1, DT2,…DT3?

Conclusion 2 Prise en charge initiale : urgence hyperglycémique Prise en charge ultérieure non codifiée, fonction de l’évolution clinique Intérêt en recherche : nouvelles options thérapeutiques par induction de la rémission

Je vous remercie